陳薇薇，黃慧萍，蘇曉，徐俊

患者，女，19歲。2011年因淋雨后出現(xiàn)發(fā)熱，伴胸痛氣急，面部紅斑，光敏感，外院診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)，予激素治療后病情改善。后因勞累、不規(guī)則用藥，病情多次反復(fù)。2017年9月22日出現(xiàn)雙下肢浮腫，伴胸悶痛，遂至我院。入院后查血白細(xì)胞3.38×109/L，血紅蛋白 81 g/L，血清白蛋白19.5 g/L，尿蛋白5 600 mg/24 h，肌酐122 μmol/L，雙鏈DNA抗體(ds-DNA)800 U/ml，補(bǔ)體C3 0.35 g/L，補(bǔ)體C4 0.05 g/L，肺動(dòng)脈壓68 mmHg，胸片示胸腔積液，診斷為多重要臟器累及的SLE，予甲潑尼龍(MP)40 mg/d。9月30日出現(xiàn)頭痛、嘔吐，急查頭顱CT未見(jiàn)異常。10月1日凌晨突發(fā)癲癇大發(fā)作、意識(shí)喪失，頭顱MR平掃示腦干、雙側(cè)小腦、丘腦、基底節(jié)、胼胝體及雙側(cè)大腦半球大面積異常信號(hào)，多發(fā)彌漫性脫髓鞘改變，考慮重癥狼瘡性腦炎，MP加量至200 mg/d 靜脈滴注，意識(shí)漸轉(zhuǎn)清。激素減量后10月6日凌晨出現(xiàn)右側(cè)肢體抽搐，頭顱MR示左側(cè)大腦半球病灶范圍增大?；颊呒覍倬芙^腰椎穿刺術(shù)，MP加量至240 mg/d，血壓最高190/110 mmHg。10月10日患者神志時(shí)清時(shí)昧，肌力逐漸減退，右上肢肌力Ⅱ-級(jí)，雙下肢肌力Ⅰ級(jí)，頭顱MR平掃(圖1)提示狼瘡性腦病加重，MP加量至1 g/d，2 d后神志清醒，肌力逐漸恢復(fù)。后激素逐漸減量，精神進(jìn)一步改善。10月27日開(kāi)始出現(xiàn)血三系降低，考慮激素減量后病情反跳，MP加至160 mg/d，血三系漸上升。11月6日頭顱MR平掃(圖2): 雙側(cè)頂枕葉及左側(cè)半卵圓區(qū)異常信號(hào)，雙側(cè)大腦半球病灶明顯縮小，伴右側(cè)頂枕葉少許出血改變，出血性腦梗死改變。MP逐漸減為80 mg/d，11月13日血常規(guī)：白細(xì)胞5.38×109/L，血紅蛋白76 g/L，紅細(xì)胞2.62×1012/L，血小板198×109/L。尿蛋白2 961 mg/24 h，dsDNA(-)。因家屬?gòu)?qiáng)烈要求出院于11月15日MP減至70 mg/d。1個(gè)月后門診復(fù)診，MP自行減至60 mg/d，拒絕復(fù)查指標(biāo)，加中藥治療。

圖1 10月10日頭顱MR示腦干、雙側(cè)小腦、丘腦、基底節(jié)、胼胝體及雙側(cè)大腦半球大面積異常信號(hào)，多發(fā)彌漫性脫髓鞘改變

圖2 11月6日頭顱MR示雙側(cè)頂枕葉及左側(cè)半卵圓區(qū)異常信號(hào)，雙側(cè)大腦半球病灶明顯縮小，伴右側(cè)頂枕葉少許出血改變

討 論狼瘡性腦病(neuropsychiatric systemic lupus erythematosus，NP-SLE)是SLE最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為30%～40%[1-2]，其表現(xiàn)多樣，進(jìn)展快速，預(yù)后極差，病死率高達(dá)13.80%[3-4]。狼瘡性腦病發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為可能與患者體內(nèi)多種自身抗體和相應(yīng)抗原結(jié)合，在補(bǔ)體參與情況下形成免疫復(fù)合物，沉積于血管壁引起腦血管炎，造成血管閉塞，病變部位缺血壞死等有關(guān)；也可能是抗心磷脂抗體直接作用血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板磷脂成分，導(dǎo)致微小血栓形成，造成小梗死灶、出血、水腫、腦組織軟化[5]。

該病例為多臟器多系統(tǒng)(腦、腎、心、血液系統(tǒng))累及，尤以重癥腦炎為危急。入院前病情不穩(wěn)定，勞累且未正規(guī)治療，終至暴發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)道[6-8]，抗dsDNA(+)，血紅細(xì)胞減少，尿紅細(xì)胞增加，尿素、肌酐增加，白蛋白/球蛋白降低，ALT、AST增加與狼瘡腦病的發(fā)生相關(guān)，常出現(xiàn)在SLE的急性活動(dòng)期。該患者入院后各項(xiàng)檢查提示SLE活動(dòng)、狼瘡性腎炎，肺動(dòng)脈高壓，多系統(tǒng)累及，為狼瘡性腦病高風(fēng)險(xiǎn)病例。在中劑量激素積極治療的情況下，仍進(jìn)一步發(fā)展累及腦干、小腦和大腦，累及面廣且重，提示重癥狼瘡性腦病，病勢(shì)兇險(xiǎn)。治療過(guò)程中多次反復(fù)，予超大劑量激素沖擊治療后病灶漸吸收。頭顱MR為及時(shí)準(zhǔn)確判斷狼瘡性腦病提供積極幫助，在患者癥狀和體征好轉(zhuǎn)過(guò)程中及時(shí)檢出腦梗死和腦出血病灶，對(duì)于病灶的觀察較腦脊液檢查更直觀且定位準(zhǔn)確，也無(wú)創(chuàng)傷性[9-10]。腦脊液檢查是狼瘡性腦病的必檢項(xiàng)目，可見(jiàn)蛋白和白細(xì)胞升高，但腦累及的部位和面積不如MR檢查準(zhǔn)確，且為有創(chuàng)檢查。腦脊液檢查對(duì)于診斷顱內(nèi)感染具有優(yōu)勢(shì)[11]，因此尚需盡早開(kāi)展腰椎穿刺術(shù)檢測(cè)腦脊液協(xié)助診斷。該患者血壓一度居高不下，可能是腦部血管炎造成血管壓力升高，是狼瘡性腦病活動(dòng)的標(biāo)志。激素不僅能恢復(fù)血腦屏障功能，調(diào)節(jié)血液循環(huán)，還能促進(jìn)腦水腫的消散[3]。當(dāng)SLE各方面指征提示狼瘡性腦病時(shí)，必須及時(shí)使用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療才能在時(shí)間窗內(nèi)有效控制病情。此例經(jīng)過(guò)積極搶救治療，致命的腦炎、肺動(dòng)脈高壓、腎功能不全均逆轉(zhuǎn)。然而慢作用藥物如利妥昔單抗注射液(美羅華)、環(huán)磷酰胺[12]等未及時(shí)應(yīng)用，仍有反復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)。