果 森，周敬濱，2*，賀 忱，高 奉，呂艷俠，錢 驛，趙志宏

肘關(guān)節(jié)僵硬是肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷后常見且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥， 文獻(xiàn)報(bào)道其整體發(fā)病率約為8.6%[1]。理論上認(rèn)為，肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍減少50%可使上肢功能降低80%，嚴(yán)重影響患者上肢功能[2]。 由于關(guān)節(jié)內(nèi)外異位骨化的形成和軟組織的攣縮、粘連，創(chuàng)傷后的肘關(guān)節(jié)比其他任何一個(gè)關(guān)節(jié)更容易形成僵硬[3]。 據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或者手術(shù)后發(fā)生僵硬的概率約為5%[4]。 沖浪運(yùn)動(dòng)員在起乘動(dòng)作時(shí)需要屈肘固定沖浪板，同時(shí)在劃水和沖浪過(guò)程中均需要肘關(guān)節(jié)發(fā)力和維持身體平衡，因此肘關(guān)節(jié)功能在沖浪運(yùn)動(dòng)中至關(guān)重要[5]。 本文介紹了國(guó)家沖浪隊(duì)優(yōu)秀運(yùn)動(dòng)員肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后僵硬的病例，通過(guò)對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)的手術(shù)治療與康復(fù)，探討幫助其成功重返賽場(chǎng)的經(jīng)驗(yàn)。

1 病例資料

患者為16 歲女性運(yùn)動(dòng)健將級(jí)沖浪運(yùn)動(dòng)員。2018年5 月8 日入院治療， 患者自述入院10 月余前運(yùn)動(dòng)時(shí)摔傷右肘，傷后疼痛腫脹，外院行常規(guī)康復(fù)及外用藥治療，治療后疼痛腫脹緩解，但肘關(guān)節(jié)活動(dòng)仍受限。

?？撇轶w：肘部屈曲畸形，活動(dòng)受限，屈伸活動(dòng)范圍為30°～80°， 旋前旋后活動(dòng)范圍為30°～40°，關(guān)節(jié)無(wú)明顯壓痛，肘關(guān)節(jié)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陰性。

輔助檢查CT：右側(cè)尺骨冠突陳舊性骨折，肱骨遠(yuǎn)端尺側(cè)關(guān)節(jié)面粗糙，肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。

運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)： 運(yùn)動(dòng)員近一個(gè)月來(lái)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較之前有明顯下降，對(duì)專項(xiàng)動(dòng)作影響較大，在訓(xùn)練活動(dòng)前尤其明顯。

初步診斷：右側(cè)肘關(guān)節(jié)僵硬，右側(cè)肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，右側(cè)尺骨陳舊性骨折。

2 治療方案

2.1 手術(shù)治療：關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)+開放性松解術(shù)

關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)利用關(guān)節(jié)鏡和相關(guān)手術(shù)器械建立手術(shù)通路，在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行操作，手術(shù)操作更加精細(xì)，對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，能夠達(dá)到微創(chuàng)的目的；而開放性松解術(shù)則直接行小切口切開， 切開之后探查病變部位，手術(shù)操作更加直觀，松解的范圍更加全面和廣泛。兩種術(shù)式同時(shí)應(yīng)用可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，達(dá)到更好的治療效果，手術(shù)過(guò)程如下。

2.1.1 關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)

（1）準(zhǔn)備工作：麻醉成功后，患者側(cè)臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾。 驅(qū)血，止血帶工作壓220 mmHg。

（2）關(guān)節(jié)鏡探查：肘關(guān)節(jié)后外側(cè)向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入生理鹽水并確認(rèn)到達(dá)關(guān)節(jié)腔后，肘關(guān)節(jié)近端外側(cè)、內(nèi)側(cè)入路進(jìn)鏡探察（圖1），見關(guān)節(jié)腔滑膜增生呈條索狀，關(guān)節(jié)囊增厚。 尺骨冠狀突尺側(cè)邊緣增生。

圖1 外側(cè)、內(nèi)側(cè)入路進(jìn)鏡Figure1MedialandLateralPortaloftheElbowArthroscopy

（3）軟組織松解：切除增生的滑膜、增厚關(guān)節(jié)囊及系帶（圖2），松解關(guān)節(jié)囊（圖3）。

圖2 刨削切除增生滑膜Figure2 Arthroscopic Removal of Hyperplastic Synovium

圖3 松解關(guān)節(jié)囊Figure 3 Releasing the Joint Capsule

2.1.2 開放性松解術(shù)

（1）尺神經(jīng)松解與分離：取尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)緣3 cm長(zhǎng)切口，切開后可見尺骨冠狀突尺側(cè)邊緣增生，卡壓尺神經(jīng)及肱尺關(guān)節(jié)，完全松解、分離尺神經(jīng)（圖4），用橡皮條牽開并保護(hù)尺神經(jīng)（圖5）。

圖4 游離尺神經(jīng)Figure 4 Free the Ulnar Nerve

圖5 牽開并保護(hù)尺神經(jīng)Figure 5 Protecting the Ulnar Nerve

（2）骨性結(jié)構(gòu)阻擋的解除：將尺神經(jīng)保護(hù)好后，分辨卡壓尺神經(jīng)的骨贅， 并完全切除以解除骨性結(jié)構(gòu)的阻擋（圖6）。

圖6 解除骨性結(jié)構(gòu)阻擋Figure 6 Removal of Osteophytes

（3）手法松解：解除骨性阻擋結(jié)構(gòu)后，手法松解關(guān)節(jié)至活動(dòng)度達(dá)到0°～120°（圖7、圖8）。

圖7 手法松解肘關(guān)節(jié)伸直達(dá)0°Figure 7 Releasing of Elbow Extension up to 0°

圖8 手法松解肘關(guān)節(jié)屈曲達(dá)120°Figure 8 Releasing of Elbow Flexion up to 120°

（4）術(shù)后處理：探查關(guān)節(jié)內(nèi)無(wú)異常后，沖洗關(guān)節(jié)，逐層縫合切口。 患肢加壓包扎，患肘伸直位石膏固定。

2.2 康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后的康復(fù)要緊密結(jié)合運(yùn)動(dòng)員人群特點(diǎn)和項(xiàng)目特點(diǎn)實(shí)施康復(fù)結(jié)合體能訓(xùn)練的方案。 目的是幫助其重返賽場(chǎng)。 根據(jù)術(shù)后機(jī)體恢復(fù)特點(diǎn)， 康復(fù)分3 個(gè)階段，即早期、中期、后期（表1）。

早期為圍手術(shù)期階段，術(shù)后第1 周。該階段以早期減少手術(shù)并發(fā)癥為目的，建議在醫(yī)院內(nèi)完成。該階段重點(diǎn)是減少術(shù)后炎癥反應(yīng)、消除腫脹，同時(shí)輔助心理治療幫助，可以使用冰敷、超聲波、超短波等物理及VAS 評(píng)分。

表1 術(shù)后康復(fù)進(jìn)程Table 1 Postoperative Rehabilitation Process

圖9 錘式彎舉Figure 9 Hammer Curl

后期為術(shù)后結(jié)合體能訓(xùn)練的康復(fù)階段， 術(shù)后4周以上。 該階段是以日常生活功能訓(xùn)練及肌力訓(xùn)練為主，同時(shí)配合運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目訓(xùn)練特點(diǎn)，結(jié)合體能訓(xùn)練進(jìn)行，直至重返賽場(chǎng)，并記錄關(guān)節(jié)活動(dòng)度、皮膚溫度、上肢維度、肌肉力量以及VAS 評(píng)分。

2.3 專項(xiàng)體能訓(xùn)練

圖10 仰臥臂屈伸Figure 10 Lying Triceps Extension

運(yùn)動(dòng)員與普通人群康復(fù)最大的不同是后期需要結(jié)合專項(xiàng)體能訓(xùn)練進(jìn)行，因此，康復(fù)結(jié)合專項(xiàng)體能訓(xùn)練至關(guān)重要（表2）。治療方法以及功能鍛煉、肌貼等聯(lián)合治療，常規(guī)使用非甾體類抗炎藥，并記錄關(guān)節(jié)活動(dòng)度、皮膚溫度、上肢維度、肌肉力量、手術(shù)切口情況以及疼痛程度（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)分。

中期為術(shù)后康復(fù)階段，術(shù)后第2～4 周。該階段避免加重腫脹和炎癥反應(yīng)的同時(shí)，進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，記錄關(guān)節(jié)活動(dòng)度、皮膚溫度、上肢維度、肌肉力量以

表2 體能訓(xùn)練進(jìn)程Table 2 Physical Fitness Training Process

3 隨訪結(jié)果

在術(shù)后第1 周、第4 周、第8 周、第16 周和第24 周評(píng)估肘關(guān)節(jié)臨床癥狀、VAS 評(píng)分、 關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）、肌肉力量（表3），采用MicroFET2 肌肉力量測(cè)試儀測(cè)試肌力（圖11、圖12）

表3 術(shù)后隨訪結(jié)果Table 3 Postoperative Follow-up Results

圖11 MicroFET2 肌肉力量測(cè)試儀Figure 11 MicroFET2 Muscle Testing Dynamometer

圖12 MicroFET2 測(cè)試肱二、肱三頭肌肌力Figure 12 Biceps and Triceps Strength Test by Micro-FET2

重返賽場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)：切口瘢痕愈合良好，皮膚溫度在正常范圍內(nèi)，無(wú)明顯腫脹，關(guān)節(jié)間隙無(wú)明顯壓痛，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度達(dá)0°～130°，旋前旋后活動(dòng)度達(dá)90°～95°（圖13、 圖14）。 患肢與健肢的屈伸肘力量比大于90%，能夠很好地完成沖浪專項(xiàng)動(dòng)作，訓(xùn)練后肘關(guān)節(jié)無(wú)明顯疼痛及腫脹的發(fā)生。

患者于術(shù)后26 周重返賽場(chǎng)， 并獲得2018 年全國(guó)冠軍賽亞軍、 全國(guó)錦標(biāo)賽亞軍，2019 年二青會(huì)沖浪賽亞軍、全國(guó)錦標(biāo)賽U18 冠軍的優(yōu)異成績(jī)。

圖13 屈伸活動(dòng)度達(dá)到0°～130°Figure 13 Range of Flexion and Extension: 0°～130°

圖14 旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度達(dá)到90°～95°Figure 14 Range of Rotation: 90°～95°

4 討論

本病例結(jié)合運(yùn)動(dòng)員特點(diǎn)， 術(shù)后采取康復(fù)結(jié)合體能訓(xùn)練的方式，以便于早期重返賽場(chǎng)。肘關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)主要目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)正常的活動(dòng)度、肌力、日?；顒?dòng)，既往文獻(xiàn)均強(qiáng)調(diào)肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后早期功能鍛煉[4,6]，術(shù)后早期冰敷[7]、使用非甾體類抗炎藥[8]，并結(jié)合物理治療[9]進(jìn)行功能鍛煉有助于肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

沖浪運(yùn)動(dòng)是以不斷變化的海浪為平臺(tái)的高技巧性競(jìng)技運(yùn)動(dòng)，每組比賽時(shí)間一般為20～30 min，因此沖浪運(yùn)動(dòng)對(duì)從事者的體能、平衡能力、協(xié)調(diào)能力、反應(yīng)力、爆發(fā)力、身體控制能力要求極強(qiáng)。良好的體能、力量及協(xié)調(diào)能力是保障運(yùn)動(dòng)員在比賽中獲得優(yōu)秀成績(jī)的基礎(chǔ)。 沖浪運(yùn)動(dòng)員需要從沙灘趴在板上劃水進(jìn)入海浪區(qū)， 并不斷地壓板潛越躲避海浪到達(dá)最后一道浪的等待區(qū)域， 并在海浪到來(lái)時(shí)使用短距離劃水的爆發(fā)力“抓住”海浪，在完成滑行動(dòng)作后再劃水返回等浪區(qū)域，以此反復(fù)進(jìn)行。然而上肢完成沖浪及劃水動(dòng)作時(shí)需要肘關(guān)節(jié)的參與， 并且在完成動(dòng)作過(guò)程中肘關(guān)節(jié)承受著巨大力量的沖擊， 所以當(dāng)運(yùn)動(dòng)員患有肘關(guān)節(jié)僵硬時(shí)， 肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度及上肢肌力明顯下降，不能很好地進(jìn)行短距離劃水并“抓住”海浪，更不能很好地維持沖浪姿勢(shì)的平衡和穩(wěn)定， 這將直接影響運(yùn)動(dòng)員的比賽成績(jī)， 所以對(duì)運(yùn)動(dòng)員肘關(guān)節(jié)僵硬的及時(shí)診斷及正確治療是至關(guān)重要的。

對(duì)于損傷后6 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)肘部日常生活能力喪失的患者，可考慮采用非手術(shù)治療，如果患者非手術(shù)治療效果較差，可考慮手術(shù)治療。 近期有研究發(fā)現(xiàn)，肘關(guān)節(jié)僵硬患者初次創(chuàng)傷后6～10 個(gè)月進(jìn)行手術(shù)治療，運(yùn)動(dòng)弧改善效果最佳[10]，然而手術(shù)方式的選擇也是至關(guān)重要的， 開放性松解在臨床上應(yīng)用較為廣泛，總體上開放性松解術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低[11]。對(duì)于關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)來(lái)講，優(yōu)點(diǎn)是切口小、失血量少、術(shù)后疼痛較輕、易康復(fù)等[12]，適合于運(yùn)動(dòng)員早期重返賽場(chǎng)的要求。由于神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)和空間的限制，其操作有一定難度。 關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)通常僅考慮用于簡(jiǎn)單的肘關(guān)節(jié)攣縮：肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、運(yùn)動(dòng)弧度≥80°/s。無(wú)手術(shù)史或前次手術(shù)損傷小、無(wú)尺神經(jīng)前置、無(wú)或僅有少量異位骨化且關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)基本正常[13]。 該名患者為優(yōu)秀運(yùn)動(dòng)員，肘關(guān)節(jié)僵硬病史10 個(gè)月且保守治療無(wú)效，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，故選擇手術(shù)治療，研究選擇的手術(shù)方式是關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)聯(lián)合開放性松解術(shù)，原因在于充分發(fā)揮關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的微創(chuàng)之優(yōu)點(diǎn)， 最大程度較少組織創(chuàng)傷， 減少術(shù)后腫脹， 有利于術(shù)后康復(fù)。切開手術(shù)是最經(jīng)典的術(shù)式，它能夠更加直觀地進(jìn)行手術(shù)操作，能夠很好地游離尺神經(jīng)，用橡皮條保護(hù)并牽開尺神經(jīng)， 并且能夠清晰地分辨肘關(guān)節(jié)骨性阻擋的區(qū)域和卡壓位置， 完全地去除骨性阻擋以達(dá)到充分松解的目的。經(jīng)過(guò)上述手術(shù)的治療，能夠松解肘關(guān)節(jié)，恢復(fù)活動(dòng)度，并且最大程度減少術(shù)后疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，有助于運(yùn)動(dòng)員早日重返賽場(chǎng)。

術(shù)后康復(fù)以及專項(xiàng)體能訓(xùn)練對(duì)于運(yùn)動(dòng)員重返賽場(chǎng)也是至關(guān)重要的， 尤其是那些對(duì)上肢力量要求較高的項(xiàng)目。 術(shù)后康復(fù)早期（術(shù)后第1 周）主要是通過(guò)康復(fù)師給予患者被動(dòng)活動(dòng)以恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，康復(fù)后給予冰敷消除腫脹，從而為之后的康復(fù)計(jì)劃奠定基礎(chǔ)；康復(fù)中期（術(shù)后第2～4 周）主要以患者主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練為主， 按照康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃做一些肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)的康復(fù)動(dòng)作，進(jìn)一步改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并輔以冰敷、理療等消腫治療；康復(fù)后期（術(shù)后第4～8 周）以日常生活功能訓(xùn)練及肌力訓(xùn)練為主， 鍛煉肱二頭肌、肱三頭肌的肌力，目的在于達(dá)到更大的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍并恢復(fù)部分肌力， 為日后的專項(xiàng)體能訓(xùn)練打下良好基礎(chǔ)。 專項(xiàng)體能訓(xùn)練主要以一些上肢的訓(xùn)練為主，并且按照訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行劃水訓(xùn)練，達(dá)到重返運(yùn)動(dòng)指標(biāo)后，運(yùn)動(dòng)員下水進(jìn)行沖浪運(yùn)動(dòng)。經(jīng)過(guò)該階段的訓(xùn)練， 肘關(guān)節(jié)功能及屈伸、 旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度恢復(fù)到正常范圍，并且患肢與健肢的屈伸肘力量比大于90%，能夠完成沖浪專項(xiàng)動(dòng)作， 訓(xùn)練后肘關(guān)節(jié)無(wú)明顯疼痛及腫脹的發(fā)生。符合上述指標(biāo)后，運(yùn)動(dòng)員可以逐步恢復(fù)到既往運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)并重返賽場(chǎng)。

綜上所述，該運(yùn)動(dòng)員的肘關(guān)節(jié)僵硬的診斷明確，治療方法得當(dāng)，運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)佳，術(shù)后26 周成功重返賽場(chǎng)并取得全國(guó)錦標(biāo)賽U18 冠軍。 優(yōu)秀沖浪運(yùn)動(dòng)員與普通人群肘關(guān)節(jié)僵硬的手術(shù)及術(shù)后的功能康復(fù)方法與進(jìn)程應(yīng)有區(qū)別。手術(shù)要求徹底松解，微創(chuàng)結(jié)合小切口的方式進(jìn)行，術(shù)后要求系統(tǒng)的關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理治療及力量訓(xùn)練，同時(shí)后期結(jié)合專項(xiàng)體能訓(xùn)練，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)員早期重返賽場(chǎng)。