胥文德 王 鵬 魏雪峰

蛛網(wǎng)膜囊腫約占顱內(nèi)占位性病變的1%，兒童多見(jiàn)[1]。鞍上蛛網(wǎng)膜囊腫（suprasellar arachnoid cyst，SAC）較為少見(jiàn)，占顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的5%～12.5%[2]。近年來(lái)，隨著神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)逐漸用于SAC 的治療，并取得了較好的療效[3]。2015年6 月～2018 年1 月神經(jīng)內(nèi)鏡下腦室囊腫腦池造瘺術(shù)治療25例SAC，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤15歲；臨床及影像學(xué)檢查證實(shí)為SAC；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其它顱內(nèi)占位性病變、先天性腦部疾病、顱內(nèi)感染；失訪(fǎng)。25 例中，男14 例，女11 例；年齡2～14 歲，平均（7.65±1.80）歲。外傷后檢查發(fā)現(xiàn)3 例，顱內(nèi)壓增高癥狀13例，頭圍增大14例，發(fā)育遲緩4例，癲癇1例，肢體肌力增高2例。

1.2 手術(shù)方法 取右側(cè)冠狀縫前1 cm、中線(xiàn)旁2.5 cm為中心，作約3 cm 的直切口。用骨鉆鉆一骨孔，隨后十字形切開(kāi)硬膜。緩慢置入腦室鏡尋找室間孔（膨隆的淡藍(lán)色囊腫壁），電凝少血管區(qū)囊腫壁，待其皺褶后即可與室間孔分離。隨后，探查導(dǎo)水管上口，觀(guān)察是否有膜性結(jié)構(gòu)封閉。神經(jīng)內(nèi)鏡下剪開(kāi)游離的囊腫壁，形成約1 cm 長(zhǎng)的孔性缺損，隨后引導(dǎo)內(nèi)鏡進(jìn)入囊腫腔。從前往后可辨認(rèn)垂體、鞍背、Wills 動(dòng)脈環(huán)、基底動(dòng)脈及動(dòng)眼神經(jīng)。仔細(xì)尋找基底動(dòng)脈和鞍背間的囊腫壁，用顯微抓鉗和球囊進(jìn)行造瘺。造瘺成功后，可見(jiàn)瘺口周?chē)哪冶跁?huì)隨著腦脊液流動(dòng)而上下搏動(dòng)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)①手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間；②并發(fā)癥；③癥狀緩解情況；④隨訪(fǎng)時(shí)影像學(xué)資料，用雙側(cè)腦室額角間距變化來(lái)評(píng)價(jià)腦積水緩解程度，用第三腦室寬度變化來(lái)評(píng)價(jià)囊腫縮小程度，觀(guān)察腦干位置恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件分析；計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果25 例手術(shù)時(shí)間為53～105 min，平均（72.01±18.37）min；術(shù)中出血≥80 ml 9 例（36.00%）；術(shù)后住院時(shí)間4～14 d，平均（7.36±2.57）d。25例術(shù)后隨訪(fǎng)6～19 個(gè)月，平均（10.32±2.37）個(gè)月。術(shù)后1～17 h出現(xiàn)抽搐6例，鎮(zhèn)靜治療后癥狀消失；術(shù)后3～6 d發(fā)生發(fā)熱4例、硬膜下積液5例、頭皮下積液2例，對(duì)癥處理后改善。術(shù)后顱內(nèi)壓增高癥狀均明顯緩解；頭圍異常增大患兒，隨訪(fǎng)期間未見(jiàn)頭顱再擴(kuò)大；1例癲癇患兒術(shù)后仍出現(xiàn)間斷性癲癇，服用丙戊酸鈉治療；肢體肌力增高的2例，術(shù)后1周恢復(fù)。

2.2 影像學(xué)結(jié)果 術(shù)后MRI 掃描可見(jiàn)腦室周?chē)g質(zhì)水腫消失；第三腦室形狀由術(shù)前的橢球形變?yōu)樾g(shù)后的梭形，矢狀位可見(jiàn)囊腫皺縮下陷。術(shù)后雙側(cè)腦室額角間距和第三腦室寬度均明顯縮?。≒＜0.05，表1）。另外，由于囊腫的縮小，腦干位置有所恢復(fù)，進(jìn)而腦導(dǎo)水管形態(tài)也有所恢復(fù)，腦脊液流動(dòng)恢復(fù)暢通。隨訪(fǎng)期間未見(jiàn)SAC復(fù)發(fā)。

3 討論

SAC 臨床上較為少見(jiàn)，患兒可表現(xiàn)出腦積水相關(guān)癥狀，如顱內(nèi)壓升高、頭圍增大、視力障礙和內(nèi)分泌異常等，而表現(xiàn)為癲癇非常少見(jiàn)[4]。部分SAC患兒無(wú)臨床癥狀，在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。本文3 例為外傷后檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。SAC 的治療目的是縮小囊腫、解除中腦導(dǎo)水管壓迫和促進(jìn)腦脊液循環(huán)，進(jìn)而改善腦積水[5]。手術(shù)是治療SAC的主要方法，包括開(kāi)顱囊腫切除術(shù)、經(jīng)側(cè)裂囊腫腦池造瘺術(shù)、囊腫-腹腔分流術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡下囊腫造瘺術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為，顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的手術(shù)方式應(yīng)該根據(jù)囊腫的部位和大小決定。SAC應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助的術(shù)式，術(shù)中充分觀(guān)察垂體、鞍背、基底動(dòng)脈及動(dòng)眼神經(jīng)等，將腦室-囊腫-腦池溝通后，建立腦脊液循環(huán)通路，手術(shù)療效明顯優(yōu)于顯微鏡下囊腫壁切除術(shù)和囊腫-蛛網(wǎng)膜下腔溝通術(shù)[6]。本文選擇基底動(dòng)脈與鞍背之間囊腫壁進(jìn)行造瘺，較為安全，造瘺后腦脊液可流入腦橋前池，瘺口一般應(yīng)該超過(guò)6 mm，如果太小可能會(huì)引起囊腫膜粘連復(fù)發(fā)[7，8]。本文病人瘺口為6～10 mm。同時(shí)，瘺口不應(yīng)過(guò)大，因?yàn)槟X室側(cè)囊腫膜可能有第三腦室底的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。

表1 手術(shù)前后腦積水和囊腫的改善情況（mm）

本文25例術(shù)中未見(jiàn)明顯手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后6例出現(xiàn)抽搐，鎮(zhèn)靜治療后癥狀消失；4例發(fā)生發(fā)熱；5例硬膜下積液，無(wú)明顯臨床癥狀，保守治療，術(shù)后3個(gè)月積液量明顯減少，術(shù)后1 年時(shí)基本消失；2 例頭皮下積液，對(duì)癥處理后改善。鄒哲偉等[9]回顧性分析23 例神經(jīng)內(nèi)鏡下囊腫腦室腦池造瘺術(shù)治療的SAC臨床資料，術(shù)后并發(fā)癥包括抽搐、非感染性中-高度發(fā)熱、低鈉血癥、硬膜下積液和皮下積液。硬膜下積液是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，可能的原因是術(shù)后腦脊液流向改變，流入蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液激增，超過(guò)了蛛網(wǎng)膜顆粒的吸收能力。本文發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡下囊腫腦室腦池造瘺術(shù)的療效較好，術(shù)后腦積水明顯緩解，囊腫明顯縮小，另外中腦導(dǎo)水管形態(tài)也有所恢復(fù)，腦脊液流動(dòng)恢復(fù)暢通，隨訪(fǎng)期間未見(jiàn)SAC 復(fù)發(fā)。這是因?yàn)樵谀夷[壁做瘺口，使腦脊液循環(huán)通暢，囊腫壁在隨腦脊液搏動(dòng)時(shí)就不會(huì)膨脹，因此不會(huì)發(fā)生瘺口阻塞現(xiàn)象[10]。

我們的體會(huì)：神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)，術(shù)者應(yīng)該熟練應(yīng)用內(nèi)鏡器械，并熟練掌握術(shù)區(qū)解剖定位；應(yīng)選擇無(wú)血管或者少血管區(qū)進(jìn)行造瘺，在造瘺前應(yīng)電凝膜性組織表面，形成一孔性缺損并鈍性擴(kuò)大，如有必要剪除瘺口邊緣游離的囊腫壁，在確認(rèn)安全且無(wú)出血前提下，擴(kuò)大瘺口，瘺口大小一般6～10 mm；術(shù)后進(jìn)行定期隨訪(fǎng)。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡下腦室囊腫腦池造瘺術(shù)治療SAC安全且有效。