羊德旺，何和章，梁莉萍

（三亞市人民醫(yī)院老年病科，海南 三亞572000）

重癥肺炎為呼吸內(nèi)科常見危重癥，病死率高達(dá)30%～50%［1］，而且常合并多種并發(fā)癥，嚴(yán)重危害患者身心健康。該疾病由多種細(xì)菌混合感染或強(qiáng)力細(xì)菌、耐藥菌感染引發(fā)，故控制感染是關(guān)鍵，但患者多因機(jī)械通氣、咳嗽反射抑制、分泌物潴留等原因，導(dǎo)致氣道分泌物聚集無(wú)法排出，導(dǎo)致通氣不暢，進(jìn)而對(duì)后續(xù)康復(fù)產(chǎn)生不利影響。

目前，纖維支氣管鏡吸痰在重癥肺炎中的應(yīng)用逐漸增多，聯(lián)合常規(guī)治療能提高療效［2］，但也有研究指出，由于患者痰多而黏稠，容易堵塞肺內(nèi)細(xì)小氣道，使得該手段治療效果仍不理想［3］。近年來(lái)，中醫(yī)藥廣泛應(yīng)用于重癥肺炎防治，能改善肺功能，促進(jìn)痰液排出。因此，本研究觀察益氣活血化痰方聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)重癥肺炎患者的臨床療效，以期改善患者吸痰效率，減輕炎癥反應(yīng)，提高重癥肺炎的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016 年1 月至2017 年12 月收治于三亞市人民醫(yī)院的80 例重癥肺炎患者，通過(guò)SPSS 20.0 軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，按照患者參加本研究的先后順序隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組40 例。其中，對(duì)照組男性30 例，女性10 例；年齡30～71 歲，平均年齡（52.3±8.4） 歲；簡(jiǎn)化CPIS 評(píng)分（7.1±1.7） 分，而觀察組男性28 例，女性12例；年齡29～68 歲，平均年齡 （51.2±8.1） 歲；簡(jiǎn)化CPIS 評(píng)分（7.3±1.8） 分，2 組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知曉具體內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)（重癥肺炎） 參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的 《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 年版） 》［4］，主要標(biāo)準(zhǔn)為（1） 經(jīng)積極液體復(fù)蘇后膿毒癥休克，仍需進(jìn)行血管活性藥物治療；（2） 需行氣管插管機(jī)械通氣，次要標(biāo)準(zhǔn)為（1） 呼吸頻率30 次／min 以上；（2） 氧合指數(shù)低于250 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa）；（3）意識(shí)障礙和（或） 定向障礙；（4） 血尿素氮水平超過(guò)7.14 mmol／L；（5） 收縮壓低于90 mmHg，需行積極液體復(fù)蘇；（6） 多肺葉浸潤(rùn)。滿足1 項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3 項(xiàng)以上次要標(biāo)準(zhǔn)，即可確診。

1.2.2 中醫(yī)（氣虛血瘀痰阻證） 參考 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］，包括氣短乏力，體倦，面白浮腫，皮下瘀點(diǎn)瘀斑，痰質(zhì)稀薄，納食不香，四肢不溫，便干稀不定或便溏；舌脈象舌淡或紫，有斑點(diǎn)，苔膩，脈虛或脈弦澀，即可確診。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合“1.2” 項(xiàng)下診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18 歲；③肺內(nèi)部有大量分泌物難以排出，符合支氣管鏡治療指征。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠期或哺乳期婦女；②對(duì)研究藥物過(guò)敏或拒絕服用中藥；③患有精神疾病；④存在纖維支氣管鏡檢査、治療禁忌。

1.3.3 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①死亡；②中途不配合治療。

1.4 治療手段 2 組患者均參照《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 年版） 》［4］給予基礎(chǔ)治療，主要包括抗感染、機(jī)械通氣、氧療、營(yíng)養(yǎng)支持、原發(fā)病治療等。

1.4.1 對(duì)照組 采用纖維支氣管鏡。患者取仰臥位，2%利多卡因麻醉后插入纖維支氣管鏡，對(duì)總氣管、主支氣管、肺葉段等逐級(jí)觀察，并盡可能吸出呼吸道內(nèi)分泌物；炎癥明顯時(shí)，用無(wú)菌生理鹽水行肺泡灌洗，記錄排痰量，并結(jié)合實(shí)際情況留取分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)鑒定，每天1 次，連續(xù)7 d。

1.4.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用益氣活血化痰方，組方陳皮10 g、黨參10 g、麥冬15 g、川芎8 g、桃仁10 g、當(dāng)歸10 g、半夏10 g、茯苓15 g、甘草6 g，水煎300 mL，每天1 劑，早晚分服，連續(xù)7 d。

1.5 指標(biāo)檢測(cè)

1.5.1 炎癥因子 于治療前及治療7 d 后取清晨空腹外周靜脈血各約3 mL，室溫下凝固30 min 后，2～8 ℃、1 000 r／min離心15 min，留取血清，置于-80 ℃冰箱中待測(cè)；AU2700 全自動(dòng)生化分析儀（日本奧林巴斯公司） 檢測(cè)CRP 水平；血細(xì)胞分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）；免疫放射分析法檢測(cè)降鈣素原（PCT） 水平。以上操作均嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

1.5.2 血?dú)庵笜?biāo) 于治療前1 d 及治療7 d 后，動(dòng)脈采血器（美國(guó)BD 公司，批號(hào)5153478） 嚴(yán)格按照要求采集3 mL動(dòng)脈血后立即送檢，檢驗(yàn)室收到標(biāo)本后立即檢測(cè)，先將標(biāo)本在雙掌間搓動(dòng)30 s，顛倒混勻5 次，再搓動(dòng)15 s 以使其充分混勻，揭掉密封蓋，棄掉數(shù)滴血，COBASB221 型血?dú)夥治鰞x（瑞士羅氏公司） 檢測(cè)氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）。

1.5.3 排痰量 一次性集痰器收集痰液，并記錄排痰量（總量-生理鹽水量）。

1.6 療效評(píng)價(jià) 參考文獻(xiàn)［6］ 報(bào)道的方法。（1） 顯效，患者體溫及各項(xiàng)臨床癥狀（咳嗽、咳痰等） 恢復(fù)正常，肺部陽(yáng)性體征消失；（2） 有效，患者體溫明顯下降，各項(xiàng)臨床癥狀及肺部陽(yáng)性體征明顯好轉(zhuǎn)；（3） 無(wú)效，臨床癥狀、體征等均無(wú)明顯變化，甚至加重?？傆行剩?［（顯效例數(shù)+有效例數(shù)） ／總例數(shù)］ ×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS 22.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（） 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率或頻數(shù)描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 炎癥因子 治療后，2 組CRP、PCT、WBC 降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表1。

2.2 血?dú)庵笜?biāo) 治療后，2 組SaO2、PaO2升高（P＜0.05），PaCO2降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表2。

表1 2 組炎癥因子比較（， n＝40）

表1 2 組炎癥因子比較（， n＝40）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

表2 2 組血?dú)庵笜?biāo)比較（， n＝40，1 mmHg＝0.133 kPa）

表2 2 組血?dú)庵笜?biāo)比較（， n＝40，1 mmHg＝0.133 kPa）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

2.3 臨床療效、排痰量 觀察組總有效率、排痰量高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 2 組臨床療效、排痰量比較（， n＝40）

表3 2 組臨床療效、排痰量比較（， n＝40）

注：與對(duì)照組比較，?P＜0.05。

3 討論

肺炎為一種傳染性較高的疾病，一旦進(jìn)展為重癥，患者呼吸系統(tǒng)將會(huì)受到嚴(yán)重影響，以至氣體交換受阻，進(jìn)而引發(fā)低氧血癥、腦水腫、休克等并發(fā)癥［7］，甚至危及生命。目前，臨床采用合理抗菌藥物組合來(lái)控制感染是治療重癥肺炎的關(guān)鍵，近年來(lái)隨著相關(guān)藥物更新?lián)Q代，其療效雖有所改善，但存在局部病灶藥物濃度不理想、病患耐藥等問(wèn)題，常需聯(lián)合其他方案。除了傳統(tǒng)的機(jī)械通氣、適時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)支持等手段外，近年來(lái)纖維支氣管鏡清除痰液、改善通氣功能等關(guān)注度也頗高，能在鏡下直觀地觀察病灶位置，針對(duì)性處理黏稠物和痰液。一項(xiàng)Meta 分析顯示［8］，經(jīng)纖維支氣管鏡輔助治療后，肺炎患者療效明顯提升。

C 反應(yīng)蛋白是內(nèi)源性免疫反應(yīng)蛋白中五聚環(huán)蛋白家族的一員，其水平升高不僅與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)，也與患者預(yù)后關(guān)系密切，可較好地反映機(jī)體的急性炎癥狀態(tài)，敏感性高；白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、降鈣素原（PCT） 是細(xì)菌感染早期的診斷指標(biāo)，與感染嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，以上均是臨床評(píng)估重癥肺炎患者病情的常用指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者經(jīng)纖維支氣管鏡等常規(guī)治療后，炎癥因子、血?dú)庵笜?biāo)均明顯改善，與既往研究類似，但由于支氣管鏡對(duì)瘀滯在肺內(nèi)小氣道的痰痂和分泌物無(wú)法清除，前期有報(bào)道其對(duì)10%～20%患者的效果仍較差［9］。

中醫(yī)尚無(wú)重癥肺炎的診斷，但根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，可歸屬于風(fēng)溫肺熱病范疇，患者多因咳嗽長(zhǎng)期不愈而至體衰，肺氣耗損而氣虛，氣虛無(wú)力則血液運(yùn)化受阻，瘀血內(nèi)停，同時(shí)肺氣不足，以至外邪入體，宣肅失司，導(dǎo)致痰濁滋生，脾失健運(yùn)，為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為氣虛，標(biāo)實(shí)為痰濁、瘀血，故治療當(dāng)以益氣活血化痰為主。中醫(yī)藥近年來(lái)正逐步用于重癥肺炎的臨床治療中［10-11］，如劉杰等［12］在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用痰熱清注射液、參附注射液治療老年重癥肺炎患者，取得較好療效；諶洪俊等［13］在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用清肺保元湯治療重癥肺炎，可有效抑制IFN-γ、IL-2、IL-6 過(guò)度分泌，從而促進(jìn)患者康復(fù)。本研究結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，以二陳湯為基礎(chǔ)方化裁得到益氣活血化痰方，方中黨參補(bǔ)中益氣；麥冬、陳皮、半夏、五味子養(yǎng)陰潤(rùn)肺，清熱止咳，化痰，降逆收斂；當(dāng)歸、川芎、桃仁活血化瘀；茯苓、灸甘草滲利水濕，調(diào)和藥性，全方共奏益氣活血化痰之功效，結(jié)果顯示，觀察組炎癥因子、血?dú)庵笜?biāo)均顯著改善，也均優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)排痰量更多，整體療效顯著提升，其原因可能是該方有利于分泌物從肺內(nèi)小氣道排出，從而進(jìn)一步改善呼吸功能，減輕炎癥反應(yīng)。

綜上所述，益氣活血化痰方聯(lián)合常規(guī)治療可有效改善重癥肺炎患者炎癥及血?dú)庵笜?biāo)，提升臨床療效。本研究從中西醫(yī)結(jié)合的角度出發(fā)，對(duì)該方輔助治療重癥肺炎的效果進(jìn)行了有益探索，可為開展相關(guān)臨床研究提供一定參考，有助于探索中西醫(yī)結(jié)合新型治療方案。但尚未就其具體作用機(jī)制進(jìn)行深入考察，同時(shí)樣本量限于單中心而較少，還需進(jìn)一步擴(kuò)大。