諸燦燕，張鳳香，劉仁光

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管病研究所，遼寧 錦州 121000)

在生理狀態(tài)下，心臟在胸腔的位置可因體位變化發(fā)生改變，對心電圖的影響，已在動態(tài)心電圖分析中引起臨床關(guān)注。但在中、大量胸腔積液的病理狀態(tài)下，對心臟在胸腔中的位置改變及對心電圖的影響，尚未得到應(yīng)有的關(guān)注。本文報道一例肺炎并左側(cè)胸腔積液隨積液增加出現(xiàn)心電圖順鐘向轉(zhuǎn)位，V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波，抽胸水后改善的案例。

臨床心電圖資料

患者，男性，60歲，因胸痛，呼吸困難1 d，伴咳嗽，咳少許棕紅色粘痰入院。查體：體溫：39.3 ℃，心率：119次/分，血壓：103/63 mmHg，血氧飽和度96%。雙肺部可聞及濕性啰音，左下肺呼吸音減弱。輔助檢查：白細(xì)胞計數(shù)：10.88×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白：268 mg/L，降鈣素原>100 ng/mL，cTn I 0.0419 ng/mL(正常0～0.0342 ng/mL)。心電圖(圖1.A)竇性心律113次/分，QRS波在V1～V3導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V4～V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs/qR型。示竇性心動過速，正常心電圖。肺部CT(圖2)：雙肺見散在斑片狀密度增高影，左肺下葉實(shí)變，左側(cè)胸腔積液。診斷肺炎，胸腔積液。予以抗感染對癥治療。第2天，患者呼吸困難加重。復(fù)查心電圖(圖1.B)：竇性心動過速(115次/分)，QRS波群在V1～V2導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V3～V4導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V5導(dǎo)聯(lián)呈RS型，V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs型。示順鐘向轉(zhuǎn)位，異常Q波(V1，V2)。床旁超聲提示胸水增加，在超聲引導(dǎo)下行左側(cè)胸腔穿刺術(shù)，抽出淡黃色胸水400 mL，抽液后患者呼吸困難有所緩解。心電圖示V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)r波，V5、V6導(dǎo)聯(lián)變?yōu)閝Rs型，順鐘向轉(zhuǎn)位改善。繼續(xù)抗感染對癥治療1 w后，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

A圖為入院心電圖。V1～V3導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V4～V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs/qR型;B圖為癥狀加重，抽胸水前心電圖。V1～V2導(dǎo)聯(lián)變?yōu)镼S型，V4導(dǎo)聯(lián)變?yōu)閞S型，V5導(dǎo)聯(lián)變?yōu)镽S型

圖1患者心電圖

圖2患者入院肺CT

討 論

本例肺炎并左側(cè)胸腔積液患者，隨積液增加出現(xiàn)心電圖改變及抽胸水后心電圖對照分析示左側(cè)胸腔積液可引起胸前導(dǎo)聯(lián)QRS呈順鐘向轉(zhuǎn)位伴異常Q波(QS)，酷似心肌梗死樣改變。其原因可能主要與胸腔積液對心臟在胸內(nèi)位置的影響而引起心電向量改變有關(guān)[1-2]。左側(cè)胸腔中、大量積液使縱膈和心臟右移，記錄心電圖時的體位(仰臥位)使積液積于胸腔背部。心臟在胸腔內(nèi)的這種位置改變可能是引起體表心電圖改變的主要原因。同時大量的胸腔積液可增大心臟除極電力向體表傳導(dǎo)的損失，與體表記錄到心電圖電壓減小有一定關(guān)系。

胸腔積液的心電圖尚缺乏大樣本的臨床對照研究，有限的臨床報道提示：胸腔積液的心電圖改變與積液程度、部位、合并心包積液及病因有關(guān)[1-6]1619-1621，66-67。(1)中、大量胸腔積液常見QRS低電壓趨勢和竇性心動過速[2]66-67；(2)左側(cè)胸腔中、大量積液可引起順鐘向轉(zhuǎn)位伴異常Q波(QS)[1]1619-1621；(3)胸腔積液合并心包積液時可出現(xiàn)ST段抬高，常見于癌性胸腔積液，當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)ST段抬高提示心臟轉(zhuǎn)移[5]1166-1168；(4)QRS電交替，有報道主要見于合并大量心包積液，偶見大量胸水的患者[6]e125-e126。

本文提醒臨床醫(yī)師左側(cè)胸腔積液可引起順鐘向轉(zhuǎn)位和異常Q波，在異常Q波的鑒別診斷中應(yīng)引起關(guān)注。