林華欣，關(guān)登海，朱世佳，黃多斌，林進姬，冼杰，蘇薛權(quán)，張勁

(1.陽春市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 陽春 529600；2.陽江市人民醫(yī)院泌尿外三科，廣東 陽江 529500)

髓質(zhì)海綿腎(medullary sponge kidney，MSK)是一種先天性且無顯著遺傳特性的良性腎髓質(zhì)病變[1-2]，由于患者腎髓質(zhì)和椎體部的乳頭管會在特定情況下出現(xiàn)變異性擴張，腎小管呈現(xiàn)出的海綿狀膨脹會使其腎功能下降和衰竭，進而引發(fā)腎鈣質(zhì)沉著、腎結(jié)石、蛋白尿及腎小管囊性萎縮等癥狀，表現(xiàn)在臨床癥狀上即為顯著的血尿、腎絞痛和發(fā)熱[3-4]。本研究旨在探討脈沖固體鈥激光在自然通道下對于MSK合并結(jié)石患者的治療效果，以尋求更加安全可靠高效的碎石治療方案，現(xiàn)將病例研究結(jié)果作如下報道：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月至2018年6月期間陽江市人民醫(yī)院及陽春市人民醫(yī)院收治的7例 MSK合并結(jié)石患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者經(jīng)入院診斷為MSK伴發(fā)腎臟多發(fā)結(jié)石，腎臟內(nèi)結(jié)石數(shù)量均>3枚；(2)患者臨床癥狀存在腰痛、腎絞痛、血尿等癥狀和排石史等情況；(3)患者泌尿系統(tǒng)CT資料中可見明顯分散狀高密度陰影；(4)患者KUB資料可見腎臟處分布較為明顯的放射狀陰影。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除合并肝腎功能不全、糖尿病患者；(2)排除因其他原因?qū)е履I功能衰竭的患者；(3)患者存在多次腎臟碎石手術(shù)史。本次研究的內(nèi)容及方法均經(jīng)院內(nèi)自然倫理醫(yī)學(xué)委員會審查通過，同時患者本人及其家屬對研究具體內(nèi)容、方法知情且簽署知情同意書。在7例參與研究的患者當(dāng)中，3例為男性，4例為女性；患者年齡在31～58歲之間，平均年齡為(40.43±3.21)歲；患者病程在3個月至7年之間，平均為(2.67±1.02)年。從患者結(jié)石分布情況來看，4例患者存在輸尿管結(jié)石，2例患者存在雙側(cè)腎臟多發(fā)結(jié)石，單個結(jié)石的大小在4～13 mm之間。從入院主訴來看，多例患者入院時存在反復(fù)腰痛和泌尿系統(tǒng)感染，3例患者為體檢時發(fā)現(xiàn)存在結(jié)石且自覺排尿不適。

1.2 方法

所有參與研究的患者在術(shù)前均行泌尿系統(tǒng)CT檢查和KUB檢查，手術(shù)方式為經(jīng)尿道逆行性輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)，具體手術(shù)方式如下：具體手術(shù)方式如下：(1)在完成相應(yīng)麻醉工作后，取膀胱截石位，置入德國Wolf-7325.071輸尿管鏡，并上行至腎盂，留置斑馬導(dǎo)絲；(2)通過斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入cook輸尿管軟鏡引導(dǎo)鞘，置入日本Olympus電子輸尿管鏡進行探查，收集電子探查圖像作后期分析備用；(3)采用科醫(yī)人鈥激光(PowerSuite60W)配合200 μm光纖，工作頻率定為20～30 Hz，單發(fā)激光能量為1.0 J。先對患者淺表組織的結(jié)石進行擊碎，釋放淺表組織碎石后再增高能量進行粉末化碎石，對于較大結(jié)石可使用套石籃進行取石，碎石完成后注意確認患者腎盂及腎盞是否殘留結(jié)石，確認完畢后退出軟鏡。術(shù)后置入豬尾巴管并取出導(dǎo)絲，同時置入導(dǎo)尿管以便患者術(shù)后正常排尿。

1.3 觀察指標(biāo)

主要通過下列標(biāo)準(zhǔn)對療效和預(yù)后進行評價：(1)尿常規(guī)、腎功能情況[5]。于患者術(shù)前和術(shù)后5 d對患者進行尿常規(guī)檢測及腎功能檢查，觀察患者術(shù)前術(shù)后的尿血紅蛋白、白蛋白、血清尿素水平；(2)KUB和泌尿系統(tǒng)CT。于患者術(shù)前和術(shù)后30 d進行KUB平掃和泌尿系統(tǒng)CT，并由2名具有多年泌尿系統(tǒng)閱片經(jīng)驗的醫(yī)師對患者術(shù)前術(shù)后的影像資料進行閱片，觀察患者腎臟實質(zhì)區(qū)域及輸尿管兩側(cè)是否存在明顯結(jié)石殘留；(3)臨床癥狀對比。對所有患者建立術(shù)后隨訪檔案并在術(shù)后第6個月展開隨訪，觀察對比患者在術(shù)前、術(shù)后出現(xiàn)MSK臨床癥狀的發(fā)生情況(含血尿、腰腹酸痛、感染發(fā)熱、尿頻尿急)。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)前術(shù)后尿常規(guī)、腎功能腎功能情況

術(shù)前，7例患者的尿血紅蛋白為(14.28±1.40)g/dL，尿白蛋白為(45.50±3.50)g/L，血清尿素為(8.60±0.31)μmol/L，血肌酐為(124.50±10.61)μmol/L；在進行手術(shù)治療后，7例患者的尿血紅蛋白為(10.87±1.26)g/dL，尿白蛋白為(37.35±2.0)g/L，血清尿素為(5.45±0.20)μmol/L，血肌酐為(87.50±6.00)μmol/L。

2.2 患者術(shù)前術(shù)后KUB和泌尿系統(tǒng)CT對比

從典型患者術(shù)前的KUB資料來看，術(shù)前患者腎實質(zhì)、腎盞等多個部位可觀察到形狀不同、大小不一的結(jié)石，從0.2 cm×0.4 cm～0.8 cm×1.0 cm不等(見圖1)。而從術(shù)后30 d的KUB復(fù)查資料來看，患者術(shù)后腎盞、腎盂及雙側(cè)輸尿管均未見明顯結(jié)石陰影或殘留(見圖2)。從典型患者術(shù)前的泌尿系統(tǒng)CT資料情況來看，患者術(shù)前腎臟實質(zhì)區(qū)域可見一定密度的結(jié)石分散排布(見圖3)。從患者術(shù)后的泌尿系統(tǒng)CT資料情況來看，患者術(shù)后腎實質(zhì)區(qū)域結(jié)石顯著減少(見圖4)。

圖1 患者女，術(shù)前KUB資料

圖2 患者女，術(shù)后KUB資料

圖3 患者女，術(shù)前CT資料

圖4 患者女，術(shù)后CT資料

2.3 患者術(shù)前術(shù)后臨床癥狀及自我狀況評價對比

術(shù)后6個月內(nèi)，7例患者均未出現(xiàn)血尿、腰腹酸痛、感染發(fā)熱、尿頻尿急等臨床癥狀，同時也未出現(xiàn)如腎周膿腫等相關(guān)并發(fā)癥。

3 討 論

MSK是一種以腎臟髓質(zhì)集合腎小管囊性擴張為主要臨床表現(xiàn)的先天性發(fā)育異常疾病，由于腎小管在囊性病變過程中會呈現(xiàn)蜂窩狀擴張，同時患者腎錐體部乳頭管及集合管會出現(xiàn)退行性病變，在腎過濾功能不斷衰減的基礎(chǔ)下，患者的腎臟功能和尿液狀況逐漸變差；而且由于腎小管的擴張，患者在排尿時乳突狀小管中會反復(fù)出現(xiàn)尿液滯留，從而引發(fā)結(jié)石的沉著鈣化和腎盂腎炎等情況出現(xiàn)[6-8]。

從臨床癥狀表現(xiàn)來看，血尿、腎鈣質(zhì)沉著在MSK患者中極為常見，在國內(nèi)外一些研究中顯示[9]，MSK患者在臨床病理檢查中均有顯著腎實質(zhì)鈣化，且伴發(fā)性結(jié)石多數(shù)均為雙腎結(jié)石，結(jié)石形狀不規(guī)則、大小不一；從結(jié)石的主要成分來看，MSK患者的結(jié)石與常見泌尿系統(tǒng)結(jié)石相似。MSK伴發(fā)結(jié)石可引起患者持續(xù)性血尿、腰腹酸痛及尿頻尿急等相關(guān)臨床癥狀，患者大多主訴為血尿或體檢中發(fā)現(xiàn)結(jié)石。由于MSK合并結(jié)石患者的病理特殊性，許多患者在確診后往往具有較大的心理負擔(dān)，且泌尿系統(tǒng)癥狀會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量顯著降低，引發(fā)其他相關(guān)并發(fā)癥，給患者健康帶來不利影響，因此對于此類患者需要盡早進行治療[10-13]。

目前臨床上對于MSK合并結(jié)石患者的主要治療手段為體外沖擊波碎石，但許多研究中發(fā)現(xiàn)[14-16]，由于復(fù)發(fā)率高，體外沖擊波碎石對于僅能作用于MSK合并結(jié)石患者腎小管淺表組織的結(jié)石，而由于此類患者特殊的病理特性，大量細小碎石存在于患者腎實質(zhì)組織當(dāng)中，多次體外沖擊波不僅花費高、負擔(dān)大，且對患者的治療效果有限。而經(jīng)皮腎鏡取石則是體外沖擊碎石的替代性手段，在一些研究和報道中顯示[14]4123-4126，經(jīng)皮腎鏡或超微經(jīng)皮腎鏡能夠在MSK伴發(fā)結(jié)石中達到高效取石的要求，較體外沖擊碎石能夠更好的對患者體內(nèi)的大體積結(jié)石進行清理；但由于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)成本和技術(shù)要求較高，且容易在手術(shù)過程中對患者的腎臟組織造成一定的損傷，因此在臨床運用中無法做到大規(guī)模推廣和應(yīng)用。

經(jīng)自然通道鈥激光碎石術(shù)是近年來較為創(chuàng)新的腎臟結(jié)石清理技術(shù)，借助于輸尿管軟鏡和固體鈥激光，大部分MSK患者的伴發(fā)結(jié)石能夠在高能量激光下得到有效清理[15]161-166。由于MSK患者腎實質(zhì)的擴張和結(jié)石的放射分布，普通碎石手段無法對腎實質(zhì)組織內(nèi)的結(jié)石進行處理，但在經(jīng)尿道輸尿管軟鏡置入的基礎(chǔ)上，手術(shù)中可以自由變換不同角度來探查腎盂腎盞中的結(jié)石，以進行相應(yīng)的碎石工作[16]36-42。同時，針對上尿路和輸尿管下部的結(jié)石，可以通過逆行性輸尿管鏡來對結(jié)石進行單獨處理，碎石效率高且無需患者術(shù)中變換體位，較以往經(jīng)皮腎鏡下取石法，經(jīng)自然通道能有效減少對患者帶來的手術(shù)損傷，具有很好的應(yīng)用價值。

從研究結(jié)果來看，7例患者均成功完成經(jīng)自然通道下鈥激光碎石。從術(shù)前術(shù)后的尿常規(guī)及腎功能主要指標(biāo)檢測情況來看，患者的尿血紅蛋白、尿白蛋白水平得到顯著降低，患者尿液內(nèi)無鏡下血尿，同時尿液內(nèi)細菌水平得到有效降低；同時，患者的血清尿素和血肌酐水平也在術(shù)后顯著降低，提示患者腎小管及腎臟整體的過濾功能得到有效改善，MSK合并結(jié)石對于患者腎臟過濾功能的影響顯著減輕。從術(shù)前術(shù)后KUB和CT的對比結(jié)果來看，患者術(shù)后結(jié)石得到有效排出，KUB資料內(nèi)腎臟實質(zhì)、輸尿管兩端區(qū)域未見顯著結(jié)石殘留，CT資料中也可見極大部分結(jié)石在術(shù)后完全排出，未見明顯結(jié)石陰影。從術(shù)后第6個月的患者臨床癥狀改善情況隨訪來看，所有患者在術(shù)后均未出現(xiàn)血尿、腰腹酸痛、感染發(fā)熱、尿頻尿急等癥狀，提示患者預(yù)后良好，生活質(zhì)量得到顯著提高。

綜上所述，經(jīng)自然通道鈥激光碎石術(shù)對于MSK合并結(jié)石患者療效顯著，能有效幫助患者排除腎臟內(nèi)大部分結(jié)石，明顯改善結(jié)石帶來的相關(guān)癥狀，且安全性好復(fù)發(fā)率低，具有很好的臨床運用和推廣價值。但本研究存在一定不足，本研究所選樣本例數(shù)較少，無法有效說明鈥激光碎石對于MSK伴發(fā)結(jié)石的有效率和清石率，需要在今后的研究中結(jié)合更多樣本以說明問題。