郭輝，馬賀驥，田川

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧 錦州 121000)

肝局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH)多無(wú)癥狀，在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。許多報(bào)道將其定義為良性占位性病變[1]，到目前為止，未見(jiàn)惡變報(bào)道。近年來(lái)，隨著MRI和CT檢查技術(shù)的提高，F(xiàn)NH檢出率也在升高[2]。國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)對(duì)于發(fā)病率的報(bào)道并不一致，國(guó)外報(bào)道[3]FNH多見(jiàn)于女性，國(guó)內(nèi)報(bào)道[4]FNH多見(jiàn)于男性。對(duì)于該病的治療，病灶較大時(shí)，臨床以手術(shù)切除為主，病灶較小時(shí)，由于出血、破裂極為少見(jiàn)，主要還是以隨訪觀察為主[5]，所以影像學(xué)對(duì)該病的正確診斷對(duì)臨床治療方案的選擇具有重要作用。本組收集經(jīng)病理證實(shí)的FNH患者22例(24灶)的CT及MRI資料，分析報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

收集錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院自2017年3月至2019年6月，經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)為FNH患者22例(24灶)，回顧性分析其CT和MRI影像學(xué)資料，其中女性8例，男性16例，平均年齡44.6歲(24～69歲)，因腹痛就診1例，因其他部位原發(fā)腫瘤病史為排除肝轉(zhuǎn)移而進(jìn)行MR和CT掃描患者5例，其中腸道腫瘤3例，睪丸惡性腫瘤及惡性淋巴瘤各1例，均有藥物化療史，16例無(wú)癥狀，復(fù)診2例。

1.2 檢查方法

行CT和MRI檢查前均禁食12 h以上，掃描范圍自膈頂?shù)礁蜗戮壦?。CT檢查：采用PHILIPS64排CT，常規(guī)平掃及增強(qiáng)容積掃描，層厚5 mm，增強(qiáng)采用肘靜脈團(tuán)注碘海醇，1 mL/kg每秒3 mL，一般60～90 mL，分動(dòng)脈期 20～30 s、門(mén)靜脈期55 s、延遲期180 s三期掃描，圖像薄層重建，層厚1 mm。MRI檢查：采用德國(guó)SIMENS MAGNETOM Verio 3.0 l-class 超導(dǎo)磁共振成像儀，16通道體線圈。常規(guī)掃描包括快速自旋回波(FSE)序列軸位脂肪抑制T2WI(TR 2500，TE105 ms)；軸位同反相位T1WI(TR 177，TE1 2.31，TE2 3.69 ms ) ；軸位雙b值DWI(TR 1700，TE 73，b 50/b800)；梯度回波(GRE)序列冠位快速摒氣T2WI(TR 1400，TE 88)，F(xiàn)OV 300-380，NEX=1，矩陣320×320。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器由肘靜脈團(tuán)注Gd-DTPA 20～30 mL，劑量 0.2 mL/kg，流率2 mL/s，注射后20～25 s(動(dòng)脈期)、60 s(門(mén)靜脈期)、120 s(靜脈期)、180 s(平衡期)、300 s(延遲期)，行梯度回波(GRE)序列T1WI屏氣動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。

2 結(jié) 果

本組22例，2例2個(gè)灶，共24個(gè)病灶。CT平掃等密度11灶，邊緣顯示不清；稍低密度12灶，邊界清晰；稍高密度1灶，邊界模糊；中央見(jiàn)低或更低密度星芒狀瘢痕結(jié)構(gòu)5灶，見(jiàn)圖1。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶均明顯強(qiáng)化，周?chē)?jiàn)增粗扭曲血管影18灶，5灶瘢痕結(jié)構(gòu)無(wú)強(qiáng)化；平掃未見(jiàn)瘢痕結(jié)構(gòu)，動(dòng)脈期顯示，呈明顯放射樣低密度條索影5灶。門(mén)脈期強(qiáng)化程度稍下降呈等密度11灶，稍高密度13灶，10灶瘢痕結(jié)構(gòu)開(kāi)始強(qiáng)化。平衡期強(qiáng)化程度下降為等密度17灶，稍高密度7灶，10灶瘢痕結(jié)構(gòu)持續(xù)強(qiáng)化呈等或稍高密度，見(jiàn)圖1。MRI平掃病灶呈稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，邊界清晰，5灶瘢痕結(jié)構(gòu)呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)；T1低信號(hào)假包膜1灶，見(jiàn)圖2。增強(qiáng)掃描三期強(qiáng)化方式與CT相同。延遲期見(jiàn)環(huán)狀強(qiáng)化的假包膜5灶，見(jiàn)圖2。靜脈及延遲期顯示周?chē)囊餮?灶，見(jiàn)圖2。3個(gè)月、6個(gè)月CT、MRI復(fù)診2例，病灶大小、形態(tài)、密度、信號(hào)均未發(fā)生明顯變化。

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3 討 論

3.1 研究概況及發(fā)病機(jī)制

FNH作為肝臟的一種良性占位性病變，其發(fā)病機(jī)制尚未明確。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道大都認(rèn)為是血管畸形引起局部血流灌注增加，從而導(dǎo)致局部正常肝細(xì)胞的反應(yīng)性增生，而非真正意義上的腫瘤[6]。也有國(guó)外報(bào)道[7-8]，認(rèn)為FNH中女性患者有口服避孕藥史，其發(fā)病率可達(dá)11%，并提出該病的病因可能與長(zhǎng)期服用避孕藥有關(guān)，對(duì)于該說(shuō)法，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道尚未達(dá)成一致，還有待進(jìn)一步研究。另有學(xué)者認(rèn)為[9]，某些化療藥物會(huì)導(dǎo)致肝血管竇擴(kuò)張、紫癜、小葉中央靜脈纖維化，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，本研究中有5例患者有原發(fā)腫瘤病史，腸道腫瘤患者3例，另2例為睪丸惡性腫瘤及惡性淋巴瘤，均有化療史，經(jīng)病理及影像學(xué)證實(shí)均為FNH，該組病例與該文獻(xiàn)描述基本相符，但因病例數(shù)少，該說(shuō)法也有待求證。

3.2 CT表現(xiàn)分析

CT的時(shí)間及空間分辨率較高，能清晰顯示局部解剖結(jié)構(gòu)，而多期動(dòng)態(tài)掃描更能充分反應(yīng)肝臟強(qiáng)化特征、血供特點(diǎn)及內(nèi)部質(zhì)地，提高了FNH診斷的準(zhǔn)確率[10-11]。本研究均采用CT增強(qiáng)三期掃描。典型表現(xiàn)為：平掃病灶多為等或稍低密度，中央見(jiàn)更低密度的星芒狀瘢痕結(jié)構(gòu)。增強(qiáng)后，除中央瘢痕外，病灶均明顯均勻強(qiáng)化，部分病灶顯示位于其周邊粗大扭曲的供血?jiǎng)用}，密度與同平面腹主動(dòng)脈相同，這與其動(dòng)脈供血為主的組織學(xué)特點(diǎn)是一致的。5個(gè)病灶平掃未見(jiàn)瘢痕組織，動(dòng)脈期可見(jiàn)明顯瘢痕組織征象，可幫助診斷FNH。門(mén)脈期及延遲期強(qiáng)化略減低，密度稍高或等于肝實(shí)質(zhì)。有報(bào)道[12]認(rèn)為中央瘢痕多數(shù)從門(mén)脈期開(kāi)始逐漸強(qiáng)化，表現(xiàn)出延遲強(qiáng)化或瘢痕收縮征，瘢痕收縮征多出現(xiàn)在較大病灶中，為對(duì)比劑從瘢痕邊緣逐漸向中央填充而瘢痕逐漸縮小的征象，本研究有5例符合此征象；瘢痕組織于動(dòng)脈期多無(wú)強(qiáng)化，這與瘢痕內(nèi)血管畸形、管壁增厚、管腔狹窄所致對(duì)比劑進(jìn)入緩慢有關(guān)，門(mén)脈期及延遲期強(qiáng)弱的程度取決于增生血管情況。

3.3 MRI表現(xiàn)分析

典型的FNH，T1WI為等或稍低信號(hào)，T2WI為均勻的稍高信號(hào)，中央瘢痕則為T(mén)1WI低于、T2WI高于周?chē)∽兘M織的信號(hào)，T2WI瘢痕高信號(hào)與血管、小膽管和黏液變組織內(nèi)的水腫有關(guān)。有研究顯示[13]，MRI在診斷FNH中，瘢痕顯示率達(dá)80%。國(guó)外文獻(xiàn)[14]報(bào)道，MRI診斷FNH的敏感性達(dá)70%，特異性達(dá)98%，30%～40%病灶可見(jiàn)星狀瘢痕結(jié)構(gòu)，本組24個(gè)病灶中，有5灶顯示瘢痕結(jié)構(gòu)，另有5灶MRI平掃未見(jiàn)瘢痕結(jié)構(gòu)，動(dòng)脈期可見(jiàn)病灶內(nèi)放射狀低信號(hào)條索影，這也是瘢痕顯示的征象。增強(qiáng)掃描MRI與CT強(qiáng)化基本一致。門(mén)靜脈期、平衡期及延遲期強(qiáng)化程度稍減低，信號(hào)稍高于或等于肝實(shí)質(zhì)。這可能由于FNH由肝動(dòng)脈供血后，部分病灶血液引流至病灶周?chē)谓M織的中心靜脈、血竇，然后由肝靜脈回流，也可能由于部分病灶血液由FNH灶內(nèi)血竇直接引流到肝血管竇，有1灶于靜脈期及延遲期顯示了其引流血管[11]1079-1081。以上描述均為FNH的典型特征。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[14]89-96，約1/3病例含上述表現(xiàn)。不典型FNH表現(xiàn)有無(wú)中央瘢痕、T2WI上瘢痕呈低信號(hào)，瘢痕不強(qiáng)化、出現(xiàn)假包膜等[15]。本組病例中不典型FNH包括無(wú)中央瘢痕和中央瘢痕不強(qiáng)化及假包膜顯示。未見(jiàn)中央瘢痕的有14灶，其中10灶直徑<3 cm。有研究顯示[12]1472-1474，瘢痕出現(xiàn)的概率與病灶大小有關(guān)，<3 cm病灶中未見(jiàn)中央瘢痕，可能由于病灶本身較小，瘢痕樣纖維組織也較小或較少。適當(dāng)延長(zhǎng)增強(qiáng)掃描時(shí)間，或許有助于瘢痕結(jié)構(gòu)的顯示。本組中有1灶在T1WI見(jiàn)到低信號(hào)的假包膜結(jié)構(gòu)，延遲期強(qiáng)化呈稍高信號(hào)，同時(shí)延遲期另見(jiàn)4灶出現(xiàn)稍高信號(hào)薄環(huán)狀假包膜結(jié)構(gòu)。據(jù)文獻(xiàn)顯示[2]389-391這種假包膜結(jié)構(gòu)并非真正的包膜，而是由于腫瘤膨脹性生長(zhǎng)，壓迫周?chē)８渭?xì)胞伴有輕度纖維化所致。

通過(guò)FNH的CT及MRI表現(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，CT與MRI對(duì)于FNH的典型征象均可較好顯示。如果CT或MRI同時(shí)出現(xiàn)增強(qiáng)掃描“快進(jìn)慢出”表現(xiàn)、出現(xiàn)中央瘢痕、動(dòng)脈期病灶周?chē)霈F(xiàn)增粗血管影，可以考慮FNH的可能。當(dāng)FNH表現(xiàn)不典型時(shí)，需要與肝腺瘤、肝癌等疾病鑒別，需結(jié)合臨床癥狀及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行鑒別。

綜上所述，CT可以對(duì)病灶的密度、強(qiáng)化程度、血供情況給與較準(zhǔn)確的描述，不足在于組織間對(duì)比度差，對(duì)細(xì)節(jié)征象的顯示及病灶成分分析不及MRI，對(duì)不典型FNH與肝腺瘤、肝癌等疾病的鑒別，也存在一定困難[2,10,13]389-391,144-146,262-264，僅靠單一的影像學(xué)檢查，很難做出正確的診斷。根據(jù)FNH特征性表現(xiàn)，綜合CT及MRI特點(diǎn)，可更全面地診斷FNH，避免過(guò)度治療。本研究樣本較小，只對(duì)現(xiàn)有的FNH征象和表現(xiàn)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，還有待進(jìn)一步研究。