沙宗美，鮑揚(yáng)漪

安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院腫瘤科，安徽合肥 230061

胃癌是導(dǎo)致全球癌癥患者直接死亡的主要原因之一，在東亞、東歐和南美洲發(fā)病率很高[1-2]。針對(duì)胃癌，早期患者缺乏典型癥狀，如果未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨著病情不斷發(fā)展，可出現(xiàn)乏力、食欲不佳、疼痛等癥狀。直接浸潤、腹膜轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移是胃癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，疾病若診治不及時(shí)，便可轉(zhuǎn)移到其他器官組織，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響。因此,盡早診斷、治療胃癌,至關(guān)重要[3]。腫瘤標(biāo)志物可能是癌細(xì)胞的產(chǎn)物，也可能是機(jī)體其他細(xì)胞對(duì)癌癥的反應(yīng)而產(chǎn)生的物質(zhì),主要存在于血液或尿液中。這些標(biāo)志物可用于預(yù)測原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。有時(shí)，非癌性疾病也會(huì)導(dǎo)致一些腫瘤標(biāo)志物水平升高而高于正常值。此外，并非每個(gè)癌癥患者腫瘤標(biāo)志物水平都會(huì)升高。因此，提高對(duì)癌癥和腫瘤標(biāo)志物的認(rèn)識(shí)，提高檢測效率和治療效率，為改善癌癥患者的預(yù)后提供了巨大的機(jī)會(huì)[4]。由于腫瘤的多態(tài)性,腫瘤通常同時(shí)表達(dá)多種腫瘤標(biāo)志物[5]。由于腫瘤的快速生長，可以浸潤破壞周圍的器官和組織，從而破壞血管，進(jìn)一步破壞血液凝固系統(tǒng)與體內(nèi)抗凝血系統(tǒng)之間的動(dòng)態(tài)平衡[6]。凝血障礙是癌癥患者最常見的并發(fā)癥之一[7]。因此，患者的血液通常表現(xiàn)出高凝狀態(tài)及高纖維蛋白溶解狀態(tài)。本文將凝血5項(xiàng)[凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)]與腫瘤標(biāo)志物[癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖類抗原724(CA724)、糖類抗原199(CA199)、細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)以及神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)]進(jìn)行聯(lián)合檢測，探討這些指標(biāo)在胃癌診斷中的價(jià)值和意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年8月至2019年4月安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的胃癌患者126例(A組)，其中男86例、女40例，年齡36～78歲，Ⅰ期16例、Ⅱ期18例、Ⅲ期55例、Ⅳ期37例；124例良性胃病患者(B組)，其中男70例、女54例，年齡22～86歲，慢性胃炎48例、胃潰瘍23例、胃息肉37例、胃間質(zhì)瘤16例，無惡性病史。同期134例健康體檢者為C組，其中男83例、女51例，年齡21～83歲。3組受試者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。A、B兩組患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)胃鏡檢查和CT等確診；(2)檢測前均無合并血栓性疾病者；(3)未行靜脈置換者；(4)無合并其他惡性疾病者。3組受試者排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肺等功能不全者；(2)合并其他器官、部位腫瘤者；(3)妊娠或哺乳期女性患者。

1.2儀器與試劑 凝血5項(xiàng)采用Sysmex CA-7000自動(dòng)凝固分析儀檢測，配套試劑及質(zhì)控品來源于德國西門子公司。AFP、CEA、CA724、CA199、CYFRA21-1以及NSE采用Dxi800自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫測定分析儀檢測，試劑為儀器配套試劑。

1.3方法

1.3.1標(biāo)本采集和處理 凝血5項(xiàng)的檢測：收集3組受試者清晨空腹靜脈血并置于枸櫞酸鈉抗凝管(0.109 mol/L枸櫞酸鈉0.2 mL+血液1.8 mL)中，3 000 r/min離心10 min后，獲得血漿進(jìn)行檢測。腫瘤標(biāo)志物的檢測：收集3組受試者清晨空腹靜脈血4 mL，置于分離膠促凝管中，以3 000 r/min離心10 min，分離血清進(jìn)行檢測。

1.3.2結(jié)果判定 各指標(biāo)正常參考值：PT 8.0～12.0 s，APTT 23.0～39.0 s，TT 12.0～18.0 s，F(xiàn)IB 1.8～4.4 g/L，D-D<0.23 mg/L,AFP<20 ng/mL，CEA<4.7 ng/mL，CA724<6.9 U/mL，CA199<39 U/mL，CYFRA21-1<3.3 ng/mL，NSE<16.3 ng/mL，檢測結(jié)果超出正常參考值范圍上限為陽性。

2 結(jié) 果

2.13組受試者血清中腫瘤標(biāo)志物和凝血5項(xiàng)的水平對(duì)比 結(jié)果顯示,A組的AFP、CA199、NSE、PT、APTT、FIB、TT水平與B組和C組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組的CEA、CA724、CYFRA21-1及D-D水平均高于B組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組與C組的AFP、CA199、NSE、CEA、CA724、CYFRA21-1、PT、APTT、FIB、TT、D-D之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1、2。選擇表達(dá)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的CEA、CA724、CYFRA21-1及D-D做進(jìn)一步的分析。

2.2胃癌不同分期患者D-D、CEA、CA724及CYFRA21-1水平比較 A組中Ⅲ、Ⅳ期胃癌患者的血清D-D、CEA、CA724及CYFRA21-1水平均明顯高于Ⅰ、Ⅱ期胃癌患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 3組受試者腫瘤標(biāo)志物水平比較

注：與B組比較，△P<0.05；與C組比較，#P<0.05。

2.3D-D、CEA、CA724及CYFRA21-1單項(xiàng)檢測在胃癌診斷中的效能 D-D、CEA、CA724、CYFRA21-1的ROC曲線下面積分別為0.872、0.648、0.594、0.816，在胃癌的診斷中均具有一定的價(jià)值。D-D的最佳截?cái)嘀禐?.795 mg/L，其診斷胃癌的靈敏度為50.0%，特異度為94.2%；CEA的最佳截?cái)嘀禐?.145 ng/mL，其診斷胃癌的靈敏度為54.0%，特異度為62.0%；CA724的最佳截?cái)嘀禐?.99 U/mL，其診斷胃癌的靈敏度為47.6%，特異度為63.6%；CYFRA21-1的最佳截?cái)嘀禐?.375 ng/mL，其診斷胃癌的靈敏度為69.8%，特異度為74.8%。各指標(biāo)ROC曲線分析見圖1。

表2 3組受試者凝血5項(xiàng)水平比較

注：INR為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值；與B組比較，△P<0.05；與C組比較，#P<0.05。

表3 不同分期的胃癌患者D-D及腫瘤標(biāo)志物比較

注：與胃癌Ⅰ期比較，△P<0.05；與胃癌Ⅱ期比較，#P<0.05。

圖1 D-D、CEA、CA724及CYFRA21-1單項(xiàng)診斷胃癌的ROC曲線

表4 D-D、CEA、CA724及CYFRA21-1不同組合檢測在胃癌診斷中的效能

2.4D-D、CEA、CA724及CYFRA21-1不同組合檢測在胃癌診斷中的效能 D-D與腫瘤標(biāo)志物CEA、CA724及CYFRA21-1進(jìn)行不同組合檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)D-D+CYFRA21-1、D-D+CEA+CYFRA21-1、D-D+CA724+CYFRA21-1和D-D+CEA+CA724+CYFRA21-1組合檢測胃癌的ROC曲線下面積均大于0.9，說明以上組合檢測均具有較高的準(zhǔn)確性，其中D-D+CEA+CA724+CYFRA21-1準(zhǔn)確性最高，CA724+CYFRA21-1檢測準(zhǔn)確性最低。見表4。

3 討 論

胃癌是全球癌癥相關(guān)死亡的第二大原因，盡管在預(yù)防、早期檢測和各種治療選擇方面有所改進(jìn)，但預(yù)后仍然很差。胃癌被診斷時(shí)常常為晚期，存活期不到1年[8]。因此，早期診斷對(duì)于改善胃癌的預(yù)后至關(guān)重要。對(duì)涉及胃癌進(jìn)展的生物標(biāo)志物的探索可以促進(jìn)其早期診斷，并改善其預(yù)后。

以往研究表明，癌癥患者存在凝血異常[9]。腫瘤細(xì)胞可以通過多種方式直接或間接參與并促進(jìn)血液凝固，從而使患者血液處于易于血栓形成的狀態(tài)。一旦血栓形成，不僅對(duì)人體健康構(gòu)成威脅，而且還有利于腫瘤細(xì)胞避開人體免疫系統(tǒng)的攻擊，在這種惡性循環(huán)下，腫瘤細(xì)胞不斷擴(kuò)散，導(dǎo)致病情惡化，此時(shí)機(jī)體出現(xiàn)異常的凝血及纖溶變化，加上腫瘤的生長、血管再生及轉(zhuǎn)移都伴隨著凝血纖溶系統(tǒng)的激活，這些變化都可以通過D-D水平體現(xiàn)出來[10]。D-D是末端纖維蛋白分解產(chǎn)物之一，可以影響細(xì)胞信號(hào)系統(tǒng)，促進(jìn)細(xì)胞增殖，刺激腫瘤細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞黏附，影響血小板和細(xì)胞外基質(zhì)，誘導(dǎo)腫瘤的生長和擴(kuò)散[11]。D-D是影響胃癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素，可為胃癌轉(zhuǎn)移的診斷和胃癌患者預(yù)后評(píng)估提供一定的參考價(jià)值[12]。

血清腫瘤標(biāo)志物是與腫瘤相關(guān)的抗原，而非腫瘤的特異性抗原，在一定程度上能夠反映腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，腫瘤標(biāo)志物可以在腫瘤組織、血液和排泄物中檢測到。但到目前為止還沒有找到真正意義上的胃癌診斷標(biāo)志物，大部分僅僅是表達(dá)量上的差異而已，因此不同腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合檢測對(duì)胃癌的診斷和預(yù)后的判斷具有重要意義[13]。

CEA是一種在結(jié)腸癌中發(fā)現(xiàn)的糖蛋白，在細(xì)胞黏附中起作用，同時(shí)是胃癌診斷中最常用的血清腫瘤標(biāo)志物之一，在腫瘤轉(zhuǎn)移中起重要作用，可能與胃癌的預(yù)后有一定關(guān)系[14]。CA724是一種相對(duì)分子質(zhì)量較高的糖蛋白，在以往一些研究中，血清CA724在預(yù)測胃癌中的作用明顯優(yōu)于其他血清腫瘤標(biāo)志物，是中國人群中與胃癌相關(guān)的最重要的血清腫瘤標(biāo)志物[15]。CYFRA21-1是腫瘤細(xì)胞壞死或溶解時(shí)釋放到血液中的細(xì)胞角蛋白，其靈敏度和水平隨著腫瘤的進(jìn)展而增加[16]。在1篇個(gè)案報(bào)道中，1例被診斷為不可切除的晚期胃癌患者其血清CYFRA21-1水平顯著增高，CEA和CA199水平均在正常范圍內(nèi)；化療1個(gè)療程后，血清CYFRA21-1水平隨腫瘤縮小而顯著降低；第2個(gè)療程后，在影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌癥進(jìn)展之前，CYFRA21-1水平會(huì)敏感地增加；該病例提示，CYFRA21-1可能對(duì)于晚期胃癌的診斷具有重要意義[17]。

本研究結(jié)果顯示，胃癌患者中的D-D、CEA、CA72-4、CYFRA21-1水平與B 組和C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這些結(jié)果說明 D-D、CEA、CA72-4、CYFRA21-1對(duì)胃癌具有較高的特異性，與李文杰[18]、廖新輝等[19]的研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果還顯示，Ⅰ、Ⅱ期胃癌患者的血清D-D、CEA、CA72-4、CYFRA21-1水平均顯著低于Ⅲ、Ⅳ期胃癌患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)通過對(duì)D-D、CEA、CA72-4、CYFRA21-1進(jìn)行ROC曲線分析，說明以上指標(biāo)聯(lián)合檢測均具有較高的準(zhǔn)確性，其中D-D+CEA+CA724+CYFRA21-1檢測準(zhǔn)確性最高。

綜上所述,凝血5項(xiàng)中的D-D與腫瘤標(biāo)記物CEA、CA72-4、CYFRA21-1聯(lián)合檢測,能進(jìn)一步提高胃癌的早期檢出率，進(jìn)而提升確診率，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。