畢秘密 張航

摘要 目的：探究生脈注射液聯(lián)合米力農(nóng)注射液對慢性心力衰竭患者心腎功能的影響。方法：選取2017年3月至2019年3月馬鞍山十七冶醫(yī)院收治的慢性心力衰竭患者66例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，每組33例，2組均給予西醫(yī)常規(guī)治療，對照組在此基礎(chǔ)上加用米力農(nóng)注射液，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用生脈注射液，連續(xù)治療14 d，比較2組患者心功能分級療效、中醫(yī)證候積分療效及心腎功能變化情況。結(jié)果：觀察組患者的中醫(yī)證候療效總有效率及NYHA心功能分級療效均優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;分組治療后觀察組血清NT-pro BNP、LVEF、6 min步行試驗距離明顯改善且均優(yōu)于對照組，其中6 min步行試驗距離差異比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后觀察組腎功能明顯改善且優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：生脈注射液聯(lián)合米力農(nóng)注射液可顯著改善慢性心力衰竭患者的心腎功能，提高心功能分級，值得臨床推廣應用。

關(guān)鍵詞 生脈注射液;米力農(nóng)注射液;慢性心力衰竭;心功能;腎功能

Abstract Objective：To explore the effects of Shengmai Injection combined with Milinone Injection on the heart and kidney function in patients with chronic heart failure.Methods：A total of 66 patients with chronic heart failure diagnosed in Ma′anshan Shi Qi Ye Yi Hospital from March 2017 to March 2019 were selected as the study objects and divided into an observation group（n=33）and a control group（n=33）according to random number method.All patients were given conventional Western medicine treatment.The control group was added with Milinone Injection on the basis of this.The observation group was treated with Shengmai Injection on the basis of the treatment of the control group for 14 consecutive days.The effects of cardiac function grading，TCM syndrome scores and changes in heart and kidney function were compared between the 2 groups.Results：The total effective rate of TCM syndromes and NYHA cardiac function classification in the observation group were better than those in the control group，but the differences were not statistically significant（P>0.05）; After group treatment，the serum NT-pro BNP，LVEF，and 6-minute walking test distance in the observation group were significantly improved and better than those in the control group.The difference in the 6-minute walking test distance was statistically significant（P<0.05）; The renal function was significantly improved and better than the control group（P<0.05）.Conclusion：Shengmai Injection combined with Milinone Injection can significantly improve the heart and kidney function of patients with chronic heart failure and improve the classification of heart function，which is worthy of clinical application.

Keywords Shengmai Injection; Milinone injection; Chronic heart failure; Heart function; Kidney function

隨著我國老年化進程的不斷推進，慢性心力衰竭的發(fā)病率開始逐年增長，患病群體開始逐步增加[1]，給臨床慢性心力衰竭的治療帶來了新的挑戰(zhàn)。目前傳統(tǒng)正性肌力藥物、利尿劑等藥物在控制頑固性慢性心力衰竭方面的效果不甚理想，而米力農(nóng)注射液作為一種新型非苷類非兒茶酚胺類強心藥，可同時擴張血管，增加心肌收縮力，在緩解頑固性慢性心力衰竭方面具有一定的優(yōu)勢[2]，但是在改善患者遠期預后方面的效果不甚理想。中醫(yī)治療慢性心力衰竭具有獨到之處，中醫(yī)學認為，慢性心力衰竭當屬“喘證”“水腫”范疇，其病因當為臟腑精氣衰敗，水液不得運化，其病位在心，但日久可累及肺肝脾腎，發(fā)病早期為虛證，發(fā)病后續(xù)多為本虛標實之證。近些年來諸多研究[3-4]證實，生脈注射液在治療慢性心力衰竭，改善心功能方面具有一定的優(yōu)勢，本文旨在探究生脈注射液聯(lián)合米力農(nóng)注射液對慢性心力衰竭患者及對心腎功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年3月馬鞍山十七冶醫(yī)院收治的慢性心力衰竭的患者66例作為研究對象，按照隨機表法隨機分為觀察組和對照組，每組33例。觀察組中男18例，女15例，年齡60～84歲，平均年齡（71.73±6.53）歲;基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?3例，高血壓11例，2型糖尿病9例;美國紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級：Ⅱ級：23例，Ⅲ級：10例。對照組中男19例，女14例，年齡55～83歲，平均年齡（71.93±7.01）歲;原發(fā)疾病：冠心病14例，高血壓10例，2型糖尿病9例;NYHA心功能分級：Ⅱ級21例，Ⅲ級12例。2組患者的基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過（倫理審批號：20161215）。

1.2 診斷標準

中醫(yī)辨證分型標準參考《實用中醫(yī)內(nèi)科學》[5]中關(guān)于胸痹心痛病、水腫、喘證的癥候診斷標準。心腎陽虛證的診斷主癥為心悸乏力，氣喘乏力，四肢逆冷，肢體水腫，大便溏瀉，腹脹滿，舌淡，脈沉細弱。西醫(yī)診斷標準：參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]的相關(guān)標準。

1.3 納入標準

1）根據(jù)符合美國紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能評級標準評為心功能Ⅱ～Ⅲ級且伴有典型慢性心力衰竭癥狀的患者;2）可積極配合治療及隨訪者;3）自愿參與本次研究并在知情同意書上簽字者。

1.4 排除標準

1）對生脈注射液或米力農(nóng)注射液過敏者;2）存在精神異?；蛘J知功能障礙，無法觀察臨床療效者;3）同時合并有肝腎等其他臟器功能異常者。

1.5 脫落與剔除標準

1）治療中發(fā)生嚴重不良反應需中斷治療者;2）治療中途加入其他臨床研究或自行使用影響療效判定藥物者;3）研究資料不全者等。

1.6 研究方法

2組患者均給予持續(xù)低流量吸氧、臥床、持續(xù)心電監(jiān)護、阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，生產(chǎn)批號：BJ7565，口服，每晚1片）、螺內(nèi)酯片（海南海神同洲制造有限公司，生產(chǎn)批號：1703211，早晚各1片）、呋塞米片（江蘇亞邦愛普森制藥有限公司，生產(chǎn)批號：1703065，早1片）、美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，生產(chǎn)批號：1703047，早晚各1/4～1/2片）等常規(guī)治療，對照組在此基礎(chǔ)上加用米力農(nóng)注射液（魯南貝特制藥有限公司，生產(chǎn)批號：17170511）治療，將米力農(nóng)注射液按照50 μg/kg溶于20 mL 0.9%NaCl中，隨后行靜脈泵注，速度以0.25～0.50 μ g/（kg·min）為宜，泵注時間為4～6 h，1次/d，共14 d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用生脈注射液（廠家：江蘇蘇中藥業(yè)集團生物制藥有限公司，生產(chǎn)批號：17030101），取60 mL生脈注射液溶于250 mL 5%葡萄糖溶液中靜脈滴注，1次/d，共14 d。

1.7 觀察指標

1）心腎功能檢測：治療前、治療后采集患者空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min離心10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定N-末端B型腦鈉肽前體（NT-pro BNP），腎功能指標主要包括尿素氮、肌酐（CCr）、胱抑素C和腎小球率過濾（e GFR），采用美國貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀測定。采用荷蘭飛利浦iE33 Vision 2011心臟彩超測定左室射血分數(shù)（LVEF），同時行6 min步行試驗評估患者心功能。

2）安全性指標：研究期間密切觀察患者的基礎(chǔ)生命體征以及心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)和大便常規(guī)的變化，并記錄藥物治療期間的不良反應發(fā)生率。

1.8 療效判定標準

1）中醫(yī)證候積分療效：根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]對中醫(yī)證候進行量化評分，共分為顯效、好轉(zhuǎn)、加重、無效4個等級。顯效：心悸喘憋、氣短乏力等癥狀明顯改善，兼證完全消失，中醫(yī)證候積分減分率≥70%;好轉(zhuǎn)：心悸喘憋、氣短乏力癥狀略有改善，兼證明顯好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減分率為30%～70%;無效：心悸喘憋、氣短乏力癥狀基本無改善，兼證無變化，中醫(yī)證候積分減分率不足30%;加重：心悸喘憋尤甚并伴有四肢逆冷，冷汗頻出等脫證表現(xiàn)，治療后證候積分明顯增加。中醫(yī)證候積分減分率=（1-治療后積分/治療前積分）×100%?？傆行?（顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。2）心功能分級療效：參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]進行評估，a.顯效：心力衰竭癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心功能評級提高2級以上;b.好轉(zhuǎn)：心力衰竭癥狀略有好轉(zhuǎn)，心功能評級提高1級;c.無效：心力衰竭癥狀無明顯改善，心功能分級提高不足1級;d.加重：心力衰竭癥狀進行性加重，心功能評級惡化1級或1級以上。治療總有效率=（顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后中醫(yī)證候療效比較

觀察組患者的中醫(yī)證候療效（總有效率）為93.94%，與對照組的81.82%比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 治療后心功能分級療效比較

觀察組的NYHA心功能分級療效為93.94%，與對照組的78.79%比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 2組患者心功能變化

分組干預前，2組患者的LVEF、NT-pro BNP、6 min步行試驗比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;與治療前比較，治療后2組血清NT-pro BNP降低，且觀察組低于對照組，2組LVEF升高，6 min步行試驗距離延長，且觀察組6 min步行試驗距離長于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者腎功能變化

分組治療前，2組患者的尿素氮、肌酐、胱抑素C和eGFR比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后2組胱抑素C及觀察組尿素氮、肌酐均降低，且觀察組低于對照組，觀察組的eGFR升高，且高于對照組（P<0.05）;對照組尿素氮、肌酐、eGFR與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.5 2組患者治療安全性比較

2組患者治療期間的心電圖、電解質(zhì)等無異常，服藥期間均無不良反應發(fā)生，治療安全性良好。

3 討論

慢性心力衰竭是心臟病的終末病例階段，心臟泵血功能嚴重下降，血液循環(huán)出現(xiàn)嚴重障礙的一種病理狀態(tài)，多提示患者病情篤重，預后較差[7]。慢性心力衰竭的病理進程多無法逆轉(zhuǎn)，故臨床上常選用正性肌力的強心藥來緩解心力衰竭癥狀。米力農(nóng)注射液是一種非洋地黃類正性肌力藥物，屬于人工合成藥物，其可有效抑制磷酸二酯酶Ⅲ（PDE Ⅲ）活性，增強心肌收縮力，且可同時舒張外周血管，降低心臟后負荷，降低心臟耗氧，提高心臟舒張期順應性[8]，顯著改善心功能，現(xiàn)廣泛應用于急慢性心力衰竭的治療，臨床療效較為理想，但也有研究[9]報道稱，強心藥僅可令慢性心力衰竭患者短期獲益，但無法改善預后轉(zhuǎn)歸，且多數(shù)患者發(fā)病后期還可伴有腎功能的嚴重下降，患者預后轉(zhuǎn)歸并無明顯改善，故目前業(yè)內(nèi)開始尋求中醫(yī)方法治療慢性心力衰竭。

中醫(yī)學認為，慢性心力衰竭當屬“喘證”“水腫”范疇，其病因當為臟腑精氣衰敗，水液不得運化，其病位在心，但日久可累及肺肝脾腎，發(fā)病早期為虛證，發(fā)病后續(xù)多為本虛標實之證。中醫(yī)從整體觀出發(fā)，以辨證論治為指導將心力衰竭一病分為氣陰兩虛、氣滯血瘀、心腎陽虛等證型，且這些證型隨著病情加重而逐步演變。中醫(yī)理論認為，心屬火，為陽中之陽，心陽受損則致氣化不利，氣血不和，血不利則為水，故發(fā)為水濕、痰飲、瘀血內(nèi)停，久而瘀血不散、水濕內(nèi)停，故發(fā)為水腫，日久必然累及于腎，終致心腎陽虛，故中醫(yī)認為心力衰竭并中證屬心腎陽虛者當以溫腎助陽，化濕利水治之。生脈注射液是一種中藥復方制劑，主要由紅參、麥門冬、五味子組成，其中紅參具有大補元氣，復脈固脫，益氣攝血等功效，主要用于治療體虛欲脫、肢冷脈微及氣不攝血;麥門冬、味甘、微苦，性微寒，歸胃、肺、心經(jīng)，具有清心除煩、益胃生津等功效;五味子具有斂肺滋腎、生津斂汗、澀精止瀉、寧心安神等功效，諸藥合用，共奏益氣復脈固脫之功，現(xiàn)主要用于慢性心力衰竭或心功能不全患者的治療[10-11]。近幾年諸多研究[12-13]證實生脈注射液還具有改善局部微循環(huán)、調(diào)節(jié)機體免疫力、改善慢性心力衰竭患者臨床預后等多種作用，故米力農(nóng)注射液聯(lián)合生脈注射液治療理應具有較好的臨床效果。

本研究結(jié)果表明，觀察組心腎陽虛型慢性心力衰竭患者采用米力農(nóng)注射液聯(lián)合生脈注射液治療后，中醫(yī)癥候療效達到了93.94%，NYHA心功能分級療效為93.94%，雖然與對照組的數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學意義，但整體療效優(yōu)于對照組，這提示我們需要進一步增加研究樣本量以明確聯(lián)合治療的確切效果。此外，本研究結(jié)果顯示分組干預前2組患者的心功能和腎功能比較差異無統(tǒng)計學意義，但分組干預后觀察組患者的心功能明顯改善，LVEF、NT-pro BNP、6 min步行試驗明顯優(yōu)于治療前及同期對照組，腎功能亦明顯優(yōu)于治療前和同期對照組，其中以NT-pro BNP的改善最為明顯。NT-pro BNP是一種無生物活性的腦自然氨基端前提蛋白，其可通過介導內(nèi)環(huán)單磷酸鳥苷（c GMP）的表達調(diào)節(jié)全身動脈壓以及心臟前后負荷，還可拮抗心肌細胞、內(nèi)皮素以及醛固酮，提高腎小球率過濾，增強鈉離子的排泄[14-15]，故在評估心力衰竭患者心腎功能和預后轉(zhuǎn)歸方面具有較高的參考價值。通過對比發(fā)現(xiàn)觀察組患者治療后NT-pro BNP顯著下降，腎功能明顯改善，這種變化與預期結(jié)果基本一致，由此可說明米力農(nóng)注射液聯(lián)合生脈注射液在改善慢性心力衰竭患者心腎功能方面的作用較為突出，同時也反映出NT-pro BNP是評估慢性心力衰竭患者心腎功能的良好指標?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，生脈注射液中的主要藥用成分為人參皂苷、麥冬皂苷、五味子素等，其中人參皂苷具有正性肌力作用，可在增加心肌耗氧的前提下提高心肌收縮能力，擴張外周血管，減輕心臟后負荷，清除氧自由基，修復并保護心肌細胞[16-17]。麥冬皂苷具有提高心肌細胞缺氧耐受能力，保護心肌細胞，擴張外周血管、利尿等多種作用，治療心力衰竭的效果較為理想[18]。五味子素具有良好的抗氧化作用，可抑制脂質(zhì)過氧化，提高細胞對缺氧耐受能力，故多用于抗氧化治療[19-20]。此外，2組安全性觀察未見異常，這同時說明聯(lián)合治療的安全性良好。

綜上所述，米力農(nóng)注射液聯(lián)合生脈注射液治療心腎陽虛型慢性心力衰竭的效果顯著，患者的中醫(yī)癥候明顯改善，心功能和腎功能明顯改善，臨床治療有效率和安全性較高，具有較高的臨床應用價值。

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（2020-03-02收稿 責任編輯：蒼寧）