何嬋

湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院，湖北恩施445000

膽管系統(tǒng)疾病常引起膽管狹窄或梗阻，可分為良性狹窄和惡性狹窄。惡性膽管狹窄的病因包括壺腹部腫瘤、膽管癌、胰腺癌、膽囊癌及轉(zhuǎn)移癌等，良性膽管狹窄的病因包括膽管結(jié)石、膽管炎、膽管囊腫等[1]。膽管惡性腫瘤的早期臨床表現(xiàn)不典型，通常在進展期才表現(xiàn)出狹窄或梗阻，失去手術(shù)機會，因此提高膽管惡性腫瘤的診斷及治療水平具有重要意義。目前用于診斷膽胰疾病的影像學(xué)檢查主要有B超、CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影、超聲內(nèi)鏡等，而MRCP和ERCP對膽管疾病的診斷具有獨特的優(yōu)勢[2]。本研究通過檢索近年來關(guān)于MRCP及ERCP診斷惡性膽管狹窄或梗阻的相關(guān)中英文文獻，探討MRCP與ERCP診斷惡性膽管狹窄或梗阻的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類型為臨床隊列研究；研究對象為膽管狹窄或梗阻患者，均經(jīng)過病理活檢及長期臨床隨訪(隨訪時間不少于5年)確診；檢查方式為MRCP、ERCP圖像及ERCP細(xì)胞學(xué)；所選研究能直接或間接獲得真陽性數(shù)、假陽性數(shù)、假陰性數(shù)、真陰性數(shù)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 數(shù)據(jù)不完整或不能從原文中提取詳細(xì)數(shù)據(jù)；綜述、個案報道、重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.2 文獻檢索策略 以膽管狹窄、膽管梗阻、MRCP、ERCP、磁共振胰膽管成像、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CKNI)、萬方數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫，以MRCP、ERCP、biliary strictures、biliary obstruction、Magnetic resonance cholangiopancreatography、Endoscopic Retrograde cholangiopancreatography檢索PubMed、Medline等英文數(shù)據(jù)庫。檢索時間為1999年1月～2016年4月。

1.3 文獻納入和資料提取 由2名評價員獨立按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進行文獻閱讀與篩選，并交叉核對，若遇分歧或不一致，則通過協(xié)商解決。對納入的文獻進行資料提取，根據(jù)不同影像學(xué)方法歸類，相同診斷試驗的研究為一組，提取原始數(shù)據(jù)，包括作者、診斷金標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)表年限、真陽性數(shù)、假陽性數(shù)、假陰性數(shù)、真陰性數(shù)、平均年齡及男女所占比例。

1.4 文獻質(zhì)量評價 對所納入文獻利用QUADAS-2標(biāo)準(zhǔn)[3]進行質(zhì)量評價及偏倚風(fēng)險評估，最后利用Review Manager5.2軟件繪制質(zhì)量評價表及偏倚風(fēng)險圖。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Meta disc1.4統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。以I2為標(biāo)準(zhǔn)檢驗異質(zhì)性，I2≤50%提示異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型合并敏感性、特異性、似然比及比值比(均為95%的可信區(qū)間)，I2>50%提示異質(zhì)性較高，采用隨機效應(yīng)模型合并上述統(tǒng)計量，最后繪制擬合受試者工作特征(SROC)曲線，通過SROC曲線得到AUC、Q指數(shù)及其方差SE(AUC)、SE(Q*)，Q值越大表示診斷準(zhǔn)確性越高，再根據(jù)文獻[4]方法進行Z檢驗，求得各診斷方法的Z值，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索到相關(guān)文獻273篇，經(jīng)篩選后最終納入文獻19篇[5～23]，總樣本量1 572例，其中惡性785例、良性787例。MRCP 9篇，ERCP 12篇(其中ERCP圖像7篇)，同時含兩種檢查方法的有3篇，所有文獻均為隊列研究，平均年齡60.9歲，以組織病理學(xué)及長期臨床隨訪為最終診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 納入文獻的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評價 納入文獻的基本特征包括發(fā)表時間、年齡、性別、良惡性診斷等。運用QUADAS-2質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對所納入文獻進行評估，絕大部分文獻為低偏倚風(fēng)險。

2.3 三種方法診斷膽管惡性狹窄的Meta分析結(jié)果

2.3.1 MRCP診斷膽管惡性狹窄的分析結(jié)果 共納入9項[5～13]MRCP診斷膽管惡性狹窄的影像學(xué)研究，合并敏感性、特異性分別為0.85(95%CI為0.79～0.89)、0.94(95%CI為0.90～0.96)。合并陽性似然比及陰性似然比分別為9.78(95%CI為5.61～17.07)和0.19(95%CI為0.14～0.27)，診斷比值比為55.71(95%CI為26.86～115.52)。

2.3.2 ERCP影像學(xué)診斷膽管惡性狹窄的分析結(jié)果 共納入7項[5,7,8,20～23]ERCP診斷膽管惡性狹窄的影像學(xué)研究，合并敏感性、特異性分別為0.90(95%CI為0.86～0.93)、0.86(95%CI為0.81～0.90)，合并陽性似然比及陰性似然比分別為5.61(95%CI為3.36～9.38)和0.13(95%CI為0.09～0.19)，診斷比值比為51.54(95%CI為20.63～128.74)。

2.3.3 ERCP細(xì)胞學(xué)診斷膽管惡性狹窄的分析結(jié)果 共納入6篇[14～19]ERCP細(xì)胞學(xué)診斷膽管惡性狹窄的研究，合并敏感性、特異性分別為0.51(95%CI為0.46～0.56)、0.99(95%CI為0.97～1.00)，合并陽性似然比及陰性似然比分別為22.23(95%CI為9.71～50.88)和0.52(95%CI為0.43～0.62)，診斷比值比為50.27(95%CI為20.90～120.91)。

2.4 MRCP、ERCP影像學(xué)及ERCP細(xì)胞學(xué)的診斷效能比較 分別繪制三種診斷方法的SROC曲線，得出各診斷方法的AUC、Q指數(shù)及其標(biāo)準(zhǔn)誤，見表1。根據(jù)公式1分別計算三種診斷方法相互比較的Z值，MRCP與ERCP細(xì)胞學(xué)比較Z=0.503 6、P=0.614 6，MRCP與ERCP影像學(xué)比較Z=-0.927 3、P=0.353 8，表明三種檢查方法診斷價值相當(dāng)。

表1 各診斷方法的AUC、Q指數(shù)及其標(biāo)準(zhǔn)誤

3 討論

膽管系統(tǒng)惡性腫瘤目前仍難以早期發(fā)現(xiàn)和診斷，故應(yīng)重視有關(guān)良性病變或癌前病變的監(jiān)測和處理。其治療目前仍以手術(shù)為主，影像學(xué)檢查(包括B超、CT、MRCP、ERCP等)可明確病變的部位、浸潤范圍、有無淋巴結(jié)和肝臟轉(zhuǎn)移等，有利于腫瘤的分型和分期，幫助術(shù)前判斷手術(shù)切除的可能性，術(shù)前細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)診斷亦可避免對良性疾病的手術(shù)操作，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。對中晚期患者，可行ERCP下介入治療提高生存率，改善生活質(zhì)量，避免手術(shù)或化療造成的第二次打擊。為了比較MRCP、ERCP圖像及ERCP細(xì)胞學(xué)這三種方法的優(yōu)劣，我們對近年來關(guān)于MRCP及ERCP診斷惡性膽管狹窄或梗阻的相關(guān)中英文文獻進行Meta分析。

本研究共納入19篇文獻，其中5篇為刷檢細(xì)胞學(xué)，其診斷膽管系統(tǒng)惡性腫瘤的合并敏感性為0.51，陰性似然比均為0.52，表明這種方法不能獨立的排除腫瘤性狹窄。而MRCP及ERCP影像學(xué)陰性似然比分別為0.19、0.13，這兩種方法排除腫瘤性狹窄的能力較刷檢細(xì)胞學(xué)明顯升高。但ERCP下刷檢細(xì)胞學(xué)檢查合并特異性為0.99，陽性似然比22.23，明顯高于MRCP及ERCP圖像(陽性似然比分別為9.78、5.61)，說明該方法具有獨立診斷腫瘤性狹窄或梗阻的能力。MRCP的AUC大于0.9，說明其診斷膽管惡性腫瘤具有較高的準(zhǔn)確性，加之其無創(chuàng)、安全、不需造影劑等優(yōu)點使其能廣泛運用于臨床，但其診斷膽管惡性腫瘤的能力不如ERCP細(xì)胞學(xué)，故可常規(guī)行MRCP進行膽管系統(tǒng)疾病的篩查。在缺乏其他資源的情況下，再行ERCP檢查，且同時行刷檢細(xì)胞學(xué)檢查，若在初次行ERCP時就診斷為惡性腫瘤，那么就可以避免超聲內(nèi)鏡或細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)等其他二次檢查所帶來的風(fēng)險和花費。

刷檢細(xì)胞學(xué)診斷敏感性低，為了提高診斷敏感性，有研究在行刷檢的同時進行管內(nèi)鉗夾活檢，結(jié)果顯示該方法能夠明顯提高診斷敏感性，且在活檢之后再行刷檢更具實用性[24]。另有部分研究在球囊擴張或刷檢樣本之前破壞狹窄的膽管亦能提高陽性率[25]。最新研究顯示，血清與膽管腫瘤標(biāo)記物檢查可作為刷檢細(xì)胞學(xué)的補充，能進一步提高敏感性，提高診斷率[26，27]。

本研究的分析還存在一些不足。因為研究目的是分析惡性狹窄或梗阻，故多數(shù)研究均未明確提出惡性腫瘤，如胰腺/壺腹癌及膽管癌病例數(shù)的詳細(xì)信息，不能分別計算敏感性，故不能根據(jù)本文的結(jié)果外推到特定的惡性腫瘤。此外，由于所納入的文獻中未涉及原發(fā)性硬化性膽管炎，因此本薈萃分析對于原發(fā)性硬化性膽管炎不適用。本文的優(yōu)勢是所有患者均獲得最終確診，且?guī)缀跛胁±ㄟ^病理學(xué)檢查確診，少數(shù)病例通過臨床長期隨訪診確診。另外，幾乎所有研究均采用雙盲的原則，排除了觀察者偏倚。

最終，本文通過對MRCP及ERCP鑒別良惡性膽管狹窄性疾病的Meta分析，可知兩種影像學(xué)圖像的敏感性及特異性均較高，具有較高的診斷價值，適合于良惡性膽管狹窄或梗阻的鑒別。通過對兩種檢查方法的Z檢驗分析結(jié)果可知，MRCP及ERCP診斷價值相當(dāng)，而單獨的刷檢細(xì)胞學(xué)診斷率不能讓人信服，故可行ERCP聯(lián)合刷檢細(xì)胞檢查，必要時同時進行管內(nèi)活檢，使診斷惡性狹窄的敏感性適當(dāng)提高。

MRCP及ERCP診斷膽管惡性狹窄的準(zhǔn)確性相當(dāng)，具有較高的診斷價值，可作為懷疑惡性膽管狹窄的進一步檢查；ERCP細(xì)胞學(xué)特異性明顯高于其他檢查方法，可作為診斷惡性膽管狹窄的最佳選擇，同時聯(lián)合ERCP圖像使提高診斷敏感性。