申錦帆，張榮明

(錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院燒傷整形外科,遼寧 錦州 121000)

脂肪移植被廣泛用于面部軟組織缺陷填充治療中，如面部創(chuàng)傷、先天性凹陷、疾病導致凹陷、年齡變化導致面部輪廓改變等[1]。近幾年，我國微整形業(yè)不斷發(fā)展，以膠原、玻尿酸等為代表的注射材料被廣泛用于面部缺陷矯正治療，并獲得理想效果[2-3]。但因膠原、玻尿酸等材料具有時效性，在填充治療后，可以保持的年限較短，無法滿足患者的長期需求，加之這些材料存在一定過敏與排異風險，故在臨床中的應(yīng)用也有限制[4]。脂肪移植，尤其是自體脂肪移植的開展因取材、操作簡單，不會發(fā)生過敏與排異，已被證實是理想的面部填充方式[5]。但盡管脂肪移植效果理想，脂肪移植后的治療效果依然存在不穩(wěn)定性與不確定性，這也是目前面部脂肪填充主要爭論的問題之一。本研究回顧分析了醫(yī)院面部脂肪填充128例患者病歷資料，旨在觀察面部脂肪填充的有效性與安全性，以指導臨床合理治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入對象

回顧性分析，選擇醫(yī)院2016年1月至2018年10月期間采用自體脂肪填充行面部脂肪填充治療的128例患者作為研究對象，全部患者病歷資料均完整，符合面部脂肪填充手術(shù)適應(yīng)證，均未合并嚴重基礎(chǔ)疾病，且無過敏史；全部患者病歷資料的查詢與采集均獲得患者知情與同意，且本次研究的設(shè)計符合醫(yī)學倫理規(guī)定。排除合并免疫系統(tǒng)疾病患者、合并血液系統(tǒng)疾病患者、病歷資料不完整者、隨訪資料不完整者。

1.2 一般資料

128例患者中男性15例，女性113例；年齡35～75歲，平均(55.12±5.21)歲；體質(zhì)量44～77 kg，平均(61.02±6.01)kg；平均體質(zhì)量指數(shù)(23.21±1.02)kg/m2；填充部位：65例全面部脂肪填充，27例額顳部填充，22例鼻唇溝填充，4例鼻部填充、2例單純下頦填充、其他8例同時填充額顳部、鼻唇溝、面頰部、鼻部與下頦部。

1.3 方法

1.3.1 面部脂肪填充方法

(1)主要儀器：韓國MEDIKAN公司提供的Lipokirt型脂肪抽取離心機，該脂肪抽取離心機配備60 mL注射器與相關(guān)配件；上海醫(yī)療器械(集團)有限公司手術(shù)器械廠提供的臺式滴速離心機80-2角式；(2)脂肪提取方法：對患者進行局部麻醉或靜脈麻醉，供區(qū)給予腫脹麻醉，為患者注射100 mL生理鹽水與20 mL 2%利多卡因混合液，脂肪供區(qū)包括髂腰部、上下腹部、大腿前內(nèi)側(cè)、后側(cè)，使用脂肪抽取離心機提取適量脂肪；(3)制備脂肪微顆粒：將抽吸得到的脂肪顆粒清洗，首先使用過濾專用無菌紗布經(jīng)紗布過濾法過濾，將得到的脂肪顆粒放置于紗布上，手工去除較大的纖維組織、血塊，并將未濾過的水分濾去；后將紗布過濾得到的脂肪放在50 mL注射器中，并注入脂肪抽取離心機內(nèi)，以2000 r/min的轉(zhuǎn)速準備離心，離心時間為3 min。脂肪合理離心之后，在注射器內(nèi)分為三層，上層即油脂滴，中層即脂肪，下層即含有少量血液腫脹液。將上層油脂滴與下層腫脹液去除干凈后，僅保留中間層部分脂肪用于填充治療；(4)注射脂肪微顆粒：注射前將患者需要填充的部位準確進行標注，在局部或靜脈神經(jīng)阻滯麻醉前提下，使用20G號針管，抽取適量的脂肪微顆粒并注射于需要填充的部位，注射層次依次為皮下、多隧道，注射期間一邊退針一邊注射，注射期間應(yīng)保證注射壓力的均勻性，注射之后輕柔按摩注射部位，確保脂肪微粒在注射填充處分布均勻性更好。脂肪微粒注射劑量為：額部：10～25 mL，顳部：6～10 mL，面頰部：4～6 mL，鼻唇溝：3～4 mL，鼻部：3～4 mL，下頦部：3～5 mL。

1.3.2 填充效果評價方法[6]

(1)優(yōu)：術(shù)后，患者面部形態(tài)恢復良好，形態(tài)恢復效果達到預(yù)期；(2)良：術(shù)后，患者面部形態(tài)恢復良好，形態(tài)恢復效果與預(yù)期的稍有預(yù)期；(3)可：術(shù)后，患者面部形態(tài)恢復效果一般，與預(yù)期形態(tài)有差距，但患者能夠接受；(4)差：術(shù)后，患者面部形態(tài)恢復不佳，患者無法接受。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標

術(shù)后隨訪時間為1年，隨訪期間觀察患者脂肪液化、感染、脂肪團塊等并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后由注射部位肉眼觀察脂肪吸收情況，記錄脂肪吸收率。

2 結(jié) 果

2.1 填充效果

納入的128例接受面部填充手術(shù)治療的患者，采用面部脂肪填充治療后，填充效果優(yōu)、良、可、差分別為64例、56例、4例、4例，分別為50.00%、43.75%、3.13%、3.13%，患者術(shù)后填充優(yōu)良例數(shù)為120例，優(yōu)良率為93.75%。

2.2 術(shù)后隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后隨訪期間，128例患者中發(fā)生感染7例，發(fā)生率為5.47%，脂肪團塊4例，發(fā)生率為3.13%，并發(fā)癥總發(fā)生率為8.59%(11/128)；隨訪期間均無脂肪液化、鈣化、硬結(jié)等其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 術(shù)后脂肪吸收情況

術(shù)后，128例患者各部位脂肪注射均明顯吸收，僅有少部分患者吸收率較低，主要為1例面頰部、1例額顳部，總吸收率為98.44%(126/128)，整體吸收效果理想。

典型病例：性別女，年齡35歲，注射部位為面頰部、額顳部，見圖1。注射劑量：顳部：10 mL，額部：20 mL，面頰部：5 mL。注射后1個月吸收明顯，2.5個月注射部位飽滿，6個月、1年后隨訪注射效果均穩(wěn)定。面部脂肪填充治療圍手術(shù)期變化情況，見圖2。

圖1 面部脂肪填充術(shù)前正位：面頰部、額顳部明顯凹陷

圖2 自體脂肪填充術(shù)后1年正位、左右斜位(面頰部、額顳部飽滿)

3 討 論

面部填充手術(shù)是整形美容理念改變、材料更新的時代產(chǎn)物，最早的面部填充手術(shù)多為患者注射玻尿酸、愛貝芙、牛膠原、豬膠原等材料，但這些材料均存在價格高、時效短、排異性高等局限[7-8]。

自體脂肪面部填充在20世紀便開始用于臨床，但因早期脂肪的制備與提取技術(shù)不完善，在注射后脂肪存活率較低，故臨床對該種方法的治療效果一直存在爭議[9]。但隨著近幾年整形美容技術(shù)的發(fā)展，自體脂肪填充再次受到引起整形美容醫(yī)師的關(guān)注。面部脂肪填充是目前面部凹陷填充治療的一種主要手段，是指抽取大腿內(nèi)側(cè)、腹部等脂肪堆積相對較多部位的適量脂肪，經(jīng)離心機做圓心分離處理后提取純脂肪，并向面部所需部位注射的一種填充方式，多用于面部脂肪過少、面部過于消瘦、面部左右不對稱、顴骨突兀、先天性缺陷或疾病等導致的面部凹陷的治療[10-11]。如何確保脂肪填充之后脂肪的吸收與成活率是面部脂肪填充成功的關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)，脂肪微粒在提取時的負壓越大，對脂肪細胞造成的損傷也隨之增加，但脂肪提取負壓控制在何種范圍才能確保最低的脂肪細胞破壞率目前仍無統(tǒng)一意見[12]。目前，面部脂肪填充主要的脂肪制備方法包括剪碎法、靜置法、紗布濾過法、洗滌法及離心法等，其中剪碎法與靜置法因制備脂肪微粒時間相對較長，這種脂肪微粒長時間離體的情況會影響到未來脂肪的吸收率與成活率，故有局限；而洗滌法則因為需要對脂肪進行反復沖洗，這個反復沖洗的過程會將脂肪長時間暴露在空氣中，脂肪的損傷與污染率也隨之增加；紗布濾過法因需要手工將纖維組織及血凝塊等雜質(zhì)去除，在去除纖維組織、血凝塊時可能會破壞脂肪的結(jié)構(gòu)，故應(yīng)用均受限[13-14]。在全部的脂肪微粒制備方法中，離心法的使用相對理想。脂肪在離心后可以將脂肪內(nèi)部分液體去除，同時還能最大限度去除在脂肪微粒提取時因脂肪細胞的破壞而形成的油脂滴；此外，離心法還可以將脂肪內(nèi)所含蛋白酶、血液、脂肪酶等去除，脂肪細胞損傷較其他方法大大減少，制備的脂肪微粒質(zhì)量也明顯提高[15-16]。實際中，大量的基礎(chǔ)與臨床研究也證實了離心法所制備的脂肪微粒較其他方法更具優(yōu)勢[17-18]。但值得注意的是，離心法在制備脂肪微粒時，其離心轉(zhuǎn)速與心理時間的設(shè)定尚存在爭議。

有研究指出，若脂肪微粒制備的離心轉(zhuǎn)速超過2000 r/min時，將損傷脂肪細胞，若將離心轉(zhuǎn)速設(shè)置為3000 r/min，此時離心的時間不可超出3 min[19]。但Xie等[20]2010年的研究中則指出，制備脂肪微粒時離心轉(zhuǎn)速在1000 r/min，并離心3 min后得到的制備效果更好。為提高脂肪微粒制備的質(zhì)量，本研究共納入了128例接受面部脂肪填充的患者作為研究樣本，這些樣本的脂肪微粒在制備時均進行了試驗。首先使用轉(zhuǎn)速為3600 r/min、離心時間為8 min的參數(shù)設(shè)置進行制備，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，注射器內(nèi)脂肪上層的油脂滴較多，提示脂肪顆粒受到明顯破壞；故第2次制備將離心參數(shù)設(shè)置為1000 r/min，時間設(shè)置為3 min，離心后發(fā)現(xiàn)脂肪較稀薄，提示脂肪內(nèi)有較多的水分；故在第3次制備時將轉(zhuǎn)速設(shè)置為2000 r/min，時間依然為3 min，離心后得到相對滿意的脂肪微粒制備樣本。但在離心法制備之前，本研究首先對獲得的脂肪經(jīng)紗布過濾法將纖維組織、血凝塊及多余水分盡可能濾過，再經(jīng)離心法制備，這樣可以避免因離心力不足或離心時間不夠?qū)е缕渌s志殘留于脂肪微粒的情況發(fā)生。在保證脂肪微粒制備質(zhì)量后，將這些脂肪微粒用于128例患者面部脂肪填充，結(jié)果顯示，均填充成功，隨訪1年后填充效果基本理想，填充優(yōu)良率高達93.75%，僅有少部分患者在術(shù)后發(fā)生感染與脂肪團塊。上述脂肪微粒制備過程與填充結(jié)果均提示，面部脂肪填充效果理想，但填充的優(yōu)良率主要受脂肪微粒制備質(zhì)量的影響，臨床在脂肪微粒制備期間，還應(yīng)結(jié)合實際，多次進行不同離心參數(shù)的離心實驗，以選擇合適的離心參數(shù)，得到高質(zhì)量的脂肪微粒，提高面部脂肪填充效果。

綜上所述，面部脂肪填充用于面部凹陷填充治療，脂肪吸收好、存活率高、穩(wěn)定性佳，填充后未見并發(fā)癥發(fā)生，安全可靠。