鄧惠玲，陳玉瓊，劉桂媚，梁金鳳，吳靜芝，周丹，馮惠慶

（中山市博愛醫(yī)院 中山市婦幼保健院 產(chǎn)科，廣東 中山528400）

會陰裂傷存在傷口愈合難、 遺留疼痛等不良后果， 如何降低其發(fā)生率是當(dāng)前助產(chǎn)界研究的熱點難點問題。當(dāng)前國內(nèi)外學(xué)者非常強調(diào)預(yù)防會陰裂傷，同時控制會陰側(cè)切率[1-2]。 目前的評估方法多基于操作者個人經(jīng)驗或僅應(yīng)用會陰體長度測量單項， 方法單一存在缺乏客觀尺度、難以量化、易受操作者個人經(jīng)驗影響等缺陷[3]。 我院產(chǎn)房應(yīng)用魚尾尺測量會陰體和陰道口前后徑的評估法， 為助產(chǎn)士正確判斷并實施會陰保護(hù)措施提供參考依據(jù)， 降低會陰側(cè)切率和會陰裂傷的發(fā)生率，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

選取2018 年7 月—2019 年6 月在我院住院分娩產(chǎn)婦400 例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：孕足月頭位初產(chǎn)婦，無陰道分娩禁忌證，適合陰道分娩者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：會陰水腫，恥骨聯(lián)合過低，妊娠合并癥，產(chǎn)程中出異常情況和胎兒窘迫急需結(jié)束分娩者。 按隨機數(shù)字表分將入選產(chǎn)婦分為對照組和觀察組， 每組各200例。 2 組初產(chǎn)婦的年齡、身高、孕周、體質(zhì)量、新生兒體質(zhì)量、出生1 min Apgar 評分等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2 組初產(chǎn)婦一般資料的比較（±S）

表1 2 組初產(chǎn)婦一般資料的比較（±S）

組別 n 年齡（歲） 身高（cm） 孕周 體質(zhì)量（kg） 新生兒體質(zhì)量（kg） 出生1 min Apgar 評分觀察組 200 27.48±4.41 158.21±5.58 39.11±2.52 57.58±9.76 3.15±0.41 9.98±0.21對照組 200 27.94±3.76 157.98±6.11 38.95±2.96 58.03±6.63 3.09±0.42 9.99±0.14 t 1.136 0.390 0.580 0.540 1.468 0.280 P 0.257 0.697 0.563 0.590 0.144 0.780?

2 方法

2.1 操作者 參與研究助產(chǎn)士6 名，均在產(chǎn)房從事助產(chǎn)工作10 年以上，護(hù)師以上資格， 具有熟練的助產(chǎn)工作經(jīng)驗。

2.2 操作方法

2.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)會陰保護(hù)方式接產(chǎn)： 當(dāng)胎頭撥露3～4 cm 時做好接生準(zhǔn)備，正確指導(dǎo)產(chǎn)婦配合用力，評估會陰條件，根據(jù)母嬰實際情況考慮是否進(jìn)行會陰切開術(shù)，在會陰部蓋上一塊無菌巾，助產(chǎn)士的右肘支在產(chǎn)床上，右手拇指與其余四指分開，利用手掌大魚際肌托住會陰部， 宮縮時向內(nèi)上方向支持會陰，左手協(xié)助俯屈胎頭接產(chǎn)[4]。

2.2.2 觀察組 接產(chǎn)前應(yīng)用魚尾尺測量會陰體和陰道口前后徑長度的評估法實施會陰保護(hù)方式。

2.2.2.1 魚尾尺測量 魚尾尺，弧形流線，避免損傷。外觀似魚，標(biāo)有刻度，以cm 為單位，標(biāo)尺刻度0 點在魚尾部，魚頭部分設(shè)計有刻度紅色警示標(biāo)記，超過紅色標(biāo)記長度，提示長度超過安全范圍。魚尾尺選用不銹鋼材料，經(jīng)高壓滅菌消毒可重復(fù)應(yīng)用，不增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 測會陰體長度時，將魚尾尺尾部弧形部分放在肛周上緣，為起點測量，測量點的上緣為會陰舟狀窩，相當(dāng)于會陰6點鐘部位，測量點下緣為肛周上緣12 點鐘處，取第一個值，當(dāng)胎頭著冠時，雙頂徑已露出于陰道口橫徑時，測量陰道口前后徑，2 個數(shù)值相加定為第2 個值，利用測量長度的綜合評估法進(jìn)行評估。 魚尾尺示意圖見圖1。

圖1 魚尾尺示意圖

2.2.2.2 魚尾尺測量長度的綜合評分表使用 2 組日常工作均按產(chǎn)房接產(chǎn)流程規(guī)范執(zhí)行， 關(guān)鍵區(qū)別在于觀察組產(chǎn)婦在分娩時助產(chǎn)士應(yīng)用魚尾尺測量會陰長度和陰道口前后徑長度的測量長度的綜合評估法進(jìn)行評分，選用自主研發(fā)的不銹鋼魚尾標(biāo)尺，經(jīng)高壓滅菌消毒放入產(chǎn)包中， 標(biāo)尺刻有警示紅色標(biāo)記提示長度超安全范圍（如圖1 所示11.5 cm 處）。 單項評分只有1 分或總分6 分以下者，建議行會陰切開；總分在18 分者，不實施側(cè)切，行適度保護(hù)會陰接產(chǎn)：指導(dǎo)產(chǎn)婦適度用力，控制胎頭娩出的速度，充分俯屈胎頭，當(dāng)會陰體隆起緊張、充分伸展時，適當(dāng)保護(hù)會陰組織接產(chǎn)。 具體實施及評分詳見表2。

表2 魚尾尺測量長度的綜合評分表

2.3 觀察指標(biāo) 觀察2 組初產(chǎn)婦分娩后會陰情況，包括會陰完整、會陰側(cè)切、會陰I 度裂傷、會陰II 度裂傷、會陰III 度裂傷。 會陰完整是指會陰皮膜黏膜無撕裂； 會陰I 度裂傷是指會陰部皮膚和陰道黏膜撕裂，出血不多；會陰II 度裂傷是指會陰皮膚及皮下組織，陰道黏膜撕裂，出血較多；會陰III 度裂傷指裂傷累及肛門括約肌甚至部分直腸黏膜[4]。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析，計量資料采用±S 表示，計量資料比較采用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

2 組初產(chǎn)婦會陰損傷情況的比較。 觀察組初產(chǎn)婦會陰損傷情況低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意（P＜0.05）。 見表3。

表3 2 組初產(chǎn)婦會陰損傷情況的比較

4 討論

本研究結(jié)果顯示， 觀察組初產(chǎn)婦會陰損傷情況低于對照組（P＜0.05）。究其原因，對照組采用傳統(tǒng)會陰評估方法，有其實用性及適宜性，僅憑助產(chǎn)士個人經(jīng)驗及粗略目測，缺乏客觀數(shù)據(jù)，存在局限性及人為誤差，對照組產(chǎn)時按產(chǎn)婦會陰條件，胎兒大小及是否行器械助產(chǎn)等因素而定，但往往估計錯誤（如胎兒體質(zhì)量估計不足）或姑息行小切口，而造成III 度以上會陰裂傷和復(fù)雜會陰裂傷[4]。羅慶平等[5]初步探討了產(chǎn)婦分娩時綜合評估指標(biāo)與內(nèi)容，譚華霖等[6]對會陰的伸展度、彈性度及厚薄度進(jìn)行測量并進(jìn)行分型，譚志華等[7]探討了會陰標(biāo)準(zhǔn)評分，這些都有待臨床實踐進(jìn)一步檢驗。從表3 可見，應(yīng)用魚尾尺測量長度的綜合性評估法能指導(dǎo)助產(chǎn)士采取會陰保護(hù)措施，降低會陰側(cè)切率，在本研究中，觀察組會陰側(cè)切率為20%，40 例會陰側(cè)切中，30 例實施會陰側(cè)切的主要原因是應(yīng)用綜合性評估法的分值為6 分， 主要因素是會陰條件差，9 例產(chǎn)婦會陰側(cè)切的主要原因是胎兒體質(zhì)量超過4.2 kg，1 例產(chǎn)婦實施會陰側(cè)切的原因是產(chǎn)婦本人強烈要求行會陰側(cè)切； 對照組會陰側(cè)切率為30%， 會陰側(cè)切60 例中50 例產(chǎn)婦實施會陰側(cè)切的原因主要是按助產(chǎn)士的個人經(jīng)驗實施判斷，10 例產(chǎn)婦實施會陰側(cè)切的主要原因是胎兒體質(zhì)量超4.0 kg，且第二產(chǎn)程延長需盡早結(jié)束產(chǎn)程。

觀察組應(yīng)用魚尾尺測量長度的綜合性評估法，根據(jù)分值情況來指導(dǎo)實施會陰保護(hù)措施，容易操作，臨床實用性強。 觀察組產(chǎn)時應(yīng)用魚尾尺測量長度的綜合性評估法進(jìn)行， 單項評分只有1 分或總分只有6 分者，行會陰切開，總分在18 分者，不實施側(cè)切，行適度保護(hù)會陰接產(chǎn)。對照組采用常規(guī)方法，當(dāng)胎頭撥露3～4 cm 時做好接生準(zhǔn)備，正確指導(dǎo)產(chǎn)婦配合用力，評估會陰條件來實施接產(chǎn)，主要原因是產(chǎn)婦自控力不足，用力過大，會陰條件欠佳。 應(yīng)用魚尾尺測量長度的綜合性評估法經(jīng)過臨床實踐， 為助產(chǎn)士提供了一個指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)， 杜絕助產(chǎn)士克服主觀的喜好和決策，利于不同工齡的助產(chǎn)士進(jìn)行同質(zhì)化評估， 有效指導(dǎo)助產(chǎn)士產(chǎn)時實施會陰保護(hù)措施， 降低陰道分娩會陰裂傷不良結(jié)局[8]，為助產(chǎn)士臨床技能培訓(xùn)提供實用教材，讓助產(chǎn)士走向規(guī)范化培訓(xùn)，同時，不額外增加助產(chǎn)士的工作強度。