張麗曉，武雪亮，王立坤，李 蕾，戴守方，王瑞鋒，陳 麗

（1.河北醫(yī)科大學附屬邢臺市人民醫(yī)院，河北 邢臺054001； 2.河北北方學院附屬第一醫(yī)院血管外科，河北 張家口075000）

糖尿病足是常見的嚴重糖尿病并發(fā)癥之一，主要是因糖尿病引發(fā)的神經(jīng)病變與末梢血管病變所致，近年來隨著糖尿病患病人群不斷增多，該疾病發(fā)生率也持續(xù)升高，嚴重危害患者生活質(zhì)量，也是導致患者截肢與死亡的常見原因［1］。研究表明，治療糖尿病足的關鍵在于改善下肢血供與血液流變學，若血供問題能得到有效好轉，則創(chuàng)面可明顯改善［2］。

目前，臨床治療糖尿病足主要采取控制血糖、清創(chuàng)、抗感染等手段，但整體療效欠佳，截肢率較高；介入治療可起到再通血管、改善血運的作用，但隨著術后時間延長，仍存在潰瘍愈合緩慢、復發(fā)等問題［3］；高壓氧治療能促進下肢血供的改善，目前被廣泛用于包括糖尿病足在內(nèi)缺血缺氧性疾病的治療中［4］；中藥外洗屬于中醫(yī)外治范疇，將其用于糖尿病足時可起到改善局部血運、消腫止痛、促進組織再生的功效。本研究考察中藥外洗聯(lián)合介入治療與高壓氧對糖尿病足患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015 年2 月至2017 年4 月收治于河北醫(yī)科大學附屬邢臺市人民醫(yī)院的112 例糖尿病足患者，按照入院順序編號，電腦自動搖出數(shù)字，若數(shù)值在編號范圍內(nèi)則選入，若超出編號則跳過，直至搖出112 例，再將其按照搖出順序重新編號，奇數(shù)位為觀察組，偶數(shù)位為對照組，每組56 例。其中，觀察組男32 例，女24 例；年齡48～77歲，平均年齡（65.2±7.2） 歲；糖尿病病程6～25 年，平均病程（13.4±2.8） 年；Wagner 分級Ⅰ級12 例，Ⅱ級26例，Ⅲ級18 例，而對照組男35 例，女21 例；年齡49～75歲，平均年齡（64.7±6.8） 歲；糖尿病病程5～27 年，平均病程（12.8±3.3） 年；Wagner 分級Ⅰ級15 例，Ⅱ級25例，Ⅲ級16 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷分級標準 糖尿病足診斷符合國際血管聯(lián)盟中國分會糖尿病足專業(yè)委員會制定的《糖尿病足診治指南》［5］標準，包括糖尿病，足部組織營養(yǎng)障礙，發(fā)生潰瘍或壞疽，并伴一定程度的下肢神經(jīng)和（或） 血管病變。DF 分級依據(jù)Wagner 分級［6］，包括（1） 0 級，有足潰瘍危險，但無開放性病灶；（2） Ⅰ級，發(fā)生潰瘍，但無感染；（3） Ⅱ級，潰瘍感染病灶較深，多伴軟組織炎，但未發(fā)生膿腫或骨感染；（4） Ⅲ級，發(fā)生深度感染，并伴膿腫或骨組織病變；（5） Ⅳ級，出現(xiàn)骨質(zhì)缺損，可伴部分趾、足壞疽；（6） Ⅴ級，足大部壞疽或全部壞疽。

1.3 納入、排除標準

1.3.1 納入標準 （1） 符合糖尿病足診斷標準；（2）Wagner 分級Ⅰ～Ⅲ級；（3） 無介入治療禁忌癥、無高壓氧治療禁忌癥；（4） 患者知曉研究內(nèi)容，自愿簽署知情同意書；（5） 滿足所有選項。

1.3.2 排除標準 （1） 重癥感染、嚴重創(chuàng)傷；（2） 近3個月內(nèi)并發(fā)其他糖尿病并發(fā)癥，或發(fā)生可導致外周血管病變的其他疾?。唬?） 心肺肝腎功能不全；（4） 凝血功能異常；（5） 近期吸毒、酗酒。（6） 具備1 項或多項者（至少具備1 項）。

1.4 治療手段 2 組患者均給予基礎治療，包括控制血糖、血脂、血壓，營養(yǎng)神經(jīng)，抗炎，殺菌等。在此基礎上，觀察組給予介入治療聯(lián)合高壓氧；觀察組在對照組基礎上加用中藥外洗，組方金銀花、黃連、白芷、菊花、當歸、紅花各10 g，五靈脂、甘草各15 g，乳香、沒藥各25 g，水煎取藥液，放于木桶內(nèi)，控制水溫45 ℃，將患足浸泡在藥液中，時間控制在30～60 min，擦洗皮膚以使藥液充分吸收，早晚各1 次。2 組均治療1 個月。

1.4.1 介入治療 先行CT 血管造影檢查，了解雙下肢動脈病變數(shù)量和程度，采用Seldinger 技術進行股動脈穿刺，若血管狹窄＞50%，行血管內(nèi)球囊成形術（PTA） 或支架植入術；若下肢節(jié)段性狹窄（直徑2～4 cm），行PTA；若血管狹窄嚴重或血管閉塞，行支架植入術。術后常規(guī)給予抗凝、抗感染、控制血糖等對癥治療。

1.4.2 高壓氧 勻速升壓20 min，使艙內(nèi)壓升至0.2 MPa，穩(wěn)壓后戴面罩吸氧30 min，休息5 min，繼續(xù)戴面罩吸氧30 min，勻速減壓20 min，艙內(nèi)壓降至常壓后出艙，每天1次，10 次為1 個療程，連續(xù)3 個療程。

1.5 療效評定 參考文獻［7-8］ 報道的方法。（1） 顯效，創(chuàng)面愈合率≥60% 但＜100%，創(chuàng)面滲出液顯著減少，新生肉芽組織、上皮組織生長良好；（2） 好轉，創(chuàng)面愈合率≥20%但＜60%，創(chuàng)面滲出液有所減少，可見新生肉芽組織、上皮組織；（3） 無效，創(chuàng)面愈合率＜20%，創(chuàng)面滲出液無明顯減少，肉芽組織生長不良?？傆行剩?［（顯效例數(shù)+有效例數(shù)） ／總例數(shù)］ ×100%。

1.6 指標檢測 （1） 炎癥因子，于治療前后清晨抽取空腹靜脈血各5 mL，3 000 r／min 離心10 min，取上清液，低溫保存待測，采用全自動免疫和生化分析儀（瑞士羅氏公司） 檢測血清超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α （TNF-α）、白介素-6 （IL-6） 水平；（2） 足部血流指標，于治療前后采用LOGIQ7 彩色多普勒診斷儀（美國GE 公司） 足背動脈內(nèi)徑、足背動脈血流速度；（3） 生活質(zhì)量，于治療前、隨訪6 個月時采用36 項簡明健康調(diào)查問卷（SF-36） 量表［9］對患者生活質(zhì)量進行評估，包括生理功能、軀體疼痛、情感職能、生理職能、總體健康、活力、精神健康、社會功能8 個維度，共36 個條目，每個維度滿分100 分，得分越高，生活質(zhì)量越高；（4） 復發(fā)率，隨訪6 個月統(tǒng)計復發(fā)情況（血管造影檢查顯示動脈再狹窄或閉塞，即為復發(fā)）。

1.7 統(tǒng)計學分析 通過SPSS 21.0 軟件進行處理，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2 組臨床療效比較［例（%）， n＝56］

2.2 炎癥因子 治療后，2 組hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 2 組炎癥因子比較（， n＝56）

表2 2 組炎癥因子比較（， n＝56）

注：與同組治療前比較，?P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

2.3 足部血流指標 治療后，2 組足背動脈內(nèi)徑、足背動脈血流速度升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表3。

表3 2 組足部血流指標比較（， n＝56）

表3 2 組足部血流指標比較（， n＝56）

注：與同組治療前比較，?P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

2.4 SF-36 評分 隨訪6 個月，2 組生理功能、軀體疼痛、情感職能、生理職能評分升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表4。

表4 2 組SF-36 評分比較（， n＝56，分）

表4 2 組SF-36 評分比較（， n＝56，分）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

2.5 復發(fā)率 隨訪6 個月，觀察組、對照組分別復發(fā)1、7例，前者復發(fā)率 （1.79%） 低于后 者（12.50%） （P＜0.05）。

3 討論

糖尿病是常見的慢性代謝性疾病，隨著病程進展可引發(fā)一系列微血管病變，并累及全身組織器官，進一步導致糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病足等，是患者致殘致死的重要原因。糖尿病足作為常見的微血管病變之一，其發(fā)生機制為長期高血糖狀態(tài)導致下肢動脈硬化，引發(fā)血管狹窄，使足部血液供應減少，引起組織缺血缺氧，進而對下肢神經(jīng)、血管、皮膚造成損傷，嚴重者可損傷骨骼，引起患足進行性壞死，最終不得不截肢。研究表明，及早有效地控制血糖、改善下肢血液循環(huán)，可有助于阻止或延緩糖尿病足發(fā)生發(fā)展，減少其引起的致殘或致死［10］。

介入治療能有效重建下肢血供，起效快，癥狀緩解明顯；高壓氧是在密閉的高壓艙內(nèi)讓患者呼吸純氧，可有效提高機體內(nèi)血氧分壓與組織氧分壓、血氧彌散率與彌散半徑，促使機體內(nèi)缺血缺氧狀態(tài)得以改善，幫助建立側支血供，修復受損神經(jīng)，抑制血小板聚集，減少紅細胞生成，加快血流速度［11］。研究表明，當人體組織處于高氧狀態(tài)時，可抑制細菌生長，減少毒素生成，加快組織修復，促進傷口愈合［12］。劉濟寧等［13］采用高壓氧治療糖尿病足，可有效促進患者血液流變學指標改善，患側肢體周圍神經(jīng)傳導速度顯著提高，從而促進潰瘍愈合。

IL-6、CRP、TNF-α 均為炎癥反應的重要指標，其中IL-6 作為重要的炎癥促炎因子，在糖尿病足炎癥急性期發(fā)揮著重要的促炎作用；TNF-α 作為糖尿病足重要炎癥遞質(zhì)，過量時可促進其他多種炎性因子形成，進而介導糖尿病足局部炎癥反應；CRP 水平與糖尿病足感染嚴重程度呈正相關［14］。糖尿病下肢動脈病變的主要病理改變是動脈粥狀硬化，而血管內(nèi)膜損傷是動脈粥狀硬化發(fā)病的主要機制。研究表明，糖尿病患者大多存在內(nèi)皮功能損傷、凝血功能亢進，血液處于高黏高聚狀態(tài)，微血管血流減緩，進而造成神經(jīng)組織缺血缺氧，導致病情加重［15］。中藥外洗時，藥液在熱力作用下可擴張血管，進而改善局部血液循環(huán)及微循環(huán)，對緩解糖尿病足臨床癥狀具有顯著療效。

糖尿病足屬中醫(yī)“脈痹” “脫疽” “壞疽” 等范疇，多為本虛標實之證，本虛主要為氣虛、陽虛、陰虛，標實多為濕熱內(nèi)生、瘀血內(nèi)阻，發(fā)病機制主要為肝腎虧虛、消渴日久，并以足部刺痛與灼痛為主要癥狀表現(xiàn)，治療以清熱養(yǎng)陰、活血化瘀、通絡止痛為主。中藥外洗通過借助藥力與熱力的作用，可有效活血祛瘀、通絡止痛，本研究所用該方由多味中藥組成，其中金銀花、菊花、白芷、紅花、甘草具有清熱鎮(zhèn)痛、活血祛瘀功效，乳香、沒藥、黃連、當歸、五靈脂具有通經(jīng)活絡、止痛生肌功效，諸藥合用，共奏清熱解毒、活血祛瘀、舒筋通絡、止痛生肌等功效。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率高于對照組，血清hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平降低，足背動脈內(nèi)徑、足背動脈血流速度更高，表明中藥外洗聯(lián)合介入治療與高壓氧對糖尿病足能有效改善患者機體內(nèi)炎癥反應，促進局部血液循環(huán)改善，其原因可能與湯藥與患者皮膚直接接觸，使藥效直達病所，發(fā)揮疏通經(jīng)絡、和暢氣血的功效有關。另外，觀察組在生理功能、軀體疼痛、情感職能、生理職能改善方面顯著優(yōu)于對照組，生活質(zhì)量明顯提高，復發(fā)率明顯降低。

綜上所述，中藥外洗聯(lián)合介入治療與高壓氧對糖尿病足患者臨床療效顯著，可改善患肢周圍血液循環(huán)，緩解炎癥反應，提高生活質(zhì)量，降低復發(fā)率。