賀 忱，高 奉，錢 驛，果 森，周敬濱，2*

0 前言

運(yùn)動(dòng)員腘繩肌損傷好發(fā)于各種運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目， 尤其是田徑、足球、橄欖球等運(yùn)動(dòng)，也是導(dǎo)致停訓(xùn)最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷[1]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腘繩肌損傷在運(yùn)動(dòng)員中的發(fā)生率約為12%～37%，發(fā)病率約為2.2～3.4/1 000 次運(yùn)動(dòng)暴露，停訓(xùn)時(shí)間1 周到1 年，嚴(yán)重者甚至選擇退役[2-10]。 因此腘繩肌損傷后，何時(shí)能重返賽場(chǎng)往往是運(yùn)動(dòng)員、教練員、運(yùn)動(dòng)防護(hù)師以及運(yùn)動(dòng)隊(duì)管理者最為關(guān)心的問(wèn)題， 盡快重返賽場(chǎng)能夠避免長(zhǎng)期停訓(xùn)造成的體能儲(chǔ)備和賽前準(zhǔn)備不足[11]。 腘繩肌損傷后有很高的復(fù)發(fā)率，文獻(xiàn)報(bào)道再損傷率高達(dá)12%～33%[11-13]，也有文獻(xiàn)指出這種再損傷大多數(shù)是發(fā)生在重返賽場(chǎng)的2～4 周內(nèi)[14-16]，而且在重返賽場(chǎng)的最初15 周內(nèi)損傷風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)升高[10]。重返賽場(chǎng)的時(shí)機(jī)掌握不好、沒(méi)有充分的康復(fù)治療和生物愈合、 過(guò)早地重返賽場(chǎng)往往是腘繩肌再損傷最主要的風(fēng)險(xiǎn)因素。 一方面原因是運(yùn)動(dòng)員迫切要求重新恢復(fù)競(jìng)技狀態(tài)， 另一方面是過(guò)早重返賽場(chǎng)可能導(dǎo)致再次損傷， 因此需要對(duì)腘繩肌重返賽場(chǎng)做出正確判斷， 并明確腘繩肌損傷重返賽場(chǎng)的標(biāo)準(zhǔn)。

運(yùn)動(dòng)員的重返賽場(chǎng)（return to play）是指運(yùn)動(dòng)員能夠具備傷前所有運(yùn)動(dòng)能力， 并且恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)水平[11]，因此比健身人群重返運(yùn)動(dòng)（return to sport）要求更高。從臨床醫(yī)學(xué)角度分析，重返賽場(chǎng)的時(shí)機(jī)以及各階段康復(fù)計(jì)劃的制定的依據(jù)是根據(jù)損傷腘繩肌組織愈合的生理病理的微觀進(jìn)展過(guò)程， 但是由于倫理問(wèn)題， 目前有明確而清晰的生理愈合時(shí)間框架的肌肉肌腱損傷研究都是基于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型的[17-19]，能否指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)員的康復(fù)進(jìn)程尚不清楚。

最近有研究團(tuán)隊(duì)調(diào)查了全世界131 家頂級(jí)足球俱樂(lè)部中關(guān)于腘繩肌損傷的情況， 以及俱樂(lè)部醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在腘繩肌損傷重返賽場(chǎng)工作中實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示124 個(gè)團(tuán)隊(duì)（95%）使用了系統(tǒng)的治療和康復(fù)原則指導(dǎo)受傷運(yùn)動(dòng)員，并且通過(guò)臨床評(píng)估、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估、 心理評(píng)估三方面相結(jié)合的策略作為重返賽場(chǎng)的標(biāo)準(zhǔn)， 而且在全部重返賽場(chǎng)的決策過(guò)程中， 運(yùn)動(dòng)員、教練員、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、運(yùn)動(dòng)隊(duì)管理者均參與其中[20]。雖然此項(xiàng)調(diào)查的重返賽場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)所使用的具體指標(biāo)和閾值的信息提供不足，而且缺乏明確的統(tǒng)一性，但至少說(shuō)明以上三方面是大多數(shù)運(yùn)動(dòng)隊(duì)制定重返賽場(chǎng)的總體原則。 瑞士伯爾尼第一屆世界體育理療大會(huì)的專家共識(shí)中指出， 重返賽場(chǎng)的決定不是孤立性的判斷，而是一個(gè)連續(xù)統(tǒng)一體，應(yīng)該與治療和康復(fù)同時(shí)進(jìn)行[10]。 運(yùn)動(dòng)員的生理-心理-社會(huì)狀態(tài)和環(huán)境（即臨床表現(xiàn)、功能狀態(tài)、心理情況和社會(huì)環(huán)境）可以幫助臨床醫(yī)生做出正確的判斷， 并幫助運(yùn)動(dòng)員做出最佳的回歸運(yùn)動(dòng)的決策。 另外， 還有研究使用德?tīng)柗疲―elphi）專家共識(shí)法就腘繩肌損傷重返賽場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題進(jìn)行了調(diào)查[7,21]，雖然具體評(píng)估項(xiàng)目不同，但達(dá)成一致共識(shí)的同樣是將臨床評(píng)估、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估、心理評(píng)估三者都作為重返賽場(chǎng)的標(biāo)準(zhǔn)。

由此可見(jiàn)， 運(yùn)動(dòng)員腘繩肌損傷康復(fù)后需要進(jìn)行臨床、運(yùn)動(dòng)功能、心理三方面的評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果判定是否能夠重返賽場(chǎng)。

1 腘繩肌損傷后重返賽場(chǎng)的臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

腘繩肌損傷是一種廣譜的運(yùn)動(dòng)損傷， 包括腘繩肌拉傷、近端腘繩肌腱完全和部分撕裂、坐骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)撕裂、 近端腘繩肌腱病和大腿后方疼痛等諸多損傷[1]。 是否完全康復(fù)，首先要從醫(yī)學(xué)角度進(jìn)行判斷，運(yùn)動(dòng)員的癥狀、損傷部位查體、患肢功能檢查等都是必須要考慮的項(xiàng)目。

臨床評(píng)估包括以下內(nèi)容： 觸診及運(yùn)動(dòng)時(shí)損傷部位有無(wú)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量、腘繩肌力量測(cè)試（重點(diǎn)是離心力量）、柔韌性測(cè)試、心理安全感測(cè)試等。對(duì)于比較嚴(yán)重的損傷， 還要考慮更嚴(yán)格的測(cè)試和檢查標(biāo)準(zhǔn)，例如生物力學(xué)分析、特殊運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試（Nordbord、Optojump 測(cè)試系統(tǒng)）、核磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）復(fù)查等[3,22]。

觸診、 力量和柔韌性測(cè)試以及功能測(cè)試期間或之后是否存在疼痛也是非常重要的重返賽場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)[8,11,21,23]。有研究發(fā)現(xiàn)， 局部觸診不適的運(yùn)動(dòng)員重返賽場(chǎng)后再損傷的可能性升高近3 倍[24]。 另外，專家們一致認(rèn)為，受傷和未受傷腿之間的力量差異小于10%，或者達(dá)到受傷前的水平，均是重返賽場(chǎng)的標(biāo)準(zhǔn)[24-25]。 而對(duì)于柔韌性， 多數(shù)研究認(rèn)為應(yīng)通過(guò)主動(dòng)和被動(dòng)直抬腿試驗(yàn)來(lái)評(píng)估[8,11,26]。

肌力測(cè)試方面， 手動(dòng)肌力測(cè)試可靠性和敏感性較差，可使用更客觀的等長(zhǎng)肌力測(cè)量方法，如手持式和外固定式測(cè)力法，這兩種方法可提供量化數(shù)據(jù)，可對(duì)再次損傷進(jìn)行預(yù)警[24,27]。除了等長(zhǎng)肌力測(cè)試外，膝、髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍的測(cè)試也可以提供依據(jù)， 活動(dòng)范圍受限表明再損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加[24,28]。 等速測(cè)力法成本較高，需要有實(shí)驗(yàn)室為基礎(chǔ)，費(fèi)用貴、技術(shù)要求高的特點(diǎn)使其執(zhí)行率較低，雖有文獻(xiàn)提及，卻不是專家共識(shí)中認(rèn)可的指標(biāo)。 但等速測(cè)試提供了一個(gè)評(píng)估運(yùn)動(dòng)員在沒(méi)有疼痛或恐懼的情況下， 能夠忍受腘繩肌動(dòng)態(tài)延長(zhǎng)的能力， 在判斷級(jí)別較重的腘繩肌損傷能否重返賽場(chǎng)的評(píng)估中還是可以考慮使用的。

以上臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)中，疼痛、活動(dòng)范圍、柔韌性3 項(xiàng)可靠程度高、操作簡(jiǎn)單，在運(yùn)動(dòng)隊(duì)中比較實(shí)用。Askling 試驗(yàn)[29]是近年來(lái)使用較為頻繁的測(cè)試方法，敏感度高，徒手即可完成，所以本文推薦使用。 等長(zhǎng)和離心力量測(cè)試需要檢測(cè)設(shè)備， 評(píng)估嚴(yán)重腘繩肌損傷時(shí)建議使用[7-8,10,20]。本文根據(jù)近年來(lái)腘繩肌損傷重返賽場(chǎng)臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的研究和專家共識(shí)總結(jié)歸納了以下具體項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)（表1）。

2 腘繩肌損傷后重返賽場(chǎng)的功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

運(yùn)動(dòng)功能是決定運(yùn)動(dòng)員能否重返賽場(chǎng)的關(guān)鍵因素，因此功能評(píng)估至關(guān)重要。在評(píng)估重返賽場(chǎng)的功能情況時(shí)，最好在訓(xùn)練或比賽實(shí)地測(cè)試完成，因?yàn)樗M了實(shí)際的運(yùn)動(dòng)要求， 比實(shí)驗(yàn)室測(cè)試更能反應(yīng)運(yùn)動(dòng)員真實(shí)的體能狀況。 具備達(dá)到最快沖刺和最大線速度是至關(guān)重要的能力[3,7,10,21,24]，需要強(qiáng)力收縮腘繩肌，并且是其最主要的損傷機(jī)制。 如果能順利完成以上動(dòng)作，并不出現(xiàn)疼痛和不適，說(shuō)明腘繩肌已經(jīng)完全修復(fù)。大訓(xùn)練量的跑步訓(xùn)練和高速跑對(duì)腘繩肌施加了相當(dāng)大的離心負(fù)荷，這對(duì)于恢復(fù)腘繩肌的全部功能是必不可少的[30]。 此外，有氧和無(wú)氧體能的恢復(fù)以及能否達(dá)到比賽需求的外部負(fù)荷能力也是評(píng)估的重要指標(biāo)，尤其是在疲勞狀態(tài)下能否順利完成測(cè)試，是判斷運(yùn)動(dòng)員是否恢復(fù)至傷前身體狀況的標(biāo)準(zhǔn)，甚至有專家提出所有評(píng)估測(cè)試都應(yīng)在疲勞狀態(tài)下進(jìn)行，因?yàn)樵谄跁r(shí)損傷或再損傷風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯升高，所以大多數(shù)腘繩肌損傷是發(fā)生在訓(xùn)練和比賽后期[30-32]。 還有許多針對(duì)下肢的簡(jiǎn)單測(cè)試也在文獻(xiàn)中有所提及， 例如單腿拱橋支撐（Single Leg Bridge Test）、 單腿三級(jí)跳躍測(cè)試（Single Leg Triple Hops）、伊利諾伊靈敏度測(cè)試（Illinois Agility Test）、T 型跳躍測(cè)試（T-test）等[3,7,10-11,21,23]。

表1 腘繩肌損傷重返賽場(chǎng)的臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Clinical Evaluation Criteria for Hamstring Injury before Return to Play

對(duì)于田徑項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)員，對(duì)其沖刺跑、直線跑、加減速和距離的測(cè)試比較重要，若條件允許，有氧和無(wú)氧體能測(cè)試也需要進(jìn)行。對(duì)于足球等的團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目，特殊位置或?qū)ｍ?xiàng)動(dòng)作要求、 有氧和無(wú)氧體能測(cè)試、耐力、靈敏度則是必須評(píng)估的指標(biāo)。本文根據(jù)近年來(lái)腘繩肌損傷重返賽場(chǎng)功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的研究和專家共識(shí)總結(jié)歸納了以下具體項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)（表2）。

3 腘繩肌損傷后重返賽場(chǎng)的心理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

心理反應(yīng)變化在重返賽場(chǎng)過(guò)程中對(duì)運(yùn)動(dòng)員起到了不可或缺的作用， 大多數(shù)專家共識(shí)都認(rèn)為腘繩肌損傷重返賽場(chǎng)前的心理準(zhǔn)備和心理建設(shè)情況是必要評(píng)估的內(nèi)容[3,7,10,21]。運(yùn)動(dòng)員通常在受傷后出現(xiàn)負(fù)面情緒反應(yīng)，隨著康復(fù)的進(jìn)行和癥狀的緩解，心理問(wèn)題逐漸好轉(zhuǎn)， 但在獲得重返賽場(chǎng)的醫(yī)療許可時(shí)會(huì)再次凸顯出來(lái)。 有系統(tǒng)綜述和經(jīng)典心理研究表明不適當(dāng)?shù)男睦矸磻?yīng)不利于運(yùn)動(dòng)員恢復(fù)到以前的運(yùn)動(dòng)競(jìng)技水平，也可能影響運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，并增加再次受傷的風(fēng)險(xiǎn)[33-34]。近年來(lái)，重返賽場(chǎng)的心理學(xué)研究是熱點(diǎn)問(wèn)題，但多數(shù)集中在前交叉韌帶損傷、髖踝肩等關(guān)節(jié)損傷方面，關(guān)于腘繩肌損傷甚至其他肌肉肌腱損傷的研究罕有提及。所以，目前還沒(méi)有有效的工具或量表來(lái)量化腘繩肌損傷重返賽場(chǎng)的心理評(píng)估結(jié)果。

表2 腘繩肌損傷重返賽場(chǎng)的功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)Table 2 Functional Evaluation Criteria for Hamstring before Return to Play

本文推薦使用2 個(gè)心理學(xué)評(píng)估量表： 前交叉韌帶損傷重返賽場(chǎng)量表[34]（Anterior Cruciate Ligament-Return to Sport after Injury Scale，ACL-RSI）和損傷重返賽場(chǎng)心理準(zhǔn)備量表[35]（Injury-Psychological readiness to Return to Sport Scale，I-PRRS）。ACL-RSI 量表雖然是關(guān)于前交叉韌帶重返賽場(chǎng)的評(píng)估量表， 但其中各項(xiàng)目的具體內(nèi)容與腘繩肌損傷重返賽場(chǎng)的心理評(píng)估要求有極大相關(guān)性， 也是最近國(guó)際上使用頻率、信度、 效度最高的關(guān)于重返賽場(chǎng)的心理評(píng)估量表[36-41]。I-PRRS 量表適用于所有運(yùn)動(dòng)損傷， 信度效度較高、短小精悍，可操作性更強(qiáng)，也是較為常用的評(píng)估重返賽場(chǎng)心理問(wèn)題的量表[35,38,42-43]。 該量表可用于測(cè)量運(yùn)動(dòng)員在康復(fù)過(guò)程中特定時(shí)間的自信心程度， 幫助醫(yī)療團(tuán)隊(duì)評(píng)估運(yùn)動(dòng)員重返賽場(chǎng)的心理準(zhǔn)備水平。

關(guān)于重返賽場(chǎng)的具體心理評(píng)估分?jǐn)?shù)值， 有文獻(xiàn)提及ACL-RSI 量表評(píng)分大于75 分[44]、I-PRRS 量表評(píng)分大于50 分可以考慮重返賽場(chǎng)[35]，本文據(jù)此總結(jié)歸納了以下具體項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)， 并將上述兩個(gè)量表進(jìn)行了同質(zhì)化翻譯（表3-表5）。

表3 腘繩肌損傷重返賽場(chǎng)的心理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)Table 3 Psychological Evaluation Criteria for Hamstring Injury before Return to Play

表4 ACL-RSI 量表[34]Table 4 ACL-RSI Scale[34]

表5 I-PRRS 量表[35]Table 5 I-PRR Scale[35]

4 小結(jié)

腘繩肌損傷重返賽場(chǎng)的決策是一個(gè)錯(cuò)綜復(fù)雜的過(guò)程，它不僅需要對(duì)損傷機(jī)制、損傷類型、體能狀況、再損傷或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估， 而且受到賽季時(shí)間、比賽任務(wù)、競(jìng)爭(zhēng)水平、運(yùn)動(dòng)員心理、教練和管理團(tuán)隊(duì)配合度等諸多背景因素的影響。 運(yùn)動(dòng)員團(tuán)隊(duì)需要根據(jù)臨床、運(yùn)動(dòng)功能、心理三方面的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，才能有效判定運(yùn)動(dòng)員是否能夠重返賽場(chǎng)。