與ADC值對(duì)乳腺良惡性病灶的診斷價(jià)值

賈濟(jì)波 朱全新 楊文廣 姚巧林 王 禹 王 勛 陳允東

乳腺惡性腫瘤是危害女性生命和健康的最常見惡性腫瘤之一，且增長趨勢非常明顯。隨著乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用，其在乳腺疾病的檢出及良惡性鑒別診斷方面有較高準(zhǔn)確性[1]。盡管磁共振波譜分析及灌注成像在文獻(xiàn)中屢有報(bào)道[2-3]，但其成像軟硬件要求高，目前臨床尚未常規(guī)使用。而基于DWI的定量指標(biāo)——表觀擴(kuò)散系數(shù)（ apparent diffusion coefficient，ADC）具有使用簡單且定量的特點(diǎn)，具有推廣使用的前景。常規(guī)MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（time-signal intensity curve，TIC）對(duì)乳腺癌診斷具有直觀性的特點(diǎn)，但TIC曲線良惡性存在重疊，尤其以Ⅱ型曲線明顯。因此，分解曲線為半定量參數(shù)具有重要的臨床意義。據(jù)此，本研究將通過MTIC類型，分解曲線半定量參數(shù)并與ADC值進(jìn)行組合，探究臨床最佳的診斷模式，并將這種簡單定量組合的診斷模式在基層醫(yī)院推廣。

方 法

1.一般資料

收集我院2017年1月至2018年12月懷疑乳腺腫瘤患者并乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI檢查的病例80例，均為女性，56個(gè)經(jīng)病理證實(shí)的病灶作為研究對(duì)象，年齡25～83歲，平均45歲（排除標(biāo)準(zhǔn)：未進(jìn)行病理學(xué)確診、哺乳期、接受過穿刺、放化療、激素治療）。

2.檢查方法

聯(lián)影UMR560 1.5T 核磁共振，乳腺專用線圈，俯臥位，平掃軸位STIR序列、T1WI序列、DWI成像，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列采用脂肪抑制技術(shù)。TR：5.1ms，TE2.1ms，F(xiàn)OV360mm， 層 厚 1.2mm， 掃 描層數(shù)120，矩陣：512×512，軸位掃描。第1次掃描結(jié)束后，采用高壓注射器團(tuán)注對(duì)比劑釓雙胺（通用電氣藥業(yè)（上海）有限公司生產(chǎn)），劑量0.2ml/kg，速度2.0 ml/s，隨后沖生理鹽水20ml，速度2.0 ml/s，重復(fù)掃描5次。

3.資料分析方法

在聯(lián)影工作站uWS-MR上選取病灶ROI， ROI選取在強(qiáng)化最明顯處， 結(jié)合T2WI避開壞死、囊變、鈣化等區(qū)域，ROI 面積＞5個(gè)像素。乳腺軟件自動(dòng)生成時(shí)間-信號(hào)曲線(TIC)，參照Elizabeth分型[4]分別得出：①TIC 類型：Ⅰ型(流入型)、Ⅱ型(平臺(tái)型)和Ⅲ型(流出型)；②自動(dòng)計(jì)算出6個(gè)半定量參數(shù)即達(dá)峰時(shí)間（TTP）、正性增強(qiáng)積分（PEI）、時(shí)間最大密度投影（TMIP）、最大上升斜率（MSI）、流入（WI）、流出（WO）。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，乳腺良惡性病變半定量指標(biāo)使用t檢驗(yàn)；TIC類型及ADC值比較，使用卡方檢驗(yàn)，組間使用LSD兩兩比較。以P＜0.05認(rèn)為差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。診斷特異度與敏感度使用受試者工作曲線(ROC），計(jì)算切值。

結(jié) 果

1.病理結(jié)果

共56個(gè)病灶，其中良性病灶38個(gè)，惡性18個(gè)。病理結(jié)果：良性包括纖維腺瘤17 例(圖1A)、腺病15例、炎癥5例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1例。惡性包括浸潤性導(dǎo)管癌9 例(圖2A)、乳腺浸潤性癌5 例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌4例。

2.TIC 類型

良性病灶Ⅰ型29 例(圖2)，Ⅱ型7例，Ⅲ型2例；惡性病灶Ⅰ型1 例，Ⅱ型3 例，Ⅲ型14例(圖4)，TIC類型在良惡性病灶間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，在良性與良性，惡性與惡性之間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）(表 1)。

3.半定量參數(shù)、正性增強(qiáng)積分（PEI）、時(shí)間最大密度投影（TMIP）、最大上升斜率（MSI）、流入（WI）、流出（WO）

表2可見良惡性病灶的達(dá)峰時(shí)間（TTP）、最大上升斜率（MSI）有差異(P均＜ 0.05 )，良惡性病灶的正性增強(qiáng)積分（PEI）、時(shí)間最大密度投影（TMIP）、流入（WI）、流出（WO）沒有明顯差異(P均 ＞0.05)。

表1 乳腺良惡性病變TIC曲線形態(tài)及分布比較

表2 乳腺良惡性病變半定量指標(biāo)

表3 乳腺良惡性病變ADC值比較

診斷手段 敏感度 特異度TIC 類型 94.4 85.5 TTP 83.8 84.3 MSI 52.7 64.2 ADC 值 83.3 80.6聯(lián)合診斷 98.2 93.3

4.ADC 值

見表3， ADC值在良惡性病灶間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

5.TIC類型、達(dá)峰時(shí)間（TTP）、最大上升斜率（MSI）、ADC值聯(lián)合診斷敏感度及特異度

見表4。

討 論

MRI軟組織分辨率高，因此MRI在乳腺病灶發(fā)現(xiàn)及良惡性病變鑒別方面具有明顯優(yōu)勢[5]，特別是中國女性致密性乳腺較多，尹益民等[6]研究表明X線對(duì)乳腺癌診斷的符合率78.6%、誤診率11.2%、漏診率10.2%，而乳腺M(fèi)RI軟組織分辨率高，已被公認(rèn)為是對(duì)X線及B超不能確定的病灶首選檢查方法[7]。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI不僅可以清晰顯示乳腺病變的形態(tài)特征，更能了解病灶的供血情況[8-9]：腫瘤通過分泌血管內(nèi)皮生長因子，使得血管生長增快、紊亂，且通透性增高，所以注射對(duì)比劑后，惡性病灶一般早期即可以明顯強(qiáng)化；而良性腫瘤則一般強(qiáng)化較緩慢或者不強(qiáng)化。這是MRI識(shí)別乳腺良惡性病變的理論基礎(chǔ)。

圖1 女，30 歲。病理證實(shí)右側(cè)乳腺纖維腺瘤(白箭頭)；TIC類型為Ⅰ型。

圖2 女， 46 歲。病理證實(shí)右側(cè)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌(白箭頭)；TIC類型呈Ⅲ型。

研究發(fā)現(xiàn)，良性病灶的TIC 類型以流入型（Ⅰ型）為主 (占76.3%)，而惡性病灶以流出型（Ⅲ型）為主 (占77.7%)。以平臺(tái)型（Ⅱ型）和流出型（Ⅲ型）曲線作為惡性病灶的診斷標(biāo)準(zhǔn)，敏感性達(dá)94.4%、準(zhǔn)確性85.5%。本研究與其他學(xué)者[10-12]研究基本一致，都證實(shí)了TIC曲線類型在鑒別乳腺良惡性病灶中的重要價(jià)值，但同時(shí)發(fā)現(xiàn)TIC類型容易受到主觀因素的影響，不同醫(yī)師認(rèn)定有時(shí)會(huì)存在一定區(qū)別，且II型曲線良惡性重疊較大，因此，我們還需要結(jié)合其他多種定量和半定量參數(shù)來提高日常診斷工作診斷的客觀性。本研究通過MRI時(shí)間-信號(hào)曲線(TIC)、半定量參數(shù)、ADC值進(jìn)行組合，探究臨床最佳的診斷模式，并將這種簡單定量組合的診斷模式在基層醫(yī)院推廣。

良 性 病 灶 TTP ＞ 180s(占 79.4%)， 惡 性 病 灶TTP≤180s(占91.7%)，說明良性病灶TTP多在晚期，惡性病灶TTP多在早期。以180s為良惡病灶的分界線，敏感性83.8%，準(zhǔn)確性84.3%?？梢奣TP對(duì)鑒別診斷有幫助。同時(shí)，我們還發(fā)現(xiàn)良性病灶最大上升斜率（MSI）大多數(shù)≤1500，惡性病灶最大上升斜率（MSI）大多數(shù)＞1500，惡性病灶值大于良性且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，以1500 為良惡性分界， 敏感性52.7%，準(zhǔn)確性64.2%，可見MSI對(duì)鑒別診斷有幫助。這兩項(xiàng)參數(shù)與惡性腫瘤較良性病灶強(qiáng)化早且增強(qiáng)幅度大這一理論是一致的。良性病灶A(yù)DC值＞1.04×10-3mm2/s， 惡性≤ 1.04×10-3mm2/s， 惡性病灶值小于良性且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以1.04×10-3mm2/s為良惡性分界， 敏感性83.3%，準(zhǔn)確性80.6%，可見ADC值對(duì)鑒別診斷有幫助。最后，我們把TIC 類型、達(dá)峰時(shí)間（TTP）、最大上升斜率（MSI）、ADC值進(jìn)行多參數(shù)聯(lián)合診斷發(fā)現(xiàn)診斷準(zhǔn)確率明顯提高，敏感性及準(zhǔn)確性分別達(dá)到98.2%、93.3%。

國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道大多數(shù)為基于3.0T MRI，且機(jī)型多為進(jìn)口。近幾年隨著國內(nèi)MRI技術(shù)的快速發(fā)展，國產(chǎn)MRI機(jī)器在基層醫(yī)院得到廣泛應(yīng)用，筆者通過收集病例，開始基于國產(chǎn)MRI乳腺癌的各項(xiàng)參數(shù)分析以及聯(lián)合診斷，制定相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

本研究尚存在一定局限性：①由于不同機(jī)器、不同廠家、不同場強(qiáng)的參數(shù)存在不同，研究結(jié)果也會(huì)存在差異，特別是ADC值存在差異。本研究對(duì)聯(lián)影UMR560，1.5T MRI進(jìn)行相關(guān)研究，尚需要更多廠商及類型的設(shè)備進(jìn)一步研究。②由于國產(chǎn)機(jī)器使用時(shí)間有限，本研究收集的病例樣本尚不足，需要進(jìn)一步增加樣本量，增加研究結(jié)果的可重復(fù)性。

綜上所述，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI目前已經(jīng)成為乳腺較常用的檢查，學(xué)者們對(duì)其研究也越來越深入。本文初步探討聯(lián)影UMR560機(jī)型的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)各參數(shù)的價(jià)值，認(rèn)為TIC 類型、達(dá)峰時(shí)間（TTP）、最大上升斜率（MSI）以及ADC值對(duì)乳腺良惡性病灶的鑒別診斷幫助很大，本研究使用國產(chǎn)1.5T設(shè)備及常規(guī)掃描序列，定量評(píng)估乳腺良惡性，具有基層醫(yī)院推廣的價(jià)值。