程書平，李明，田甜，譚詩云

食管裂孔疝(hiatus hernia，HH)是指腹腔一個或多個腹腔器官通過食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病。據(jù)報道HH的發(fā)病率為0.8%～2.9%[1-2]。HH的主要臨床表現(xiàn)包括腹痛、腹脹、胸痛、吞咽困難、反酸、貧血等癥狀[2]。其中HH繼發(fā)貧血在臨床上往往被忽視。國外研究報道[3]，有15%～45%的HH繼發(fā)貧血。Cameron等[4]首次通過內(nèi)鏡描述了貧血患者胃膈肌水平的線性糜爛和潰瘍，認(rèn)為這些線性病變與HH繼發(fā)貧血相關(guān)。這些線性糜爛和潰瘍被命名為Cameron糜爛和潰瘍(圖1A、B)，兩者統(tǒng)稱為Cameron病變[5]。事實上，美國胃腸病學(xué)協(xié)會(American gastroenterological association，AGA)將Cameron病變列為易被忽視的隱匿性消化道出血病因[6]。Cameron病變所致的消化道出血可以是顯性的也可以隱匿性的，大部分患者最終會出現(xiàn)缺鐵性貧血(iron deficiency anemia，IDA)[7]。HH繼發(fā)貧血在臨床上并不少見，但是臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易導(dǎo)致誤診和漏診。本文通過回顧性分析HH繼發(fā)貧血患者的臨床資料，為臨床診治HH繼發(fā)貧血提供參考。

圖1 HH繼發(fā)貧血患者胃膈肌內(nèi)鏡表現(xiàn)

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2017年1月—2019年6月武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院治療的HH繼發(fā)貧血患者40例的臨床資料。其中男17例，女23例，年齡38～85(70.6±12.0)歲；病程4天～3年；合并高血壓15例，冠心病6例，2型糖尿病1例；納入研究患者無傳染病病史、家族遺傳史、惡性腫瘤病史。

1.2 臨床表現(xiàn) HH繼發(fā)貧血患者的臨床表現(xiàn)無特異性。最常見的癥狀為腹痛20例(50.00%)，頭昏、乏力11例(27.50%)，腹脹7例(17.50%)，惡心、嘔吐7例(17.50%)，黑便5例(12.50%)，胸悶、胸痛5例(12.50%),吞咽不適4例(10.00%)，反酸、燒心3例(7.50%)，咳嗽3例(7.50%)，下肢水腫1例(2.50%)。

1.3 誤診情況 誤診為冠心病3例，消化道惡性腫瘤2例，小腸出血1例。

1.4 實驗室檢查 患者均有不同程度貧血，其中重度貧血3例(7.50%)，中度貧血15例(37.50%)，輕度貧血22例(55.00%)，血紅蛋白(89.8±20.8)g/L，白細(xì)胞升高5例，白蛋白中位數(shù)為37.0 g/L(30.7～45.9 g/L)；大便隱血試驗陽性15例(37.50%)；32例行CEA、AFP腫瘤標(biāo)志物檢查未見異常；25例行貧血五項檢查，所有患者維生素B12及葉酸正常，血清鐵下降20例，總鐵結(jié)合力升高16例；患者懷疑血液系統(tǒng)疾病行骨髓穿刺檢查提示缺鐵性貧血3例；所有患者肝、腎功能未見明顯異常。

1.5 影像學(xué)檢查 患者均行胸部CT檢查， HH患者38例(95.00%)，漏診2例(5.00%)。HH合并肺部感染3例(7.50%)，肺氣腫2例(5.00%)，慢性支氣管炎1例(2.50%)，陳舊性肺結(jié)核1例(2.50%)。

1.6 內(nèi)鏡檢查及病理檢查 胃鏡檢查患者36例，因不能耐受胃鏡檢查改行膠囊內(nèi)鏡檢查患者3例，行小腸鏡檢查1例，內(nèi)鏡診斷食管裂孔疝40例，慢性糜爛性胃炎21例，反流性食管炎19例，淺表性胃炎15例，賁門口炎伴出血3例，胃息肉3例，十二指腸憩室2例，慢性萎縮性胃炎2例，食管糜爛1例。腸鏡檢查10例，未見異常8例,直腸息肉1例，結(jié)腸息肉1例。依據(jù)Gray等[8]提出的Cameron病變內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)(滿足以下2條)：(1)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)HH；(2)胃鏡在膈肌裂孔水平報告單個或多個糜爛或潰瘍，符合此診斷標(biāo)準(zhǔn)19例，其中Cameron潰瘍5例， Cameron糜爛14例。Cameron病變患者因懷疑腫瘤行活檢3例，病理提示胃黏膜組織慢性炎性反應(yīng)伴糜爛。

1.7 診斷及鑒別診斷 目前，HH繼發(fā)貧血無相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查及內(nèi)鏡檢查做出綜合診斷。對貧血的HH患者，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)Cameron病變可以考慮HH繼發(fā)貧血診斷，但需與其他消化道出血、消化道惡性腫瘤、急性冠狀動脈綜合征等進(jìn)行鑒別。

1.8 治療及預(yù)后 手術(shù)治療(食管裂孔疝修復(fù)術(shù))和藥物治療(質(zhì)子泵抑制劑+鐵劑)是HH繼發(fā)貧血患者主要的治療方法?；颊呷朐簳r因嚴(yán)重貧血行輸血治療6例，平均使用2.3單位濃縮紅細(xì)胞。行食管裂孔疝修復(fù)術(shù)21例，其中在腹腔鏡下行食管裂孔疝修復(fù)術(shù)3例，其余18例均在開腹下行手術(shù)治療；1例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染；21例隨訪6個月，其中開腹手術(shù)患者HH復(fù)發(fā)1例，貧血治愈20例，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)19例。接受藥物治療18例，1例拒絕治療自動出院；接受藥物治療患者出院后繼續(xù)口服泮托拉唑40 mg，每日1次，治療1個月，并囑患者進(jìn)食含鐵豐富的食物；17例隨訪6個月，失訪1例，貧血治愈13例，較前緩解2例，加重2例，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)10例。將38例患者按接受不同治療方式分為手術(shù)治療組和藥物治療組，2組在貧血治愈、臨床癥狀緩解及并發(fā)癥方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher精確檢驗，P>0.05)。

2 討 論

HH在膈疝中最為常見，占90%以上，其主要危險因素為肥胖、飲食習(xí)慣、高齡等[9-10]。隨著人們生活方式的改變及人口老齡化，HH發(fā)病率呈上升趨勢[10]。因此，HH繼發(fā)貧血在臨床上也逐漸增多，但經(jīng)常被臨床醫(yī)生所忽視[11]。HH繼發(fā)貧血的臨床癥狀缺乏特異性，胃鏡下只有<50%的患者發(fā)現(xiàn)Cameron病變，內(nèi)鏡醫(yī)生對Cameron病變的特點缺乏認(rèn)識，臨床上易導(dǎo)致誤診和漏診。

HH繼發(fā)貧血的臨床表現(xiàn)多樣，主要以消化道癥狀為主，本研究發(fā)現(xiàn)最常見的癥狀為腹痛、頭昏、乏力、腹脹、惡心、嘔吐、黑便、胸悶、胸痛,其次為吞咽不適、反酸、燒心、咳嗽、下肢水腫。這與HH患者臨床表現(xiàn)相似，但HH患者頭昏、乏力、黑便癥狀少見。50%患者存在腹痛，以上腹部為主，可能因胃組織嵌入胸腔所致。40例患者都有不同程度貧血，55.00%患者表現(xiàn)為輕度貧血，并以缺鐵性貧血為主；只有27.50%患者表現(xiàn)為乏力、頭昏等貧血癥狀，37.50%患者大便隱血陽性，12.50%患者出現(xiàn)黑便，病程為4天～3年，可能是因為HH繼發(fā)貧血是一個慢性的過程，大部分患者逐漸耐受了貧血狀態(tài)，少數(shù)情況會引起急性消化道出血，這可能與Cameron糜爛向Cameron潰瘍轉(zhuǎn)變有關(guān)，但仍需多中心、大樣本前瞻性臨床研究進(jìn)一步明確。除此之外，部分患者伴有腹脹、惡心、嘔吐、吞咽不適等癥狀，會影響患者食欲，進(jìn)一步加重患者貧血情況。

HH繼發(fā)貧血患者需與消化道惡性腫瘤鑒別，此類患者會出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、黑便等非特異性消化道癥狀，隨著腫瘤的進(jìn)展，會出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥等惡病質(zhì)表現(xiàn)，這與HH繼發(fā)貧血的病情非常相似，易導(dǎo)致誤診。本組誤診為消化道惡性腫瘤2例，行腫瘤標(biāo)志物檢驗提示陰性，均行內(nèi)鏡檢查及病理活檢排除。對于可疑消化道腫瘤的HH繼發(fā)貧血患者，應(yīng)積極行內(nèi)鏡檢查，必要時取活檢進(jìn)行鑒別。除了消化道癥狀，12.50%的患者出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀，HH繼發(fā)貧血患者年齡段與冠心病相似，且常伴有高血壓、糖尿病、肥胖等危險因素，容易誤診為冠心病。本組患者誤診為冠心病3例，首診科室均為心血管內(nèi)科，均行心電圖、肌鈣蛋白檢測未見異常，血常規(guī)提示輕度貧血，大便隱血試驗陰性，胸部CT均提示HH；使用硝酸甘油后胸悶、胸痛癥狀可以緩解，為進(jìn)一步明確診斷行冠狀動脈造影術(shù)，患者冠狀動脈未見狹窄及斑塊，排除冠心病。HH相關(guān)胸痛和冠心病心絞痛無論是在年齡段、臨床癥狀、使用硝酸甘油等藥物后胸痛緩解等方面非常相似，有時難以鑒別，尤其是HH與冠心病同時存在的復(fù)雜情況[12-13]。因此，在積極診斷冠心病的同時，還應(yīng)注意排除HH可能；臨床醫(yī)生應(yīng)提高對HH和冠心病的認(rèn)識，拓寬對老年胸悶、胸痛患者診治思路。

本組誤診為小腸出血1例，患者入院提示中度貧血，大便隱血試驗陽性，懷疑消化道出血，行胃鏡提示HH，反流性食管炎；腸鏡未發(fā)現(xiàn)出血病灶，給與抑酸、補(bǔ)鐵后癥狀好轉(zhuǎn)。Chevrollier等[3]報道，HH患者中Cameron病變的發(fā)生率為10%～32%，HH繼發(fā)貧血患者的Cameron病變發(fā)生率是無貧血患者的1.5倍。Cameron病變被認(rèn)為是HH繼發(fā)貧血的原因，但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，并非每一位HH繼發(fā)貧血患者內(nèi)鏡下都發(fā)現(xiàn)Cameron病變，這可能由如下原因所致：(1)Cameron病變會隨著時間的改變愈合和復(fù)發(fā)，從而使內(nèi)鏡檢查錯過Cameron病變，69%的Cameron病變在診斷之前曾接受過多次內(nèi)鏡檢查[14]。(2)Chun等[15]認(rèn)為，內(nèi)鏡醫(yī)生對Cameron病變的認(rèn)識不夠?qū)е缕湎鄬币?，并使其診斷困難。除HH貧血患者發(fā)現(xiàn)Cameron病變外，還有少部分非貧血患者也發(fā)現(xiàn)Cameron病變，這可能是因為Cameron病變導(dǎo)致HH繼發(fā)貧血是一個緩慢漸進(jìn)的過程。

本組40例中手術(shù)治療21例，藥物(質(zhì)子泵抑制劑+鐵劑)治療18例，2組在貧血治愈、臨床癥狀緩解及并發(fā)癥方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與Camus等[16]報道一致。目前，HH繼發(fā)貧血推薦個體化治療，可先行藥物治療，如藥物無法改善貧血，可行手術(shù)干預(yù)。對于因Cameron病變發(fā)生急性消化道出血的患者，根據(jù)病情選擇輸血和內(nèi)鏡下止血治療，及時終止活動性出血病灶，從而降低死亡風(fēng)險及縮短住院時間。

臨床醫(yī)生應(yīng)加深對HH繼發(fā)貧血臨床和內(nèi)鏡特點的認(rèn)識，患者主要以腹痛、腹脹、乏力等非特異性癥狀就診，應(yīng)全面詢問患者病史，評估患者病情；對于能耐受內(nèi)鏡檢查患者，盡量行內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡檢查不僅能排除消化道腫瘤，而且可以發(fā)現(xiàn)Cameron病變；如患者不能行內(nèi)鏡檢查，可用上消化道X線鋇餐代替，有條件可選擇較為安全的膠囊內(nèi)鏡檢查[17]。在排除腫瘤且未發(fā)現(xiàn)Cameron病變證據(jù)后，可以先行藥物治療觀察，如果患者血紅蛋白上升和大便隱血試驗轉(zhuǎn)陰，可以考慮Cameron病變導(dǎo)致隱性消化道出血可能。對于以胸悶、胸痛為表現(xiàn)的患者，應(yīng)在診斷心血管疾病的同時，詢問患者有無消化道癥狀，重點排除HH，避免誤診。

綜上所述，HH繼發(fā)貧血的特點如下：(1)患者年齡較大，主要以消化道癥狀為主，少部分患者會以胸悶、胸痛起??；(2)以慢性隱性消化道失血為主，小部分患者會發(fā)生急性消化道出血；(3)HH繼發(fā)貧血患者Cameron病變發(fā)現(xiàn)率不足50%，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對Cameron病變的認(rèn)識，需與消化道腫瘤、冠心病等疾病相鑒別；(4)目前采用個體化治療[16]，可先行藥物治療，如藥物無法糾正貧血，可選擇食管裂孔疝修復(fù)術(shù)。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

程書平：設(shè)計研究方案，實施研究過程，數(shù)據(jù)收集，分析整理，撰寫論文；李明、田甜：數(shù)據(jù)收集，分析整理；譚詩云：提出研究思路，論文審核