劉雪來(lái) 李 龍 李索林 徐偉立 崔 釗 張永婷 高 鵬 魏延棟 李景娜 張 偉

單孔腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)皮腹膜外關(guān)閉術(shù)(single-port laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure,SPLPEC)是一種發(fā)展成熟、微創(chuàng)、且療效肯定的小兒腹股溝斜疝經(jīng)典術(shù)式。該術(shù)式可在不損傷臨近輸精管和性腺血管的前提下，在內(nèi)環(huán)水平環(huán)繞疝環(huán)進(jìn)行體外結(jié)扎和埋線，使兒童疝囊高位結(jié)扎術(shù)實(shí)現(xiàn)體外結(jié)扎，減少操作器械使用[1-3]。已有文獻(xiàn)報(bào)道SPLPEC手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝具有操作安全、便捷的特點(diǎn)，且療效整體滿意，已在臨床推廣普及[4,5]。傳統(tǒng)方法借助水分離技術(shù)漂離后腹膜與輸精管之間的潛在間隙，水分離雖然是有效分離輸精管與后腹膜之間粘連的重要手段(特別是針對(duì)內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緣皺褶明顯的情況)，但其弊端是容易對(duì)輸精管造成沖擊，局部水腫的組織存在對(duì)輸精管造成扭曲成角的風(fēng)險(xiǎn)。此外在實(shí)施完全腹膜外操作時(shí)，水分離可造成腹膜后間隙充水，無(wú)法清晰透過(guò)后腹膜觀察腹膜后間隙內(nèi)拋擲的絲線[4]。拋擲于腹膜后間隙內(nèi)的絲線因漂浮于腹膜后間隙內(nèi)，會(huì)導(dǎo)致經(jīng)內(nèi)環(huán)口外側(cè)緣腹膜外間隙潛行的鉤針很難鉤掛絲線。為避免水分離對(duì)輸精管造成沖擊和扭曲成角的影響，同時(shí)保證完全腹膜外操作的順利進(jìn)行，已有學(xué)者在SPLPEC術(shù)中實(shí)施免水分離法，借助鉤針鍬面頂起后腹膜，讓鉤針斜面在輸精管和后腹膜之間順勢(shì)穿行，減少了手術(shù)操作步驟[6,7]。盡管如此，臨床手術(shù)中對(duì)于內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緣皺褶明顯的病例來(lái)說(shuō)，實(shí)施免水分離(無(wú)論采用完全腹膜外技術(shù)與否)操作過(guò)程中常因冗厚的后腹膜覆蓋于輸精管表面而影響操作，增加帶線鉤針穿行輸精管與后腹膜之間間隙的難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，成為此類患兒實(shí)施SPLPEC手術(shù)過(guò)程中的操作難點(diǎn)。我們推測(cè)帶線鉤針在穿行輸精管與后腹膜之間的間隙之前，先讓其走形并松動(dòng)輸精管-髂外血管間隙，減少冗厚皺褶對(duì)輸精管的遮蓋，進(jìn)而方便帶線鉤針在輸精管與后腹膜之間的間隙穿行。臨床觀察結(jié)果顯示該方法具有較好的可操作性、安全性和有效性。

材料與方法

一、研究對(duì)象

2017年11月至2018年12月，在首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院收治的腹股溝斜疝患兒中，有126例采用免水分離SPLPEC手術(shù)治療內(nèi)環(huán)皺褶明顯兒童腹股溝斜疝。腹股溝斜疝的診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查和彩超檢查結(jié)果進(jìn)行判定。排除女性、因伴隨其他疾病而需要同時(shí)進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)以及彩超檢查提示疝環(huán)口直徑≥15 mm的病例。

術(shù)中內(nèi)環(huán)皺褶明顯的判定標(biāo)準(zhǔn)為： ①腹腔鏡直視下內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緣處皺褶明顯而無(wú)法看到輸精管； ②因近期內(nèi)環(huán)口被腹腔臟器反復(fù)沖擊而出現(xiàn)水腫，既往因反復(fù)嵌頓、內(nèi)環(huán)口出現(xiàn)瘢痕而無(wú)法看到輸精管； ③需借助鉤針挑起內(nèi)環(huán)口處腹膜后組織才能看到或依舊無(wú)法看到輸精管。

二、手術(shù)器械

采用傳統(tǒng)鉤針以及改良鉤針(一次性腹膜閉合器套裝，專利號(hào)：ZL201620804971.6，由廈門施愛德醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn))[8]。采用內(nèi)置5 mm孔徑30 °腹腔鏡(德國(guó)STORZ公司)進(jìn)行操作。

三、手術(shù)方法

采用免水分離操作實(shí)施SPLPEC手術(shù)，具體方法筆者此前在他刊已有報(bào)道[7]。帶線鉤針穿越內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緣注意應(yīng)用輸精管-髂外血管間隙，具體內(nèi)容為：對(duì)于后腹膜相對(duì)緊張、可清晰透過(guò)后腹膜顯示內(nèi)環(huán)口處輸精管的病例，可直接將帶線鉤針貼近輸精管頂起后腹膜，使鉤針鍬面在內(nèi)環(huán)口處輸精管和后腹膜之間的間隙向Doom三角(危險(xiǎn)三角)潛行穿過(guò)(圖1A)。若術(shù)中觀察到內(nèi)環(huán)口皺褶明顯，內(nèi)環(huán)口處輸精管被皺褶遮蓋而無(wú)法直視或顯露輸精管(圖1B)，直接實(shí)施上述操作存在困難時(shí)，將鉤針鍬面正對(duì)(斜面背對(duì))術(shù)者，鉤針沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緣的輸精管-髂外血管之間的間隙向Doom三角內(nèi)潛行，潛行過(guò)程中緩慢向左右兩側(cè)擺動(dòng)帶線鉤針以松弛該間隙，并將冗厚的后腹膜向Doom三角方向推動(dòng)，注意尋找輸精管(圖1C)，隨著該間隙的松弛和覆蓋輸精管的冗厚，后腹膜逐漸減少，輸精管逐漸顯露。此時(shí)頂起顯露的輸精管和其上后腹膜，同時(shí)緩慢回退帶線鉤針，當(dāng)輸精管從鉤針表面滑落時(shí)，瞬間繼續(xù)前行和頂住輸精管表面的后腹膜，緩慢前推，沿輸精管和后腹膜順勢(shì)穿過(guò)二者之間的潛在腔隙至Doom三角內(nèi)(圖1D)。Doom三角內(nèi)的操作可刺破后腹膜拋擲絲線于腹腔內(nèi)，也可實(shí)施完全腹膜外操作。其余帶線鉤針沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)緣潛行、鉤掛和打結(jié)閉合內(nèi)環(huán)口的操作同此前報(bào)道[7,8]。

四、分析指標(biāo)

回顧性分析患兒基本情況、手術(shù)情況。隨訪6～18個(gè)月，分析術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生情況，評(píng)價(jià)該手術(shù)方法的可行性與安全性。

圖1 免水分離SPLPEC手術(shù)治療內(nèi)環(huán)皺褶明顯的兒童腹股溝斜疝時(shí)，帶線鉤針跨越輸精管-髂外血管間隙示意圖(以右側(cè)內(nèi)環(huán)口水平斷面為例)

Fig.1 Schematic diagram of a threaded crochet needle crossing vas deferens-outer iliac vasculature in children with obvious inner ring folds by water-free separation SPLPEC for inner ring folds

結(jié) 果

一、基本情況

126例患兒的平均年齡(1.65±0.45)歲。術(shù)前診斷單側(cè)腹股溝疝112例，雙側(cè)14例。術(shù)中證實(shí)單側(cè)疝90例，雙側(cè)疝36例，共162側(cè)。162側(cè)斜疝中內(nèi)環(huán)皺褶明顯者126側(cè)(對(duì)側(cè)合并隱形疝均未合并明顯皺褶)。

二、手術(shù)情況

126例均采用免水分離操作實(shí)施SPLPEC手術(shù)。無(wú)論是采用傳統(tǒng)鉤針刺破腹膜拋擲絲線(圖2)還是改良鉤針完全腹膜外拋擲絲線(圖3)，操作之前均借助輸精管-髂外血管間隙以減少內(nèi)環(huán)處覆蓋于輸精管處的皺褶，使帶線鉤針順利跨越輸精管與后腹膜之間的間隙。17側(cè)實(shí)施改良鉤針完全腹膜外拋擲絲線，未借助其他操作器械進(jìn)行輔助。其余109側(cè)實(shí)施傳統(tǒng)鉤針刺破腹膜拋擲絲線。術(shù)前單側(cè)疝的患兒，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱性疝，于術(shù)中同時(shí)閉合對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口。單側(cè)皺褶明顯斜疝平均手術(shù)時(shí)間為(17.5±3.5)min，合并對(duì)側(cè)隱形疝平均手術(shù)時(shí)間為(23.2±2.2) min。126例未出現(xiàn)一例術(shù)中并發(fā)癥，患兒均在術(shù)后24 h內(nèi)出院。

三、隨訪情況

術(shù)后隨訪無(wú)一例出現(xiàn)傷口感染、醫(yī)源性隱睪或睪丸萎縮等并發(fā)癥，無(wú)復(fù)發(fā)疝、鞘膜積液和皮膚結(jié)肉芽腫形成?；純焊改妇鶎?duì)手術(shù)效果滿意。

圖2 輸精管-髂外血管間隙在免水分離傳統(tǒng)鉤針刺破腹膜時(shí)實(shí)施SPLPEC手術(shù)治療內(nèi)環(huán)口皺褶明顯斜疝(右側(cè))的術(shù)中操作

Fig.2 Vasectomy-external iliac vascular space during water-free separation of traditional crochet puncture through peritoneum:SPLPEC for apparent oblique hernia of inner ring fold (right)

圖3 輸精管-髂外血管間隙在免水分離改良鉤針完全腹膜外實(shí)施SPLPEC手術(shù)治療內(nèi)環(huán)口皺褶明顯斜疝(右側(cè))的術(shù)中操作 注 A：探查患側(cè)內(nèi)環(huán)口； B：腹壁下動(dòng)脈外側(cè)刺入帶線鉤針，經(jīng)腹膜外間隙內(nèi)帶線鉤針沿疝環(huán)內(nèi)側(cè)向輸精管潛行，可見皺褶明顯，輸精管被覆蓋和隱藏在皺褶間隙內(nèi)； C：鉤針斜面背離術(shù)者視野，經(jīng)輸精管-髂外血管間隙游離和松弛該間隙，將輸精管附近腹膜向遠(yuǎn)端推動(dòng)，充分顯示輸精管位置和走形(黃色箭頭示右側(cè)輸精管)； D：從輸精管-髂外血管間隙回退至輸精管處，頂起后腹膜越過(guò)輸精管與后腹膜之間間隙，潛行至Doom三角區(qū)； E：前推內(nèi)芯，緩慢拋線于腹膜外間隙內(nèi)，不完全收緊內(nèi)芯，緩慢退至內(nèi)環(huán)前壁腹膜外； F：鉤針于腹膜外間隙沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)進(jìn)入，潛行鉤針前端頂起后腹膜，穿越精索血管和后腹膜之間的間隙； G：抵達(dá)此前拋擲絲線處，在腹膜外間隙內(nèi)鉤掛絲線； H：牽拉絲線，縮小內(nèi)環(huán)口，排空鞘膜腔內(nèi)的氣體； I：打結(jié)于腹膜外間隙，閉合內(nèi)環(huán)口

Fig.3 Vasectomy-extracondylar vascular space during water-free separation and improvement of crochet needle: SPLPEC for apparent right-sided oblique hernia of inner ring fold.

討 論

腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外關(guān)閉術(shù)(laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure,LPEC)是一種發(fā)展成熟、微創(chuàng)且療效肯定的治療小兒腹股溝斜疝的經(jīng)典術(shù)式。近年來(lái)隨著單孔LPEC理念的提出和實(shí)踐工作的不斷成熟，該術(shù)式被證明可在不損傷臨近輸精管和性腺血管的前提下在內(nèi)環(huán)水平環(huán)繞疝環(huán)進(jìn)行體外結(jié)扎和埋線[1-3，10]。國(guó)內(nèi)已有學(xué)者報(bào)道經(jīng)臍單孔腹腔鏡監(jiān)視下采用雙鉤套扎針實(shí)施LPEC治療小兒腹股溝斜疝的先例[4-7]。與傳統(tǒng)腹腔鏡內(nèi)環(huán)縫合法相比，該術(shù)式能顯著縮短手術(shù)時(shí)間，操作安全便捷，療效滿意，復(fù)發(fā)率較低，術(shù)后外觀理想，已在臨床得到推廣和普及[9]。LPEC操作中的關(guān)鍵點(diǎn)是帶線鉤針在內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)穿過(guò)后腹膜與輸精管之間的間隙，以及在內(nèi)環(huán)口外側(cè)穿過(guò)后腹膜與精索血管之間的間隙這兩個(gè)過(guò)程[10]。通常狀態(tài)下腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜緊張，鉤針在后腹膜與精索血管之間的間隙穿行便利，而內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)明顯皺褶。出現(xiàn)皺褶的原因在于：兒童體壁發(fā)育遲于腹膜發(fā)育，且年齡越小越明顯，因此靠近內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)的后腹膜相對(duì)松弛；也可能是由于患兒既往反復(fù)嵌頓，腸管等器官對(duì)內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)造成的沖擊和摩擦更明顯，并由此導(dǎo)致水腫和組織瘢痕化。此時(shí)，皺褶多而明顯將使得內(nèi)環(huán)口處的輸精管被遮蓋，且后腹膜與輸精管粘連相對(duì)緊密，導(dǎo)致鉤針穿行后腹膜與輸精管之間間隙的過(guò)程中，跨越輸精管出現(xiàn)操作困難。此種情況下借助水分離漂離后腹膜間隙，使鉤針貼近后腹膜跨越輸精管至Doom三角是有效的解決方法之一，但也存在一定的弊端，由于水分離瞬間沖擊輸精管，存在導(dǎo)致輸精管扭曲和成角的風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，實(shí)施免水分離操作的過(guò)程中，在穿行輸精管與后腹膜之間間隙時(shí)，我們探索借助輸精管-髂外血管間隙減少內(nèi)環(huán)處覆蓋于輸精管處的皺褶，使帶線鉤針順利跨越輸精管與后腹膜之間的間隙。我們的體會(huì)是，在帶線鉤針沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緣穿行的過(guò)程中，遇到皺褶明顯的后腹膜而抵進(jìn)困難時(shí)，先不要急于尋找隱藏于冗厚后腹膜皺褶內(nèi)的輸精管，而是將鉤針鍬面正對(duì)(斜面背對(duì))術(shù)者，鉤針沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緣輸精管-髂外血管之間的間隙向Doom三角內(nèi)潛行，在輸精管的深面跨越至Doom三角內(nèi)。潛行過(guò)程中同時(shí)緩慢向左右(內(nèi)外)兩側(cè)擺動(dòng)帶線鉤針以松弛該間隙，將貼附于輸精管表面冗厚的后腹膜向外側(cè)推動(dòng)，隨著后腹膜向Doom三角區(qū)的移動(dòng)、輸精管-髂外血管之間的間隙松弛以及覆蓋輸精管的冗厚后腹膜會(huì)逐漸減少，輸精管逐漸顯露。在此基礎(chǔ)上，帶線鉤針頂起顯露的輸精管和其上后腹膜(此時(shí)仍將鉤針鍬面正對(duì)術(shù)者)同時(shí)緩慢回退，當(dāng)輸精管從鉤針表面滑落時(shí)，瞬間頂住輸精管表面的后腹膜，沿輸精管和后腹膜之間前推，順勢(shì)穿過(guò)二者之間的潛在腔隙至Doom三角內(nèi)。此外，在順利跨越輸精管和拋擲絲線于腹膜外間隙之后，隨著鉤針沿著原路退回，腹膜外間隙內(nèi)的絲線因腹膜皺褶回縮而發(fā)生位置移動(dòng)并隱藏于皺褶間隙之間，這使得鉤針沿內(nèi)環(huán)口外緣跨越精索血管再次到達(dá)危險(xiǎn)三角之后，尋找和鉤掛絲線比較困難。我們的體會(huì)是不將絲線拋擲于皺褶多而明顯的Doom三角內(nèi)，而是經(jīng)Doom三角繼續(xù)向外跨越精索血管將絲線拋擲于無(wú)皺褶的疼痛三角區(qū)域。

輸精管-髂外血管間隙是輸精管和髂血管之間的潛在腔隙，被疏松結(jié)締組織所填充[11]。該間隙向外與Doom三角(輸精管和精索血管之間的三角形間隙)腹膜后間隙相通，向內(nèi)借臍內(nèi)側(cè)皺襞和腹膜之間的間隙與腹前外側(cè)壁腹膜外間隙相通，其前緣為后腹膜和輸精管，后緣是髂外血管鞘膜。作為腹膜后間隙的一部分，輸精管-髂外血管間隙與輸精管-后腹膜間隙、Doom三角腹膜后間隙、精索血管-后腹膜間隙、精索血管-髂外血管間隙相連通和蔓延(圖1)。輸精管-后腹膜間隙與輸精管-髂外血管間隙通過(guò)輸精管相隔；對(duì)于后腹膜相對(duì)緊張、可清晰透過(guò)后腹膜顯示內(nèi)環(huán)口處輸精管的病例，我們直接將帶線鉤針貼近輸精管頂起后腹膜，使鉤針鍬面在內(nèi)環(huán)口處輸精管和后腹膜之間的間隙向Doom三角潛行穿過(guò)。若術(shù)中觀察到內(nèi)環(huán)口皺褶明顯，可借助本文提及的輸精管-髂外血管間隙向Doom三角潛行法松解該間隙，而后退回至輸精管內(nèi)側(cè)，繼續(xù)借助輸精管和后腹膜之間間隙跨越輸精管，本文介紹的方法類似“對(duì)輸精管迂回包抄”的操作(即當(dāng)內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)后腹膜皺褶明顯且與輸精管粘連較緊時(shí)，帶線鉤針先繞到輸精管后方的輸精管-髂外血管之間的間隙，向Doom三角內(nèi)潛行，潛行過(guò)程中通過(guò)緩慢向左右兩側(cè)擺動(dòng)帶線鉤針來(lái)松弛該間隙并將冗厚的后腹膜并向Doom三角方向推動(dòng)。隨著該間隙的松弛，覆蓋輸精管的冗厚后腹膜會(huì)逐漸減少，粘連于輸精管的后腹膜也松弛并逐漸顯露。然后頂起顯露的輸精管和其上部的后腹膜，同時(shí)緩慢回退，重新回到輸精管內(nèi)側(cè)緣，借助輸精管-后腹膜間隙穿行至Doom三角內(nèi))。

綜上，對(duì)于術(shù)中觀察到內(nèi)環(huán)皺褶明顯的病例，采用本文方法讓帶線鉤針先在輸精管-髂外血管間隙穿行和松弛該間隙，借此減少覆蓋于輸精管周圍冗厚的后腹膜，能一定程度上減少二者間的粘連，為最終帶線鉤針從輸精管-后腹膜間隙穿行創(chuàng)造便利。而對(duì)于穿過(guò)輸精管之后的帶線鉤針，我們?cè)缙谠贒oom三角內(nèi)刺破后腹膜拋擲絲線于腹腔內(nèi)，之后隨著操作熟練程度的提升，我們逐步開始實(shí)施完全腹膜外操作。操作中注意借助鉤針前端的鍬面結(jié)構(gòu)，特別是穿行輸精管-后腹膜間隙時(shí)，借助鉤針的鍬面于腹膜外間隙內(nèi)抵住后腹膜推進(jìn)到達(dá)危險(xiǎn)三角，這對(duì)于免水分離技術(shù)下的鉤針安全跨越輸精管和精索血管這一操作來(lái)說(shuō)，是一個(gè)行之有效的辦法。