李 崢 唐曉平 熊 平 楊彬彬 彭 華 張 濤 陳 陶

顱內(nèi)原發(fā)性血管外皮細(xì)胞瘤（hemangiopericytoma，PHC）是來(lái)源于顱內(nèi)血管外皮細(xì)胞的腫瘤，發(fā)病率極低，不到顱內(nèi)腫瘤的0.5%[1]。HPC 影像學(xué)特征類(lèi)似于腦膜瘤，曾被認(rèn)為是惡性腦膜瘤，但HPC并非來(lái)源于腦膜上皮細(xì)胞，而且具有轉(zhuǎn)移性和復(fù)發(fā)性特征，治療上和腦膜瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤等良性腫瘤區(qū)別較大。本文回顧性分析6例顱內(nèi)原發(fā)性HPC的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年1月到2019年9月顯微手術(shù)治療顱內(nèi)原發(fā)性HPC共6例，其中男性4例，女性2例；年齡49～67歲，平均56.8歲。頭暈4例，頭痛3例，肢體乏力1例，視物模糊1例，舌面部麻木1例。

1.2 影像學(xué)資料6 例術(shù)前完善胸部CT 及腹部超聲等檢查，排除全身轉(zhuǎn)移或顱外原發(fā)灶。6例術(shù)前均行頭部增強(qiáng)MRI檢查，腫瘤位于橋小腦角區(qū)1例、顳葉2 例、枕葉1 例、頂葉1 例、額葉1 例。表現(xiàn)為占位效應(yīng)5 例，伴出血表現(xiàn)1 例。MRI 及CT 增強(qiáng)掃描均顯示病灶強(qiáng)化明顯，為顱內(nèi)為單一病灶。除橋小腦角區(qū)腫瘤與硬腦膜無(wú)明顯關(guān)系外，其余5 例腫瘤均與硬腦膜關(guān)系密切，顱骨骨質(zhì)未見(jiàn)侵犯。

1.3 治療方法6 例均行顯微手術(shù)切除病灶。3 例腫瘤組織位于大腦凸面，定位準(zhǔn)確后制作馬蹄形皮瓣切開(kāi)皮膚，使用動(dòng)力系統(tǒng)制作方形骨瓣，骨瓣大小制作應(yīng)邊緣較腫瘤粘附于硬腦膜基底邊緣超過(guò)2 cm以上便于切除受侵犯硬腦膜。骨窗與硬腦膜交界邊緣鋪墊濕紗布防止腫瘤組織播散，沿腫瘤與硬腦膜基底部超過(guò)1 cm 處切開(kāi)硬腦膜，阻斷腫瘤組織血供。較大腫瘤組織先行瘤內(nèi)減壓，分塊切除腫瘤，在與腦組織交界面要求尋求蛛網(wǎng)膜間隙。嚴(yán)格按照蛛網(wǎng)膜間隙走形分離瘤體，并剔除與腫瘤組織有關(guān)軟腦膜，腫瘤切除完全后使用人工腦膜補(bǔ)片修補(bǔ)缺損硬腦膜，縫合要求水密封，并還納顱骨縫合手術(shù)切口。1例腫瘤位于右側(cè)頂葉，表現(xiàn)為腫瘤卒中，按照腫瘤及出血部位行體表定位后制作右側(cè)額頂部馬蹄形皮瓣，打開(kāi)硬腦膜可見(jiàn)腫瘤組織，壓力較高。分離腫瘤組織與腦表面黏連后，先行瘤內(nèi)減壓分塊切除腫瘤，且腫瘤組織與大腦鐮及上矢狀竇均存在黏連，顯微鏡下仔細(xì)分離黏連，完全清除腫瘤組織，并清除顱內(nèi)血腫，將腫瘤組織與大腦鐮粘連處使用單極電凝灼燒。1例腫瘤組織位于雙側(cè)頂枕部竇鐮旁，取俯臥位暴露枕頂部，沿腫瘤與右側(cè)硬腦膜基底部超過(guò)1 cm 處切開(kāi)硬腦膜暴露腫瘤組織，分塊切除腫瘤。腫瘤侵犯上矢狀竇，沿腫瘤打開(kāi)上矢狀竇，切除竇內(nèi)腫瘤并同時(shí)修補(bǔ)破損竇壁防止大量失血，并切除受侵犯大腦鐮，使用人工腦膜補(bǔ)片修補(bǔ)大腦鐮，同樣切除左側(cè)病灶。1例腫瘤組織位于左側(cè)橋小腦角區(qū)，取右側(cè)俯臥位，經(jīng)乙狀竇后入路暴露腫瘤，先切開(kāi)腫瘤瘤內(nèi)減壓，分塊切除腫瘤后分離受壓迫的面神經(jīng)及三叉神經(jīng)。術(shù)后6例均輔助放療。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果5例全切除，1例次全切除。5例術(shù)后病理診斷為HPC；1 例術(shù)后病理診斷為（腦）骨外尤文肉瘤/原始神經(jīng)外胚葉腫瘤，經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院病理會(huì)診后診斷為間變形孤立性纖維性腫瘤/HPC；WHO 分級(jí)Ⅱ級(jí)4 例，Ⅲ級(jí)2 例；Vimentin（+）4 例，STAT-6（+）5 例，Ki-67（+）6 例，CD34（+）3 例，EMA（-）6例。6例術(shù)后癥狀均改善。1例術(shù)后出現(xiàn)癲癇，加強(qiáng)抗癲癇治療后未再次發(fā)作。術(shù)后未出現(xiàn)新增神經(jīng)功能障礙，無(wú)顱內(nèi)感染。6例術(shù)后隨訪2～68個(gè)月，平均21個(gè)月，均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

2.2 典型病例66 歲男性，因頭暈、頭痛5 年，加重伴左側(cè)面部及舌頭麻木1 周入院。入院體格檢查：神志清楚；雙側(cè)咀嚼肌無(wú)萎縮，張口無(wú)歪斜，咬合有力，左面部及舌頭麻木；四肢肌力、肌張力正常；生理反射對(duì)稱(chēng)引出，病理反射未引出。頭顱CT檢查示左側(cè)橋小腦腳區(qū)占位性病變（圖1A）。頭顱CTA 檢查示血管未見(jiàn)明顯狹窄及擴(kuò)張，未見(jiàn)明顯動(dòng)脈瘤征象（圖1B）。頭顱MRI 平掃+增強(qiáng)掃描示左側(cè)橋小腦角區(qū)占位，大小約2.4 cm×2.5 cm×2.5 cm，考慮腦外腫瘤（聽(tīng)神經(jīng)瘤？），鄰近腦橋、小腦受壓變形，鄰近內(nèi)聽(tīng)道口呈喇叭狀擴(kuò)大，強(qiáng)化病變組織伸入內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)，與前庭蝸神經(jīng)聯(lián)系緊密，并壓迫鄰近血管神經(jīng)（圖1C、1D）。全麻下行左側(cè)橋小腦角區(qū)占位切除術(shù)及面神經(jīng)、三叉神經(jīng)減壓術(shù)。術(shù)中見(jiàn)病變位于左側(cè)橋小腦角區(qū)，延伸到內(nèi)聽(tīng)道，直徑約3 cm，壓迫腦干與小腦，并累及面神經(jīng)與三叉神經(jīng)，與面神經(jīng)黏連緊密，腫瘤切除后殘存極少量腫瘤組織于面神經(jīng)上，最后使用磨鉆磨開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道口，清除內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤組織。腫瘤組織質(zhì)韌，血供豐富，術(shù)中失血1 100 ml，輸注2單位懸浮紅細(xì)胞。術(shù)后復(fù)查頭顱MRI、CT 未見(jiàn)腫瘤明顯殘留（圖1E、1F）。術(shù)后病理考慮細(xì)胞性孤立性纖維性腫瘤/血管外皮細(xì)胞瘤（WHO 分級(jí)Ⅱ級(jí)）。術(shù)后隨訪6個(gè)月未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn) 顱內(nèi)原發(fā)性HPC發(fā)病年齡差異較大，中年偏多。本文6 例年齡在49～67 歲，平均56.8 歲。病程一般不超過(guò)1年，男性多于女性，這與腦膜瘤女性發(fā)病率高有所不同。主要以局部壓迫癥狀及顱內(nèi)壓升高癥狀為主，表現(xiàn)為頭暈、頭痛。本文4例以頭暈頭痛為首發(fā)癥狀就診。值得注意的是，本文1 例以顱內(nèi)出血為臨床表現(xiàn)，并且出血量大，與Maruya等[2]2006年報(bào)道的病例非常相似。而視力受損、舌面部麻木等表現(xiàn)主要取決于腫瘤在顱內(nèi)生長(zhǎng)位置。

3.2 影像學(xué)特點(diǎn) 從生長(zhǎng)部位看，HPC容易出現(xiàn)在大腦鐮旁、矢狀竇、顱底等硬腦膜附近，可能與其起源于硬腦膜毛細(xì)血管有關(guān)。CT 平掃HPC 呈等密度或稍高密度影，形狀不固定，分葉狀、類(lèi)圓形均可出現(xiàn)；CT 增強(qiáng)掃描后腫瘤明顯強(qiáng)化，CT 值可達(dá)105 Hu，高于腦膜瘤的強(qiáng)化程度，也代表HPC供血更加豐富，且HPC 無(wú)腫瘤鈣化，并伴有溶骨破壞，瘤周水腫輕，可作為與腦膜瘤的鑒別[3]。HPC MRI T1加權(quán)像和T2加權(quán)像常表現(xiàn)為等信號(hào)或稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯，彌散加權(quán)成像表現(xiàn)為等低信號(hào)，若見(jiàn)到血管流空效應(yīng)，診斷則更加支持。另一方面，HPC可出現(xiàn)寬基底或者腦膜尾征，以此來(lái)區(qū)別腦膜瘤存在困難，但少部分HPC 出現(xiàn)窄基底，或者出現(xiàn)不規(guī)則、分葉狀邊界、蘑菇征等提示腫瘤偏向侵襲性生物學(xué)特征，具有鑒別意義。本文6 例HPC 術(shù)前CT 及MRI 檢查，僅1例考慮HPC 可能，影像學(xué)檢查誤診率高。本文1 例MRI示左側(cè)橋小腦角區(qū)占位，并與內(nèi)聽(tīng)道、前庭蝸神經(jīng)聯(lián)系緊密，位置、形態(tài)與聽(tīng)神經(jīng)瘤極為類(lèi)似，唯獨(dú)臨床表現(xiàn)為舌、面部麻木，和聽(tīng)神經(jīng)瘤以耳鳴、耳聾的首發(fā)癥狀存在差異，因此，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查不符，則更加需要進(jìn)行鑒別診斷，以降低誤診率。

3.3 病理特點(diǎn)HE 染色下鏡檢可看到腫瘤細(xì)胞密集排列，大小基本一致，細(xì)胞核呈類(lèi)圓形或梭形，瘤周網(wǎng)狀纖維豐富，伴有血管腔存在如“鹿角狀”。本文WHO 分級(jí)Ⅱ級(jí)4例，腫瘤密度增高，膠原減少，為低度惡性；另2 例腫瘤細(xì)胞間變明顯，核分裂活躍，核分裂像＞5 個(gè)/10 HPF，提示腫瘤惡性程度高，最終認(rèn)定為WHO分級(jí)Ⅲ級(jí)。免疫組化結(jié)果顯示EMA均呈陰性，3例CD34陽(yáng)性，4例Vimentin陽(yáng)性，Ki-67均呈陽(yáng)性，與Ambrosini-Spaltro 和Eusebi[4]結(jié)果符合。除以上指標(biāo)作為診斷HPC 敏感指標(biāo)外，值得一提的是STAT-6 陽(yáng)性。因?yàn)镠PC 大多在12q13 位點(diǎn)出現(xiàn)NAB2 和STAT-6 基因融合，基因融合過(guò)程保留了NAB2 核轉(zhuǎn)位信號(hào)，導(dǎo)致融合基因轉(zhuǎn)位到細(xì)胞核內(nèi)，免疫組化結(jié)果示，HPC組織細(xì)胞核STAT-6陽(yáng)性表達(dá)率可達(dá)94%[5]。本文STAT-6 陽(yáng)性5 例，可認(rèn)為STAT-6陽(yáng)性表達(dá)具備重要價(jià)值。

3.4 治療與預(yù)后HPC 首選手術(shù)治療。大腦凸面血管神經(jīng)無(wú)腫瘤侵犯，應(yīng)全切除瘤體，并同時(shí)切除黏連的硬腦膜及受損骨質(zhì)做到擴(kuò)大切除。HPC往往血供豐富，腫瘤血管易破裂出血，造成術(shù)中出血兇猛。本文6例術(shù)中出血在600～2 400 ml，出血量大。這也提示若考慮HPC，則術(shù)前更需積極備血。腫瘤切除前可先阻斷腫瘤血供，切除腫瘤基底減少瘤體供血。若腫瘤位于顱底，并與硬腦膜關(guān)系密切，可先行DSA檢查明確是否椎-基底動(dòng)脈及分支動(dòng)脈參與腫瘤血供，腫瘤血供較大還可先行栓塞，以減少瘤體血供，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本文1例腫瘤位于枕頂部跨大腦鐮生長(zhǎng)，并侵犯上矢狀竇，手術(shù)切除腫瘤同時(shí)，切除受累硬腦膜，控制上矢狀竇血流同時(shí)打開(kāi)上矢狀竇清除竇腔內(nèi)腫瘤，盡量全切腫瘤組織。頂枕部上矢狀竇位于上矢狀竇后1/3，血流量大，并且修補(bǔ)困難，在打開(kāi)竇腔前應(yīng)做好充分竇修補(bǔ)準(zhǔn)備，顯微縫合器械、針線、腦膜補(bǔ)片等材料，備血充分，盡快切除腫瘤并嚴(yán)密修補(bǔ)上矢狀竇，再使用肌肉、筋膜等自身組織覆蓋粘貼嚴(yán)密防止出血?，F(xiàn)在認(rèn)為輔助放療是手術(shù)切除后首選治療方案，無(wú)論手術(shù)是否全切腫瘤，術(shù)后均應(yīng)常規(guī)輔助放療，不僅可延長(zhǎng)生存期，還可減少腫瘤復(fù)發(fā)[6]。雖放療對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)影響，但可達(dá)到良好局部控制效果，建議放射劑量不低于50 Gy[7]。本文6例術(shù)后接受放療，隨訪期間無(wú)復(fù)發(fā)。

總之，顱內(nèi)原發(fā)性HPC 發(fā)病率低，術(shù)前影像學(xué)檢查容易誤診，臨床癥狀與影像檢查不符合應(yīng)考慮HPC可能，并結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果綜合判定，術(shù)后應(yīng)輔助以放療并長(zhǎng)期隨訪。