魏巖松，趙童

(1.焦作市中站區(qū)人民醫(yī)院，河南 焦作 454191；2.焦作市人民醫(yī)院，河南 焦作 454150)

流行病學(xué)調(diào)查顯示，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)患病人數(shù)呈日益增加趨勢(shì)，若治療不及時(shí)或處理不當(dāng)，可加重心肌損傷，增加心律失常、微循環(huán)障礙的可能性，嚴(yán)重者可迅速死亡[1]?，F(xiàn)階段臨床治療重度AOPP所致心肌損傷仍以抗膽堿能藥物、肟類(lèi)復(fù)能劑等為主，雖能緩解臨床癥狀，但多數(shù)患者整體療效不太理想，且部分重癥患者可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，誘發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)。因此積極探索一種高效治療方案對(duì)延長(zhǎng)重癥AOPP所致心肌損傷患者生命周期具有重要作用。本研究選取58 例重度AOPP所致心肌損傷患者，經(jīng)分組對(duì)比，探究丹參川芎嗪注射液聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚及序貫性血液凈化治療對(duì)心肌酶譜、癥狀改善的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月—2019年4月收治的重度AOPP所致心肌損傷患者58 例，按治療方案不同分為對(duì)照組和觀察組，每組29 例。對(duì)照組男17 例，女12 例，年齡(38.75±5.49) 歲，中毒時(shí)間(1.96±0.12)h；觀察組男16例，女13例，年齡(39.07±4.98) 歲，中毒時(shí)間(2.01±0.16) h。兩組年齡、中毒時(shí)間、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治臨床專(zhuān)家共識(shí)(2016)》[2]中AOPP診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為重度；均為口服中毒；存在急性心功能衰竭表現(xiàn)，不同程度的心源性肺水腫或心源性休克；心電圖有ST-T改變、頻繁早搏、Q-T間期延長(zhǎng)、傳導(dǎo)障礙、心臟驟?；蚴翌澋犬惓１憩F(xiàn)；膽堿酯酶(ChE)活性<30.0%；肌酸激酶同工酶(CK-MB)>25 IU/L，且門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)>40 IU/L；伴有心悸、胸悶等癥狀；家屬知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有丹參川芎嗪注射液、鹽酸戊乙奎醚等藥物過(guò)敏史者；合并肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；妊娠期或哺乳期女性；自身免疫系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；合并認(rèn)知障礙、癡呆或精神行為異常者。

1.3 方法

兩組均接受洗胃、導(dǎo)瀉、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、保肝、補(bǔ)液、氯磷定、營(yíng)養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療，呼吸困難者，接受機(jī)械通氣治療。對(duì)照組用鹽酸戊乙奎醚(成都力思特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20051948，規(guī)格為1 mL∶1 mg)及序貫性血液凈化治療。鹽酸戊乙奎醚1～2 mg肌內(nèi)注射，每6至12 小時(shí)注射1次；序貫性血液凈化治療應(yīng)用灌流器(麗珠醫(yī)用生物材料有限公司，型號(hào)：HA230)，每天3 h，連續(xù)使用3 d，并使用低分子肝素鈉抗凝。后分離灌流器，繼續(xù)實(shí)施連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)治療，應(yīng)用碳酸鹽置換液配方(南京軍區(qū)總醫(yī)院)，置換液流量為3 000 mL/h，加用低分子肝素鈉抗凝，每天定期更換灌流器及濾器。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，靜脈滴注丹參川芎嗪注射液(吉林四長(zhǎng)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22026448，規(guī)格為每支5 mL)10 mL+5%葡萄糖溶液250 mL，每日1 次。兩組均連續(xù)治療1 周。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組昏迷時(shí)間、ChE復(fù)活時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，對(duì)比兩組治療前、治療1周后血清CK-MB、B型鈉尿肽(BNP)，AST，肌鈣蛋白(cTnⅠ)水平?？崭谷? mL外周靜脈血，2 500 r/min離心12 min，分離取血清，置于-80 ℃冰箱內(nèi)保存，待檢。以免疫熒光測(cè)定法檢測(cè)血清BNP水平；以全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào)：AU5800)檢測(cè)cTnⅠ，CK-MB，AST水平，試劑盒購(gòu)自上海鈺博生物科技有限公司，儀器購(gòu)自美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司，嚴(yán)格按照儀器與試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組癥狀改善及住院時(shí)間比較

觀察組昏迷時(shí)間、ChE復(fù)活時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

2.2 兩組心肌酶譜和B型尿鈉肽比較

兩組治療前血清CK-MB，BNP，AST，cTnⅠ水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1周后觀察組血清CK-MB，BNP，AST，cTnⅠ水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表1 兩組癥狀改善及住院時(shí)間比較

表2 兩組心肌酶譜和BNP比較

3 討 論

資料顯示，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒損害心肌細(xì)胞是造成重度AOPP猝死的主要原因。重度AOPP所致心肌損傷發(fā)生機(jī)制在于：有機(jī)磷直接損害心肌細(xì)胞，釋放大量心肌酶，導(dǎo)致鈣離子通道異常，心肌收縮力下降，房室傳導(dǎo)阻滯，從而進(jìn)一步增加心肌細(xì)胞間質(zhì)充血、脂肪變性及壞死發(fā)生的可能性[3]。既往臨床治療重度AOPP多以阿托品為主，但其反復(fù)使用可加快心率，提高心肌耗氧量，增加缺氧性損傷發(fā)生率。序貫性血液凈化作為臨床處理急危重癥的常用方法，能清除機(jī)體內(nèi)毒素，減輕中毒所致機(jī)體全身炎癥反應(yīng)，保持水電解質(zhì)、酸堿平衡，預(yù)防肺水腫發(fā)生；鹽酸戊乙奎醚具有良好的血腦屏障通透性，能選擇性作用于膽堿M受體，抑制中樞膽堿能效應(yīng)，減輕中毒癥狀[4]。但僅單純應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚聯(lián)合序貫性血液凈化治療重度AOPP所致心肌損傷，整體效果不太樂(lè)觀，需與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，以縮短癥狀改善時(shí)間，改善心肌酶譜水平。丹參川芎嗪注射液主要由丹參、鹽酸川芎嗪組成，其中丹參能活血祛瘀，具有擴(kuò)張外周血管、抑制血液凝固作用，同時(shí)還能減輕缺血再灌注損傷，緩解缺氧缺血狀態(tài)，調(diào)節(jié)微循環(huán)，防止血小板聚集，降低血栓發(fā)生率，且還具有抗感染、抑制纖維化及減輕動(dòng)脈粥樣硬化作用；川芎嗪能抑制內(nèi)皮素分泌，舒張血管，減小血管阻力，避免血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，緩解心臟負(fù)荷，且還能減少低血栓素水平，清除氧自由基[5]。二者聯(lián)合能發(fā)揮良好的協(xié)同作用，降低血液黏稠度，拮抗血小板聚集，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，加快紅細(xì)胞流速，降低心肌梗死發(fā)生率。本研究針對(duì)重度AOPP所致心肌損傷患者實(shí)施丹參川芎嗪注射液聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚及序貫性血液凈化治療，結(jié)果顯示，觀察組昏迷時(shí)間、ChE復(fù)活時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間較對(duì)照組短(P<0.05)。提示三者聯(lián)合能顯著縮短癥狀改善時(shí)間，加快康復(fù)進(jìn)程。

研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體中毒時(shí)一般處于缺氧狀態(tài)，隨病情遷延可演變?yōu)榧?xì)胞內(nèi)酸中毒，加劇溶酶體不穩(wěn)定性，釋放大量水解酶[6]。且有學(xué)者指出，CK-MB，AST，cTnⅠ等心肌損傷標(biāo)志物水平在AOPP患者中呈高表達(dá)狀態(tài)，利于指導(dǎo)臨床評(píng)估病情程度、選擇治療手段[7]。BNP能促進(jìn)血管擴(kuò)張，減輕交感神經(jīng)壓力，改善心肌細(xì)胞，在診斷有機(jī)磷中毒后心肌損傷中具有一定價(jià)值，利于全面評(píng)估病情[8]。本研究數(shù)據(jù)表明，觀察組治療1周后血清CK-MB，BNP，AST，cTnⅠ水平較對(duì)照組低(P<0.05)。可見(jiàn)丹參川芎嗪注射液聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚及序貫性血液凈化治療重度AOPP所致心肌損傷，能顯著降低血清BNP水平，調(diào)節(jié)心肌酶譜水平。