馬麗麗，朱佳立，程 瑩，郭治民，李 超，齊 榕

（北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院，北京 102206）

隨著對(duì)危重疾病的病理生理更深程度的認(rèn)知，損傷控制理念逐漸延伸。本研究回顧性分析我院2016年2月至2018年10月采用損傷控制理念治療的86例重癥肝膽胰疾病手術(shù)資料以及后期治療結(jié)果，探討損傷控制理念在膽系疾病中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組86例患者，男38例，女性48例，年齡61～73歲，平均67歲。詳見(jiàn)表1。

表1 患者疾病原因統(tǒng)計(jì)

1.2 治療方法

入院后完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查，采取“個(gè)體化”治療方案。包括經(jīng)內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)+鼻膽管/胰管引流術(shù)，經(jīng)內(nèi)鏡膽管塑料支架內(nèi)引流術(shù)；經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊引流術(shù)（手術(shù)方式見(jiàn)表2）。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)者術(shù)后6周再次入院行擴(kuò)管及經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)，ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石患者再次行ERCP取石（二期手術(shù)情況見(jiàn)表3）。

表2 不同類型膽系疾病損傷控制手術(shù)方式

表3 擇期手術(shù)治療情況

2 結(jié) 果

所有患者在臨床治療過(guò)程中均采用損傷控制理念，均成功渡過(guò)危險(xiǎn)期，膽道急性梗阻解除后，膽系感染得到快速控制。分期手術(shù)治愈80例（93.02%），好轉(zhuǎn)6例（6.98%），無(wú)死亡病例，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥病例。

3 討 論

損失控制理念/手術(shù)是外科領(lǐng)域中非常實(shí)用、有價(jià)值的外科原則，其核心觀念是挽救嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人早期不再行復(fù)雜完整手術(shù)，而采用最簡(jiǎn)單的手術(shù)控制病情進(jìn)一步惡化，使患者渡過(guò)急性危險(xiǎn)期，從而有機(jī)會(huì)進(jìn)行完整、合理的再次或分期手術(shù)。有嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染及重癥急腹癥病人較易發(fā)生死亡三聯(lián)征，包括低溫、凝血功能障礙[1]及嚴(yán)重代謝性酸中毒，手術(shù)最終目的是使患者生命體征平穩(wěn)，挽救患者生命，任何多余操作均可能增加患者身體負(fù)擔(dān)，甚至危及生命，1983年stone等[2]回顧性總結(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)嚴(yán)重凝血功能障礙患者的救治經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為對(duì)創(chuàng)傷患者早期實(shí)行最簡(jiǎn)單的外科手術(shù)治療，可以使患者疾病渡過(guò)急性危險(xiǎn)期，挽救患者生命，進(jìn)而提出損傷控制手術(shù)（DCS）的概念。

目前膽系疾病復(fù)合損傷控制理念的手術(shù)包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)+鼻膽管/胰管引流術(shù)，經(jīng)內(nèi)鏡膽管塑料支架內(nèi)引流術(shù)等[3]，資料中86例患者采用損傷控制理念，等待患者度過(guò)急性危險(xiǎn)期后，二期手術(shù)選擇方案也明顯增多，對(duì)不能耐受開(kāi)腹患者，可再次行ERCP球囊取石治療；對(duì)于帶膽囊穿刺引流管患者，可待瘺道行多次擴(kuò)張后行經(jīng)瘺道膽道鏡檢查，取出結(jié)石；身體條件允許，不愿反復(fù)多次入院擴(kuò)管患者，可行腹腔鏡下膽囊切開(kāi)取石[4-6]，此病例資料治愈80例（93.02%），好轉(zhuǎn)6例（6.98%），無(wú)死亡病例。

綜上所述，損傷控制理念/手術(shù)是現(xiàn)代外科學(xué)的先進(jìn)理念，對(duì)重癥膽系疾病患者以損傷控制理念進(jìn)行手術(shù)治療，能夠大大降低患者死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率，從而挽救更多生命。