王艷，朱桂玲

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 結(jié)直腸外科，黑龍江 哈爾濱150001）

近年來中國結(jié)直腸癌的發(fā)生率和死亡率呈現(xiàn)顯著增長的態(tài)勢，目前占人類死亡原因的第5 位[1]。 手術(shù)是結(jié)直腸癌患者主要的治療方式， 現(xiàn)今我國腸造口患者累計已達(dá)100 萬，每年還以10 萬人次的速度增長[2-3]。 腸造口手術(shù)改變了患者大便的正常排出途徑，而且糞便排出過程往往不受人的意志控制，從而對患者的生活習(xí)慣、人際交往、工作方式等造成不良影響，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量[4]。已有研究證實[5]，腸造口術(shù)后給予患者必要的護理干預(yù)能夠顯著提高患者的生存質(zhì)量， 也可以有效減少手術(shù)給患者帶來的心理壓力。 本研究以行為改變理論 （behavior change wheel，BCW）為理論基礎(chǔ)制定護理干預(yù)模式[6]，探討該模式對腸造口患者的作用效果， 以期提高患者的生存質(zhì)量。 行為改變理論是在全面系統(tǒng)回顧的基礎(chǔ)上用分類法來描述和發(fā)展與健康有關(guān)的干預(yù)行為，該理論表明， 護理人員對術(shù)后患者給予一定的干預(yù)措施可以提高疾病康復(fù)的進(jìn)程。 目前行為改變理論在我國應(yīng)用較少，僅見李福霞等[7]將其應(yīng)用于癌癥患者疼痛健康教育中。 本研究以行為改變理論為框架制定腸造口患者干預(yù)模式，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

選取在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科收治的結(jié)直腸術(shù)后造口患者，2019 年1 月50 例患者為對照組，2019 年2 月50 例患者為觀察組。 樣本量計算公式：n=2[（tα／2+tβ／2）s/δ]2，其中s 為對照組和觀察組的共同標(biāo)準(zhǔn)差，δ 是等效標(biāo)準(zhǔn)， 參考統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)，本研究按雙側(cè)α=0.05，β=0.10，s/δ=0.75[8]，經(jīng)統(tǒng)計計算分析2 組樣本量各為39 例， 按照實際可能會有20%的失訪率， 最后確定觀察組和對照組樣本量各50 例。 其中觀察組共48 例患者完成研究， 失訪2例，失訪原因是研究對象變更住所，無法繼續(xù)研究；對照組46 例患者完成研究，失訪4 例，其中2 例改變住所， 無法聯(lián)系，2 例因為各種原因不愿意繼續(xù)參與該研究。 2 組患者的性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）年齡≥18 歲，已行回腸或結(jié)腸造口手術(shù)； （2）患者經(jīng)病理切片檢查診斷為結(jié)直腸癌；（3）有正常的聽說讀寫能力， 能配合完成問卷調(diào)查；（4）預(yù)計生存期＞6 個月；（5）能夠參與到研究結(jié)束，簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心、腦、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥；（2）合并精神系統(tǒng)疾??；（3）臨時性造口。 2 組患者的一般資料具體可比性，見表1。

表1 2 組結(jié)直腸癌造口患者的一般資料（例）

2 方法

2.1 對照組 于患者術(shù)前1 d 開始實施干預(yù)，采用給患者及家屬單獨宣教的形式講解腸造口手術(shù)的相關(guān)知識、腸造口清潔的方法、造口袋自我更換方法。進(jìn)行日常生活健康教育，包括日常飲食、衣著、沐浴、運動等活動的注意事項， 教會患者造口袋的選擇以及定期復(fù)診，避免造口并發(fā)癥的出現(xiàn)。 患者術(shù)后第2天，給予患者個性化的健康教育，評估患者對腸造口手術(shù)相關(guān)知識的掌握情況， 進(jìn)一步強化患者自我護理能力。根據(jù)患者對知識和技能掌握的不同情況，在出院前進(jìn)一步規(guī)范和完善， 以便使患者出院后能進(jìn)行腸造口的自我管理。 在出院后第1 個月末電話提醒患者復(fù)查，同時詢問患者在造口護理、日常生活中遇到的困難和障礙，根據(jù)實際狀況調(diào)整恢復(fù)計劃。

2.2 觀察組

2.2.1 成立干預(yù)小組 干預(yù)小組由1 名胃腸外科醫(yī)生、3 名護士組成。 小組成員均為中級及以上職稱，在胃腸外科工作5 年及以上， 熟悉胃腸手術(shù)及腸造口患者的護理工作。 小組成員主要負(fù)責(zé)干預(yù)方案的制定及實施。

2.2.2 制定干預(yù)方案 以行為改變理論為基礎(chǔ)[6]，該理論的核心內(nèi)容為影響行為改變的3 大要素：能力、機會、動機，這3 大要素組成了行為的來源，彼此獨立而又相互影響。 其中， 能力分為身體能力和心理能力；機會分為自制機會和社會機會；動機分為反省性動機和自發(fā)性動機。外層為9 大干預(yù)功能，分別是：教育、說服、激勵、強制、培訓(xùn)、限制、環(huán)境重建、建模、實現(xiàn)，見圖1。3 大核心要素和九大干預(yù)功能并非一一對應(yīng)，既相互聯(lián)系又相互區(qū)別：身體能力包含培訓(xùn)和實現(xiàn)；心理能力包含教育、培訓(xùn)和實現(xiàn)；反省性動機包含教育、說服、激勵和強制；自發(fā)性動機包含說服、激勵、強制、環(huán)境重建、建模和實現(xiàn)；自制機會包含限制、環(huán)境重建和實現(xiàn)；社會機會也包含限制、環(huán)境重建和實現(xiàn)。

圖1 行為改變理論模型

2.2.3 基于行為改變理論的腸造口術(shù)后患者干預(yù)方案的具體內(nèi)容 通過文獻(xiàn)查閱和專家會議法形成基于行為改變理論的腸造口術(shù)后患者干預(yù)實施內(nèi)容。見表2。

表2 基于行為改變理論的腸造口術(shù)后患者干預(yù)方案的具體內(nèi)容

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 腸造口患者自我管理問卷 采用韓舒等[9]設(shè)計的腸造口患者自我管理問卷用于本研究。 該量表包括造口護理管理（9 條目）、 日常生活管理（8 條目）、信息管理（5 條目）、癥狀管理（4 條目）及心理管理（4 條目）共5 個維度30 條目，每條目采用5 點等距評分法，按“沒有、很少、有時、經(jīng)常、總是”分別計為1、2、3、4、5 分，總分30～70 分為自我管理能力差、71～110 分為中等、111～150 分為管理能力好。 該量表內(nèi)在一致性系數(shù)（Cronbach α 系數(shù)）為0.916，內(nèi)容效度為0.903。

2.3.2 腸造口患者造口知信行量表 該量表是由魏清風(fēng)等[10]編制，量表包括知識維度（15 個條目）、態(tài)度維度（15 個條目）和行為維度（10 個條目），總分為160 分。累計方差貢獻(xiàn)率為65.18%，內(nèi)在一致性系數(shù)（Cronbach α 系數(shù)）為0.874，內(nèi)容效度為0.925。量表中知識維度以Likert 4 級評分法作答，知道=4 分，部分知道=3 分，不確定=2 分，不知道=1 分，總分60分，得分越高說明患者對造口相關(guān)知識的掌握越好；態(tài)度維度以Likert 4 級評分法作答，從完全不同意～完全同意依次計1～4 分，總分60 分，得分越高說明患者對造口的態(tài)度越樂觀、積極；行為維度以Likert 4 級評分法作答，總是這樣=4 分，經(jīng)常這樣=3 分，偶爾這樣=2 分，從不這樣=1 分，總分40 分，得分越高說明患者對造口的依從性較好， 能夠按照醫(yī)護人員所教的知識和方法去護理自己的造口。

2.4 收集資料的方法 第1 次調(diào)查時間為患者進(jìn)行腸造口手術(shù)的前1 d， 由研究者當(dāng)場指導(dǎo)患者填寫，患者自己無法正確填寫的，由患者口述，研究人員代為填寫， 第1 次調(diào)查結(jié)束后對患者進(jìn)行第1 次護理干預(yù)。 第2 次調(diào)查為患者出院后第3 個月末進(jìn)行，方式依然為現(xiàn)場填寫或電話、微信的方式進(jìn)行。2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析?；颊咦晕夜芾韱柧砗驮炜谥判辛勘淼梅植捎茫ā繱）表示，2 組比較采用兩獨立樣本t 檢驗。 計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。 以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組結(jié)直腸癌造口患者干預(yù)前后自我管理能力比較 干預(yù)前， 觀察組患者自我管理量表總分及各維度得分與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 出院第3 個月末， 對照組患者自我管理量表總分及各維度得分均低于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組結(jié)直腸癌造口患者干預(yù)前后自我管理能力比較（±S，分）

表3 2 組結(jié)直腸癌造口患者干預(yù)前后自我管理能力比較（±S，分）

干預(yù)前造口護理管理 日常生活管理 信息管理 癥狀管理 心理管理 總分對照組 46 32.21±3.41 30.31±2.54 16.42±4.26 13.76±5.73 13.87±4.36 109.45±13.85觀察組 48 32.61±2.93 30.98±3.16 16.35±3.98 14.04±4.53 14.65±5.52 110.93±14.08 t 0.611 1.130 0.082 0.263 0.758 0.514 P 0.543 0.261 0.935 0.793 0.450 0.609出院后第3 個月末造口護理管理 日常生活管理 信息管理 癥狀管理 心理管理 總分對照組 46 34.65±4.38 32.28±4.37 18.32±4.22 15.12±4.41 15.67±3.47 115.47±3.14觀察組 48 38.43±6.91 36.16±2.75 22.55±3.92 18.31±5.61 18.63±4.63 123.26±8.61 t 3.152 5.175 5.038 3.056 3.496 5.778 P 0.002 <0.001 <0.001 0.003 0.003 0.002組別 n組別 n

3.2 2 組結(jié)直腸癌造口患者干預(yù)前后知信行量表得分比較 干預(yù)前2 組患者知信行總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），出院后第3 個月末，2 組患者知信行量表得分總分及各維度得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 2 組結(jié)直腸癌造口患者干預(yù)前后知信行量表得分比較（±S，分）

表4 2 組結(jié)直腸癌造口患者干預(yù)前后知信行量表得分比較（±S，分）

干預(yù)前 出院后第3 個月末知識維度 態(tài)度維度 行為維度 總分 知識維度 態(tài)度維度 行為維度 總分對照組 46 43.34±1.41 45.13±4.62 31.63±3.57 130.21±9.24 45.27±3.31 47.25±4.72 33.57±3.16 134.85±6.53觀察組 48 42.98±2.31 45.65±3.29 32.28±4.21 132.57±8.73 49.26±2.51 51.16±3.27 36.28±4.21 142.37±7.48 t 0.907 0.631 0.806 1.273 6.603 7.082 3.518 5.183 P 0.367 0.530 0.423 0.206 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001組別 n

4 討論

4.1 基于行為改變理論的護理干預(yù)能顯著提高患者的自我管理能力 隨著護理專業(yè)的不斷發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識到通過積極的干預(yù)措施， 可以使患者自身行為得以改變， 從而對結(jié)直腸癌造口患者術(shù)后的生活質(zhì)量和心理調(diào)適起到更好的幫助作用。 行為改變理論重點說明了信念與行為對疾病恢復(fù)和護理的重要性，強調(diào)患者是造口護理的關(guān)鍵因素。理論提出以后得到廣泛認(rèn)可， 在國外個體的健康行為促進(jìn)方面獲得大量應(yīng)用[11]，在國內(nèi)癌癥患者的健康教育方面也得到了初步應(yīng)用[12]。 本研究結(jié)果顯示，2 組患者干預(yù)前自我管理總分及各維度得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），出院后第3 個月末觀察組患者自我管理量表總分及各維度得分均高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 這說明腸造口患者術(shù)后自我管理能力處于較高水平， 基于行為改變理論的干預(yù)模式能夠提高腸造口術(shù)后患者的自我管理行為，這與韓舒等[9]研究結(jié)果類似。 本研究以行為改變理論制定的干預(yù)模型，從患者的動機、能力、機會3 個方面著手對腸造口術(shù)后患者進(jìn)行有效干預(yù)， 從患者術(shù)前第1 天開始逐漸通過教育、 培訓(xùn)和說服等行為改變理論的健康干預(yù)策略使患者形成自我管理的動機，之后通過與患者或家屬一對一的訪談，了解患者對疾病知識的掌握情況， 使其將掌握的知識轉(zhuǎn)變?yōu)槟芰?。在患者住院期間，護士不斷評估患者的疾病恢復(fù)狀況和相關(guān)知識的掌握情況， 使患者在出院時能夠進(jìn)行有效的自我管理， 以便加快患者適應(yīng)腸造口生活的改變。為患者制定個體化的運動計劃、飲食計劃、用藥計劃、復(fù)查計劃等，并將計劃形成書面材料，讓患者承諾能夠按照此計劃進(jìn)行自我管理， 并請患者在書面材料上簽字?；颊叱鲈汉蟾深A(yù)并沒有停止，組建病友支持微信群，將患者納入微信群中，研究小組成員輪流管理微信。 研究表明[13]，病友之間的相互支持可以加強患者的自我管理能力， 增加患者的社會關(guān)系和個人成長，促進(jìn)患者的健康行為。 同時，對于患者的疑問及時給予回答， 并定期電話詢問患者在飲食、定時排便訓(xùn)練中有何障礙，幫助患者分析障礙的原因，及時調(diào)整康復(fù)計劃；對于患者做得好的方面予以獎勵，做得不好的予以批評、糾正，使患者能夠維持良好的自我管理行為。因此，通過以上干預(yù)措施， 患者在自我管理各個維度和總分方面均有顯著提升。

4.2 基于行為改變理論的護理干預(yù)能顯著提高患者的知信行水平 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后3 個月，2 組患者在知識維度、態(tài)度維度和行為維度得分和總分均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 說明基于行為改變理論的干預(yù)能夠提高腸造口術(shù)后患者的知信行水平，可以使患者對疾病知識的掌握、 態(tài)度和健康行為上有所提高，這與胡瑩等[14]研究結(jié)果一致。知識-態(tài)度-行為（knowledge-atittide-practice，KAP）理論認(rèn)為：知識是形成正確信念的基礎(chǔ)條件， 也是形成積極態(tài)度和正確行為的前提， 而信念和態(tài)度是改變行為的內(nèi)在動力[15]。 這種認(rèn)知、態(tài)度和素養(yǎng)決定了個體具有某種動機和能力去獲取、理解和利用健康信息，并通過這種途徑促進(jìn)和維持健康。 研究報道[16]，以KAP 理論為基礎(chǔ)制定的干預(yù)措施可以提高患者的健康知識水平，改變健康信念，提高患者的依從性，進(jìn)而提升患者的生存質(zhì)量。本研究通過集體授課，基于行為改變理論制定針對性干預(yù)措施， 進(jìn)行一對一指導(dǎo)健康指導(dǎo)，微信、電話干預(yù)等手段，首先改變患者及其家屬的認(rèn)知觀念， 形成對造口患者術(shù)后康復(fù)和回歸社會的正確態(tài)度。另一方面，基于行為改變理論的層次結(jié)構(gòu)為患者提供多種疾病相關(guān)知識， 使患者能夠更有效的獲取、理解和利用這些健康信息，因此知識掌握水平提高，進(jìn)而改善患者的健康行為。

4.3 研究局限性 本研究的局限性在于，首先是干預(yù)措施針對情緒的干預(yù)涉及較少； 其次是本研究的干預(yù)時間較短， 腸造口術(shù)后患者需要長期的生活適應(yīng)和心理調(diào)適。建議將來將干預(yù)周期延長，并觀察長期干預(yù)效果。