樊艷華，鄔要芬，幸敏清

（廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院a.門診；b.腫瘤科，廣東 廣州511400）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC） 為中長期靜脈輸液治療提供了一種簡便有效的途徑， 其具有穿刺風(fēng)險小、留置時間長、患者耐受性好等優(yōu)點，目前已廣泛應(yīng)用于癌癥患者的化療中[1]。有報道指出PICC 帶管出院患者院外并發(fā)癥的發(fā)生率高達42.5%[2]。 因此，關(guān)注并提高PICC 帶管出院患者的自我管理能力至關(guān)重要。ADOPT 模式是一種以問題解決為主要目的干預(yù)模式，包括態(tài)度（attitude，A）、定義（definition，D）、開放思維（open mind，O）、計劃（planning，P）、實施（try it out，T）5 個操作過程[3]，該模式強調(diào)與患者保持良好的溝通，調(diào)動患者的主觀能動性，鼓勵患者進行自我照顧。 目前該模式在國外已得到了廣泛應(yīng)用，在提高慢性病患者的自我管理能力，改善患者心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量方面取得了良好成效[4-5]。 本研究中將ADOPT 模式應(yīng)用于PICC 帶管出院患者的健康教育中，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年2—9 月在我院門診進行PICC 導(dǎo)管維護的110 例患者作為研究對象。納入標準：（1）經(jīng)臨床確診為惡性腫瘤，并行化療治療者；（2）首次置入PICC，化療間歇期帶管出院；（3）年齡≥18 周歲；（4）小學(xué)以上文化程度，溝通交流無障礙；（5）知情同意。 排除標準：（1）病情嚴重不能配合，預(yù)期生存率＜6 個月者；（2）帶管時間＜3 個月者；（3）伴有精神或意識障礙者。按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各55 例， 研究過程中對照組有4 例，觀察組有3 例患者因病情惡化退出本研究， 最終對照組有51 例，觀察組有52 例患者完成本研究。 2 組PICC 帶管出院患者一般資料的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 2 組PICC 帶管出院患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組 由研究者本人擔(dān)任組長，負責(zé)研究的統(tǒng)籌實施，2 名PICC 門診護士擔(dān)任組員，負責(zé)患者的健康教育。 組長組織2 名組員共同討論并制定統(tǒng)一的PICC 置管患者健康教育內(nèi)容，確保干預(yù)內(nèi)容的一致性。

1.2.2 對照組 采用常規(guī)健康教育方式， 由PICC門診護士系統(tǒng)講解PICC 日常使用和維護知識，包括日常導(dǎo)管觀察、異常情況處理、定期維護指引、日常生活注意事項等，發(fā)放PICC 維護手冊，囑咐患者每周到PICC 門診進行維護， 有疑問時可致電尋求幫助。 患者每次回院進行導(dǎo)管維護時，由PICC 門診護士對其導(dǎo)管進行維護， 并根據(jù)患者病情給予針對性指導(dǎo)。每2 周對患者進行1 次電話隨訪，每月進行1 次家訪，了解患者PICC 置管處局部情況，并給予針對性指導(dǎo)。 隨訪時間為3 個月。

1.2.3 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上， 實施基于ADOPT 模式健康教育方式。 ADOPT 模式是一種以問題解決為主要目的的干預(yù)模式， 本研究中每次干預(yù)均遵循該模式的“態(tài)度、定義、開放思維、計劃、實施”5 個操作過程[3]，每周干預(yù)1 次，隨訪時間為3 個月，具體干預(yù)措施如下。

1.2.3.1 態(tài)度（attitude，A） 患者的態(tài)度直接影響最終行動的結(jié)果。 采取一對一面對面訪談的方式評估患者對PICC 自我管理的態(tài)度， 采用開放式的提問方式，如“請問您怎么看待留置PICC 導(dǎo)管？ 您知道如何在帶管期間進行導(dǎo)管維護嗎？ 您對帶管出院還有什么疑惑嗎？ ”引導(dǎo)患者主動傾訴，耐心傾聽并適時給予理解和鼓勵，疏導(dǎo)患者的負性情緒，并向患者強調(diào)PICC 置管的意義及自我管理的重要性。 邀請自我管理能力較強的患者進行現(xiàn)身說法， 分享同類患者視角下的PICC 自我管理成功經(jīng)驗， 如日常導(dǎo)管觀察及異常情況處理、日常生活注意事項等，提高患者自我管理的信心。加強與患者家屬的溝通，鼓勵患者家屬給予患者更多的支持和監(jiān)督， 幫助患者創(chuàng)造有利的外部環(huán)境。

1.2.3.2 定義（definition，D） 幫助患者定義并明確PICC 自我管理過程中的主要問題。 查閱患者PICC置管和維護的記錄，發(fā)放《腫瘤患者PICC 自我管理能力量表》評估患者PICC 自我管理能力，與患者從日常導(dǎo)管觀察、維護依從性、導(dǎo)管管理信心、異常情況處理、信息獲取、帶管運動6 個維度共同分析其在PICC 自我管理中的優(yōu)點和不足，協(xié)助患者自己定義其自我管理中主要存在的問題， 使其更好地主動地進行改變。適時給予患者針對性的健康教育，幫助患者更全面地掌握PICC 維護知識。

1.2.3.3 開放思維（open mind，O） 鼓勵患者以開放性的思維共同參與目標的制定。根據(jù)定義的PICC自我管理的主要問題，鼓勵患者積極參與，以開放性的思維說出自己的想法或建議， 并制定解決問題的目標， 如熟練掌握日常導(dǎo)管的觀察和常見異常情況的處理。目標制定需根據(jù)患者情況，讓患者發(fā)揮主體作用， 強化患者自我管理的積極心態(tài)，PICC 門診護士從專業(yè)角度上給予患者適當?shù)慕ㄗh。

1.2.3.4 計劃（planning，P） 根據(jù)目標制定有效的計劃。鼓勵患者積極參與制定計劃的全過程，由患者自行制定切實可行的計劃，PICC 門診護士給予專業(yè)支持，同時邀請家屬積極參與，給予患者以幫助和支持。 如患者PICC 穿刺點出現(xiàn)皮膚過敏，告知患者不同的處理方法及各種方法的利弊，由患者自行選擇。

1.2.3.5 實施（try it out，T） 患者實施計劃，PICC門診護士給予指導(dǎo)和監(jiān)督。 鼓勵患者將目標和計劃寫在日記本上，每天進行記錄，在門診隨訪時帶來與PICC 門診護士共同回顧并評價效果， 總結(jié)成功經(jīng)驗，增強患者自我管理的信心，并協(xié)助患者調(diào)整目標和計劃。PICC 門診護士每2 周對患者進行1 次電話隨訪，每月進行1 次家訪，了解患者PICC 置管處局部情況、 患者計劃的執(zhí)行情況， 解答并協(xié)助患者PICC 自我管理中遇到的問題。

1.2.4 觀察指標 分別在干預(yù)前和干預(yù)3 個月末評估2 組患者的自我效能、自我管理能力，并統(tǒng)計2 組患者3 個月內(nèi)PICC 相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.2.4.1 癌癥自我管理效能感量表 （Strategies Used by People to Promote Health，SUPPH） 由Lev 等[6]研制，已廣泛應(yīng)用于癌癥患者自我效能感的評估。包括正性態(tài)度、自我減壓和自我決策3 個維度28 個條目，每個條目從“沒有信心”到“非常有信心”分別計1～5 分，總分28～140 分，得分越高表明患者的自我效能越強。 中文版量表及分量表的Cronbach α 系數(shù)為0.849～0.970[7]。 本研究中測得該量表的Cronbach α系數(shù)為0.864。

1.2.4.2 腫瘤患者PICC 自我管理能力量表（Cancer Patients PICC Self-management Scale，CPPSMS） 該量表用于腫瘤患者PICC 自我管理能力的評估，包括日常導(dǎo)管觀察、維護依從性、導(dǎo)管管理信心、異常情況處理、信息獲取、帶管運動6 個維度35 個條目，每個條目從“完全沒做到”到“完全做到”分別計1～5分，總分35～175 分，得分越高患者的自我管理能力越強。 中文版量表的Cronbach α 系數(shù)為0.904[8]。 本研究中測得該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.882。

1.2.4.3 PICC 相關(guān)并發(fā)癥 評估患者PICC 相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，包括導(dǎo)管相關(guān)感染、靜脈炎、導(dǎo)管移位或脫出、導(dǎo)管堵塞等。 只要出現(xiàn)其中1 項并發(fā)癥，即評定為發(fā)生。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以±S 描述，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比描述，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組PICC 帶管出院患者自我效能得分的比較

干預(yù)前2 組PICC 帶管出院患者的自我效能得分比較的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)3 個月末觀察組PICC 帶管出院患者自我效能各維度得分及總分均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2 組PICC 帶管出院患者自我效能得分的比較（±S，分）

表2 2 組PICC 帶管出院患者自我效能得分的比較（±S，分）

正性態(tài)度 自我減壓 自我決策 總分干預(yù)前 干預(yù)3 個月末 干預(yù)前 干預(yù)3 個月末 干預(yù)前 干預(yù)3 個月末 干預(yù)前 干預(yù)3 個月末對照組 51 48.56±9.89 49.39±10.06 32.76±6.61 33.32±6.72 9.76±1.98 9.93±2.01 91.08±14.71 92.63±14.71觀察組 52 49.44±10.54 56.58±11.82 33.35±7.02 38.27±7.99 9.94±2.16 11.28±2.35 92.73±15.97 106.13±16.34 t 0.437 3.322 0.439 3.399 0.441 3.130 0.546 3.428 P 0.663 0.001 0.662 0.001 0.660 0.002 0.586 ＜0.001組別 n

2.2 2 組PICC 帶管出院患者自我管理能力得分的比較 干預(yù)前2 組PICC 帶管出院患者的自我管理能力得分比較的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)3 個月末觀察組PICC 帶管出院患者自我管理能力各維度得分及總分均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2 組PICC 帶管出院患者自我管理能力得分的比較（±S，分）

表3 2 組PICC 帶管出院患者自我管理能力得分的比較（±S，分）

日常導(dǎo)管觀察 維護依從性 導(dǎo)管管理信心 異常情況處理干預(yù)前 干預(yù)3 個月末 干預(yù)前 干預(yù)3 個月末 干預(yù)前 干預(yù)3 個月末 干預(yù)前 干預(yù)3 個月末對照組 51 27.99±4.71 30.63±4.80 19.99±3.37 21.88±3.43 20.44±3.40 22.33±3.43 16.40±2.69 17.91±2.74觀察組 52 28.00±5.04 35.80±5.42 20.10±3.63 25.68±3.79 19.71±3.59 25.29±3.98 15.79±2.88 20.25±3.13 t 0.010 5.121 0.159 5.332 1.059 4.040 1.110 4.034 P 0.992 ＜0.001 0.874 ＜0.001 0.292 ＜0.001 0.269 ＜0.001信息獲取 帶管運動 總分干預(yù)前 干預(yù)3 個月末 干預(yù)前 干預(yù)3 個月末 干預(yù)前 干預(yù)3 個月末對照組 51 12.25±2.04 13.48±2.06 12.08±2.07 13.11±2.10 109.16±15.15 119.35±15.43觀察組 52 11.83±2.16 15.17±2.41 11.99±2.14 15.33±2.31 107.42±16.63 137.52±17.65 t 1.014 3.822 0.217 5.101 0.553 5.557 P 0.313 ＜0.001 0.829 ＜0.001 0.582 ＜0.001組別 n組別 n

2.3 2 組PICC 帶管出院患者并發(fā)癥發(fā)生例次的比較 對照組患者PICC 并發(fā)癥發(fā)生共有15 例次（13例患者），觀察組患者PICC 并發(fā)癥發(fā)生共有4 例次（3 例），2 組PICC 帶管出院患者并發(fā)癥發(fā)生例次的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2 組PICC 帶管出院患者并發(fā)癥發(fā)生例次的比較（例次）

3 討論

3.1 基于ADOPT 模式健康教育能提高PICC 帶管出院患者的自我效能水平 本研究結(jié)果顯示， 干預(yù)3 個月末觀察組PICC 帶管出院患者自我效能各維度得分及總分均高于對照組（P＜0.05）， 分析原因，PICC 帶管出院期間需要患者進行良好的自我管理，但在傳統(tǒng)模式中，患者主要接受單向的、灌輸式的健康教育，患者被動接受知識，雖有一定效果，但患者PICC 帶管出院期間常常由于缺乏足夠的PICC 護理知識和技能而信心不足[9]。由于門診節(jié)奏快，傳統(tǒng)模式中主要是對患者進行口頭灌輸式的健康指導(dǎo)，而缺乏對患者情緒狀態(tài)和內(nèi)在動力的足夠關(guān)注。 本研究中通過評估并影響觀察組患者的態(tài)度、鼓勵患者采取開放性的思維能夠幫助患者保持良好的情緒狀態(tài)[3]，樹立PICC 自我管理的信心。 通過共同計劃和實施調(diào)動患者的主觀能動性，變被動護理為主動護理，幫助患者掌握解決問題的辦法，增強了患者PICC 自我管理的信心， 患者遇到問題時可坦然面對，從而提高了患者的自我效能感。

3.2 基于ADOPT 模式健康教育能提高患者PICC自我管理能力 本研究結(jié)果顯示， 干預(yù)3 個月末觀察組PICC 帶管出院患者自我管理能力各維度得分及總分均高于對照組（P＜0.05），與鮑麗超等[10]的研究結(jié)果一致。 分析原因，在傳統(tǒng)模式中，患者主要是接受單向的、灌輸式的健康教育，患者被動接受，參與度低，未能充分認識到自我照顧的責(zé)任，患者未能掌握解決問題的辦法[11]。 ADOPT 模式中“態(tài)度、定義、開放思維、計劃、實施”5 個操作過程，采用雙向互動式的交流， 通過干預(yù)能夠激發(fā)患者主動認識到自我照顧的責(zé)任，誘發(fā)患者行為改變的內(nèi)在動力，使患者主動積極地執(zhí)行自我照顧的活動， 從而促進其PICC 自我管理能力的提高。 ADOPT 模式是一種以解決問題為主要目的干預(yù)模式， 基于ADOPT 模式的護理干預(yù)能夠幫助患者不斷完善和提高患者PICC帶管期間解決問題的能力， 因此患者的自我管理能力更強。

3.3 基于ADOPT 模式健康教育能降低PICC 帶管出院患者并發(fā)癥發(fā)生 本研究結(jié)果顯示， 觀察組PICC 帶管出院患者并發(fā)癥發(fā)生例次低于對照組（P＜0.05）。分析其原因，基于ADOPT 模式健康教育能夠提高患者的自我管理能力， 患者能夠更好地進行PICC 導(dǎo)管護理， 從而有助于降低其PICC 相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，有研究指出[12]，伴隨PICC 置管時間延長， 患者對PICC 維護的重視程度常常會有所降低。 基于ADOPT 模式健康教育能夠提高患者的自我效能，使患者認識到自我照顧的責(zé)任，很大程度可以幫助患者選擇并保持健康的行為， 持續(xù)更好地進行PICC 導(dǎo)管護理，從而降低其PICC 相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究中對照組共有13 例（15 例次）患者出現(xiàn)PICC 相關(guān)并發(fā)癥，其中導(dǎo)管相關(guān)感染3 例，其中2例患者為淋浴時未做好導(dǎo)管防護而造成穿刺點感染，1 例患者為未遵護囑換藥而導(dǎo)致的感染， 上述3例患者均加強換藥，遵醫(yī)囑使用抗菌藥物，其中2 例患者癥狀改善，1 例患者癥狀無改善行拔管處理；靜脈炎6 例，均與患者穿刺側(cè)肢體過度活動有關(guān)，經(jīng)抬高患肢、減少活動，硫酸鎂熱敷，遵醫(yī)囑使用抗菌藥物，其中4 例患者癥狀改善，2 例患者癥狀無改善行拔管處理；導(dǎo)管移位或脫出4 例，其中3 例為患者穿脫衣服時不慎強拉導(dǎo)管導(dǎo)致，1 例為換藥時護士操作不當導(dǎo)致導(dǎo)管被牽拉脫出，4 例患者有3 例患者脫出長度＜植入長度的30%，經(jīng)裁剪、更換連接管后繼續(xù)留置，1 例患者脫出長度過長行拔管處理。 導(dǎo)管堵塞2 例， 其中1 例為患者血液黏度高導(dǎo)致血栓有關(guān)，1 例患者自己在留置導(dǎo)管的肢體上測量血壓導(dǎo)致導(dǎo)管受壓堵塞，其中1 例患者經(jīng)尿激酶、低分子肝素溶栓治療后成功溶栓，1 例患者行拔管處理。 本研究中觀察組共有3 例（4 例次）患者出現(xiàn)PICC 相關(guān)并發(fā)癥，其中導(dǎo)管相關(guān)感染1 例，為患者淋浴時未做好導(dǎo)管防護而造成穿刺點感染，經(jīng)加強換藥，遵醫(yī)囑使用抗菌藥物后癥狀改善；靜脈炎2 例，1 例為患者穿刺側(cè)肢體過度活動有關(guān)，1 例為患者免疫力低下導(dǎo)致，經(jīng)抬高患肢、減少活動，硫酸鎂熱敷，遵醫(yī)囑使用抗菌藥物，2 例患者癥狀改善。 導(dǎo)管移位1 例，為患者穿脫衣服時不慎強拉導(dǎo)管導(dǎo)致， 其導(dǎo)管脫出長度＜植入長度的30%，經(jīng)裁剪、更換連接管后繼續(xù)留置。