施 瑜，張漢園，王 震，李 瑩

江蘇省鎮(zhèn)江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.感染管理科，江蘇鎮(zhèn)江 212000

不動(dòng)桿菌是一群氧化酶陰性、動(dòng)力陰性、硝酸鹽還原試驗(yàn)陰性的非發(fā)酵桿菌，廣泛分布于外界自然環(huán)境和醫(yī)院環(huán)境中。臨床分離到的不動(dòng)桿菌大多為鮑曼不動(dòng)桿菌，但是近年來(lái)，其他的不動(dòng)桿菌感染，特別是洛菲不動(dòng)桿菌的分離率呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì)。國(guó)外有報(bào)道，非鮑曼不動(dòng)桿菌亦可引起嚴(yán)重的暴發(fā)性醫(yī)院內(nèi)感染[1-3]。為了解本院鮑曼不動(dòng)桿菌和洛菲不動(dòng)桿菌的臨床感染和耐藥情況，現(xiàn)統(tǒng)計(jì)本院2016年1月1日至2018年12月31日分離出的鮑曼不動(dòng)桿菌和洛菲不動(dòng)桿菌的臨床分布和細(xì)菌耐藥情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1菌株來(lái)源 采集2016年1月1日至2018年12月31日分離于本院各類門診住院標(biāo)本，刪除相同患者同一部位的相同菌株。標(biāo)本來(lái)源主要有尿液、痰液、咽拭子、傷口分泌物、血液和膽汁等。

1.2質(zhì)控菌株 大腸埃希菌(ATCC25922)、大腸埃希菌(ATCC35218)和銅綠假單胞菌(ATCC27853)，均購(gòu)自江蘇省臨床檢驗(yàn)中心。

1.3細(xì)菌的分離培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗(yàn) 臨床的標(biāo)本經(jīng)分離培養(yǎng)后，挑取單個(gè)菌落進(jìn)行氧化酶和觸酶試驗(yàn)，氧化酶陰性，觸酶陽(yáng)性，挑取適當(dāng)細(xì)菌調(diào)制成0.5麥?zhǔn)蠞岫鹊募?xì)菌懸液，并選擇珠海迪爾的DL-96E板條進(jìn)行生化鑒定和藥敏試驗(yàn)。所有的操作均嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4版)的要求和儀器試劑的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行。藥敏結(jié)果根據(jù)儀器試劑的說(shuō)明和美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)提供的M100-S26版本來(lái)進(jìn)行判斷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET5.6軟件計(jì)算兩組不動(dòng)桿菌的耐藥率。

2 結(jié) 果

2.1鮑曼不動(dòng)桿菌和洛菲不動(dòng)桿菌的臨床分布 2016年1月1日至2018年12月31日本院共檢出不動(dòng)桿菌238株，其中鮑曼不動(dòng)桿菌186株，洛菲不動(dòng)桿菌51株，溶血不動(dòng)桿菌1株，未檢出其他不動(dòng)桿菌。鮑曼不動(dòng)桿菌主要來(lái)源于呼吸內(nèi)科(23.12%)、康復(fù)醫(yī)學(xué)科(16.67%)、神經(jīng)內(nèi)科(9.68%)、腎內(nèi)科(8.06%)和內(nèi)分泌科(5.91%)。而洛菲不動(dòng)桿菌51株，主要來(lái)源于呼吸內(nèi)科(37.25%)、泌尿外科(11.76%)、神經(jīng)內(nèi)科(9.8%)、腎內(nèi)科(9.8%)和康復(fù)醫(yī)學(xué)科(7.84%)。不動(dòng)桿菌的臨床分布見表1。

表1 鮑曼不動(dòng)桿菌和洛菲不動(dòng)桿菌的科室分布及構(gòu)成比

續(xù)表1 鮑曼不動(dòng)桿菌和洛菲不動(dòng)桿菌的科室分布及構(gòu)成比

2.2鮑曼不動(dòng)桿菌和洛菲不動(dòng)桿菌的標(biāo)本來(lái)源和性別分布 鮑曼不動(dòng)桿菌主要分離于痰液(69.89%)、中段尿(17.74%)、咽拭子(5.91%)和傷口分泌物(5.38%)。洛菲不動(dòng)桿菌主要分離于痰液(74.51%)和中段尿(23.53%)。其中這兩種細(xì)菌分離于男性患者和女性患者的比例均為2∶1，男性患者高于女性患者。感染鮑曼不動(dòng)桿菌的患者年齡1～83歲，平均(69.80±12.93)歲；感染洛菲不動(dòng)桿菌的患者年齡42～86歲，平均(70.09±9.78)歲；不動(dòng)桿菌的標(biāo)本來(lái)源和性別分布見表2。

表2 鮑曼不動(dòng)桿菌和洛菲不動(dòng)桿菌的標(biāo)本來(lái)源和性別分布

表3 鮑曼不動(dòng)桿菌和洛菲不動(dòng)桿菌對(duì)常見抗菌藥物的敏感試驗(yàn)結(jié)果(%)

續(xù)表3 鮑曼不動(dòng)桿菌和洛菲不動(dòng)桿菌對(duì)常見抗菌藥物的敏感試驗(yàn)結(jié)果(%)

2.3鮑曼不動(dòng)桿菌和洛菲不動(dòng)桿菌的藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果 根據(jù)CLSI-M100-S26對(duì)不動(dòng)桿菌的抗菌藥物推薦，選擇表3中的抗菌藥物分別對(duì)186株鮑曼不動(dòng)桿菌和51株洛菲不動(dòng)桿菌進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。186株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、頭孢吡肟和慶大霉素的耐藥率分別為26.03%、24.76%、22.86%、18.70%、18.70%、18.20%和16.60%。51株洛菲不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢他啶、環(huán)丙沙星、亞胺培南、頭孢吡肟、替卡西林/克拉維酸、美羅培南和慶大霉素的耐藥率分別為24.00%、22.00%、18.00%、18.00%、15.62%、14.00%和10.00%。沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)多黏菌素B和米諾環(huán)素耐藥的洛菲不動(dòng)桿菌。耐碳青霉烯類抗菌藥物的鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-AB)檢出率為15.59%，耐碳青霉烯類抗菌藥物的洛菲不動(dòng)桿菌檢出率為17.65%，各年份的檢出情況見表4。

表4 CR-AB和耐碳青霉烯抗菌藥物的洛菲不動(dòng)桿菌在各年份的檢出情況

3 討 論

不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌在臨床感染分離菌中僅次于銅綠假單胞菌，排在非腸桿菌科分離菌的第2位。其中鮑曼不動(dòng)桿菌是最為重要的不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌，也是醫(yī)院感染最為重要的病原菌之一[4-5]。但是非鮑曼不動(dòng)桿菌，尤其是洛菲不動(dòng)桿菌的分離率也在不斷增加，甚至有些地區(qū)下呼吸道標(biāo)本的檢出率明顯高于鮑曼不動(dòng)桿菌[6]。有研究表明，洛菲不動(dòng)桿菌相對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌而言，對(duì)紫外光的抵抗力更強(qiáng)，經(jīng)紫外燈消毒的醫(yī)療器械物表面如呼吸機(jī)表面等仍然可以分離出洛菲不動(dòng)桿菌[7-8]。洛菲不動(dòng)桿菌已經(jīng)成為繼鮑曼不動(dòng)桿菌之后較為重要的醫(yī)院感染的條件致病菌。這點(diǎn)應(yīng)當(dāng)引起臨床微生物檢驗(yàn)人員的重視，應(yīng)提高對(duì)非鮑曼不動(dòng)桿菌，尤其是洛菲不動(dòng)桿菌的檢出能力。

從表1和表2中看到，兩種不動(dòng)桿菌都是主要引起呼吸系統(tǒng)感染，其次是泌尿系統(tǒng)感染，而且都主要分離于男性患者，占比為65%左右，同時(shí)這兩種不動(dòng)桿菌的患者平均年齡分別為(69.80±12.93)歲和(70.09±9.78)歲。本研究表明，兩種不動(dòng)桿菌的易感人群均為老年男性患者，以呼吸道和泌尿道感染為主，和相關(guān)報(bào)道一致[9-11]。

從表3可以看到，不動(dòng)桿菌的總體耐藥率不高，CR-AB僅為15.59%，遠(yuǎn)低于本地(56.2%)和江蘇省(59.6%)的平均水平(來(lái)自全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2018年的數(shù)據(jù))。這可能和住院患者病情較輕，危重患者少，住院時(shí)間較短，標(biāo)本取自ICU的數(shù)量較少有關(guān)。而有資料表明，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌在ICU的感染率則要明顯高于非ICU[12-15]。需要引起重視的是，雖然洛菲不動(dòng)桿菌的檢出量只有鮑曼不動(dòng)桿菌的1/3左右，但是耐碳青霉烯類抗菌藥物的洛菲不動(dòng)桿菌的檢出率卻高于CR-AB。這需要引起臨床各科室和院感科的重視。

本研究還比較了鮑曼不動(dòng)桿菌和洛菲不動(dòng)桿菌之間耐藥性的差異。從表3可以看出，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)阿米卡星、慶大霉素、哌拉西林/他唑巴坦、復(fù)方磺胺甲噁唑、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦的耐藥率要明顯高于洛菲不動(dòng)桿菌，而洛菲不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢他啶和環(huán)丙沙星的耐藥率要高于鮑曼不動(dòng)桿菌。這說(shuō)明，雖然都是屬于不動(dòng)桿菌屬，但是二者的耐藥譜還是存在一定的差異。洛菲不動(dòng)桿菌的總體耐藥率要低于鮑曼不動(dòng)桿菌。所以在進(jìn)行臨床治療時(shí)應(yīng)差別對(duì)待。洛菲不動(dòng)桿菌引起的感染，應(yīng)當(dāng)參考當(dāng)?shù)鼗蚴潜踞t(yī)院的耐藥譜，選擇合適的抗菌藥物，而不能參考鮑曼不動(dòng)桿菌。表3顯示，治療洛菲不動(dòng)桿菌感染可以優(yōu)先選擇米諾環(huán)素、阿米卡星、左氧氟沙星和復(fù)方磺胺甲噁唑；鮑曼不動(dòng)桿菌感染可選擇米諾環(huán)素、氨芐西林/舒巴坦、亞胺培南等。如遇到嚴(yán)重的多重耐藥菌感染，在糾正患者基礎(chǔ)疾病的同時(shí)聯(lián)合使用抗菌藥物。兩種不動(dòng)桿菌存在耐藥的差異可能是二者的耐藥機(jī)制不同。不動(dòng)桿菌有較為復(fù)雜的耐藥機(jī)制，主要有：(1)能產(chǎn)生多種酶(β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類修飾酶、金屬酶等)；(2)膜的改變(通透性下降、外膜主動(dòng)外排系統(tǒng)的激活、外膜蛋白變異等)；(3)抗菌藥物的作用靶點(diǎn)變化(拓?fù)洚悩?gòu)酶基因突變、16SrRNA甲基化酶、青霉素結(jié)合蛋白2等)；(4)其他(細(xì)菌生物膜形成等)[16-18]。而洛菲不動(dòng)桿菌除了以上耐藥機(jī)制外，還存在一些特有的耐藥機(jī)制，如苯唑西林水解酶(OXA酶)-134僅存在于洛菲不動(dòng)桿菌中(而我國(guó)的CR-AB以O(shè)XA-23為主)[19]，金屬酶更容易產(chǎn)生于非鮑曼不動(dòng)桿菌中[20],這可能是本研究中兩種不動(dòng)桿菌耐藥率存在差異的原因。

綜上所述，鮑曼不動(dòng)桿菌和洛菲不動(dòng)桿菌在臨床的分布和耐藥率都存在一定的差異。本次研究對(duì)兩種不動(dòng)桿菌的分布特點(diǎn)和耐藥情況提供了一定的數(shù)據(jù)參考。研究表明，本院耐碳青霉烯類抗菌藥物洛菲不動(dòng)桿菌的檢出率高于CR-AB，而對(duì)洛菲不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制的研究目前還不多，有關(guān)報(bào)道還比較少，還需要進(jìn)行深入的研究和探討。