楊頡，郭輝，陳志華，侯方，邵長(zhǎng)峰

1青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東青島266000；2青州市人民醫(yī)院

慢性粒細(xì)胞白血病(CML)是常見的血液系統(tǒng)增殖性疾病，其病理特征為外周血管內(nèi)充塞大量未成熟的白細(xì)胞，導(dǎo)致血液黏度增高，微循環(huán)障礙或血栓形成，從而引起器官功能衰竭，甚至危及生命[1，2]。目前CML的治療主要是通過白細(xì)胞去除術(shù)或化療來降低白血病細(xì)胞數(shù)量，控制疾病進(jìn)展，維持血細(xì)胞在正常范圍。美國(guó)血細(xì)胞分離協(xié)會(huì)(ASFA)將白細(xì)胞淤滯列為白細(xì)胞去除術(shù)的Ⅰ類適應(yīng)證[3，4]。隨著臨床血細(xì)胞分離機(jī)的應(yīng)用越來越廣泛，CML患者在化療之前已常規(guī)應(yīng)用血細(xì)胞分離機(jī)進(jìn)行白細(xì)胞去除術(shù)，MCS+和COM.TEC是臨床常用的兩種血細(xì)胞分離機(jī)，但這兩種機(jī)器治療前后的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)和不良反應(yīng)比較少見報(bào)道。本研究對(duì)CML患者分別采用MCS+和COM.TEC兩種血細(xì)胞分離機(jī)行白細(xì)胞去除術(shù)，比較治療前后血常規(guī)指標(biāo)的變化以及治療過程中的不良反應(yīng)，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2015年1月～2017年12月收治的50例CML患者，男23例、女27例，年齡25～56歲、中位年齡38歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO制定的CML診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：外周血WBC>300×109/L，并伴有白細(xì)胞淤滯癥狀，需緊急行白細(xì)胞去除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤或嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；孕婦或哺乳期婦女。將患者隨機(jī)分為MCS+組30例和COM.TEC組20例，MCS+組男14例、女16例，年齡25～53歲，COM.TEC組男9例、女11例，年齡27～56歲，兩組性別、年齡具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，受試者均知情同意并簽署《白細(xì)胞去除單采治療同意書》。

1.2 治療方法 兩組均給予常規(guī)化療，口服羥基脲3 g/d，同時(shí)進(jìn)行水化、堿化、護(hù)肝及護(hù)胃治療。在化療的基礎(chǔ)上行白細(xì)胞去除術(shù)，所有治療由同一名技師操作完成。術(shù)前紅細(xì)胞比容(HCT)<20%者，先輸注RBC將HCT升至20%以上[7]。

MCS+組使用MCS+血細(xì)胞分離機(jī)(美國(guó)血液技術(shù)公司，LN9000-220E/ED)行白細(xì)胞去除術(shù)。應(yīng)用外周造血干細(xì)胞程序卡中的TLR程序，根據(jù)患者的性別、身高、體質(zhì)量、WBC、HCT設(shè)定采集參數(shù)。采集速度為80 mL/min，成品采集速度為30 mL/min，回輸速度為80 mL/min，抗凝劑比例為1∶10～1∶12。開始采集時(shí)限75%，終止采集時(shí)限25%。在終止采集時(shí)觀察白膜層，并根據(jù)白膜層調(diào)整采集量為30～50 mL，離心杯容量125 mL，循環(huán)次數(shù)16～20次。

COM.TEC組使用COM.TEC血細(xì)胞分離機(jī)(德國(guó)費(fèi)森尤斯)行白細(xì)胞去除術(shù)。應(yīng)用auto MNC程序設(shè)置每循環(huán)血量，第1個(gè)循環(huán)量設(shè)置為180 mL；從第2個(gè)循環(huán)開始，根據(jù)WBC計(jì)數(shù)設(shè)置循環(huán)量，(100～200)×109/L者設(shè)為120～150 mL，(200～300)×109/L者設(shè)為100～120 mL，>300×109/L者設(shè)為80～100 mL。抗凝劑比例為1∶9。根據(jù)HCT設(shè)置全血流速，>30%時(shí)無限制，20%～30%時(shí)全血流速不超過40 mL/min，<20%時(shí)全血流速不超過30 mL/min。白細(xì)胞去除時(shí)白膜泵出量設(shè)為17 mL，或者先設(shè)到25 mL，然后在“白膜泵出階段”時(shí)，當(dāng)泵出的白膜前端到達(dá)4號(hào)夾子時(shí)按下“Stop Phase”鍵，開始進(jìn)行白細(xì)胞收集，每次收集量根據(jù)經(jīng)驗(yàn)設(shè)定為0～10 mL。在“白膜收集階段”觀察白膜，如果分離腔內(nèi)仍剩余有白膜，則下調(diào)白膜泵出量，每次10 mL，直至觀察不到剩余白膜；反之則上調(diào)白膜泵出量，每次10 mL，上限為180 mL。每進(jìn)行10個(gè)循環(huán)需再次觀察白膜，必要時(shí)再次調(diào)節(jié)白膜泵出量。為減少患者治療過程中的血小板丟失，可將機(jī)器離心機(jī)轉(zhuǎn)速在默認(rèn)值基礎(chǔ)上下調(diào)500轉(zhuǎn)。

兩組均至少處理全血量2倍的體循環(huán)量，如體循環(huán)總量占總?cè)菅康陌俜直?ECV)>15%，需補(bǔ)充等量液體。治療過程中，出現(xiàn)低鈣反應(yīng)(如口、面部、手出現(xiàn)麻木)時(shí)予以補(bǔ)鈣處理。

1.3 觀察指標(biāo) ①血常規(guī)檢測(cè)：治療前后采集外周靜脈血2 mL，EDTA抗凝，全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(日本XN9000)檢測(cè)WBC、Hb、HCT、PLT。②血細(xì)胞分離術(shù)相關(guān)參數(shù)：記錄兩組的循環(huán)總量、白細(xì)胞去除量、抗凝劑用量、運(yùn)行時(shí)間。③血細(xì)胞分離術(shù)相關(guān)不良反應(yīng)：觀察治療過程中的不良反應(yīng)，包括抗凝劑中毒引起的低鈣血癥，表現(xiàn)為口唇及手足麻木、心悸、胸悶等；低血容量癥狀，表現(xiàn)為心悸、頭昏、乏力、出汗、暈厥、少尿、呼吸加快、皮膚濕冷蒼白等。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后WBC、Hb、HCT、PLT比較 兩組治療前WBC、Hb、HCT、PLT比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。兩組治療后WBC均降至100×109/L以下，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；MCS+組治療后Hb、HCT、PLT均較治療前降低(P均<0.05)，COM.TEC組治療后Hb、HCT、PLT無明顯變化(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后WBC、Hb、HCT、PLT比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

2.2 兩組血細(xì)胞分離術(shù)相關(guān)參數(shù)比較 與COM.TEC組比較，MCS+組白細(xì)胞去除量增加、運(yùn)行時(shí)間縮短(P均<0.05)，兩組循環(huán)總量和抗凝劑用量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組血細(xì)胞分離術(shù)相關(guān)參數(shù)比較

注：與MCS+組比較，△P<0.05。

2.3 兩組血細(xì)胞分離術(shù)相關(guān)不良反應(yīng)比較 MCS+組發(fā)生低鈣血癥1例、低血容量5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.0%；COM.TEC組發(fā)生低鈣血癥3例、低血容量1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.0%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.00，P>0.05)。

3 討論

CML患者體內(nèi)白細(xì)胞極度增生，導(dǎo)致體內(nèi)循環(huán)負(fù)荷加大，造成機(jī)體微循環(huán)障礙，引起白色血栓，危及患者生命[8]。由于白細(xì)胞極度增生的血液病患者早期診斷時(shí)間長(zhǎng)，因此在診斷分型不明確時(shí)，臨床首選白細(xì)胞去除術(shù)進(jìn)行治療。研究顯示，白細(xì)胞去除術(shù)不僅能迅速清除體內(nèi)循環(huán)池中大量增殖的白血病細(xì)胞，使細(xì)胞從靜止期進(jìn)入增殖期，貯存池細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)池，而且能夠清除化療后產(chǎn)生的大量白細(xì)胞碎片，減少急性腎功能衰竭、高尿酸血癥等并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者病死率[9]。MCS+和COM.TEC是臨床常用的兩種血細(xì)胞分離機(jī)，本研究通過比較二者在臨床治療后的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)和治療中的不良反應(yīng)情況，以便在臨床治療時(shí)對(duì)患者的臨床狀況和機(jī)器的特點(diǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估，選擇最佳治療方案，降低不良反應(yīng)，提高臨床療效。

MCS+血細(xì)胞分離機(jī)由于小巧靈活、方便搬運(yùn)，在治療中不需要進(jìn)行預(yù)充，對(duì)于緊急搶救患者比較實(shí)用；COM.TEC血細(xì)胞分離機(jī)體積大、循環(huán)血量大、不宜于搬運(yùn)，但治療中對(duì)患者的血液保護(hù)較好。黃姍等[10]報(bào)道，采用白細(xì)胞去除術(shù)聯(lián)合小劑量化療藥物治療高白細(xì)胞白血病患者，能迅速有效地清除外周血異常增多的白血病細(xì)胞，改善白細(xì)胞淤滯癥狀，避免單用化療藥物所致的代謝紊亂，預(yù)防和改善腫瘤溶解綜合征。陳惠珍等[11]報(bào)道，白細(xì)胞去除術(shù)后外周血WBC顯著下降，臨床癥狀、體征明顯緩解或減輕，是治療高白細(xì)胞CML的首選方法。本研究結(jié)果顯示，MCS+和COM.TEC兩種血細(xì)胞分離機(jī)在進(jìn)行白細(xì)胞去除時(shí)，均能夠達(dá)到臨床預(yù)期效果，降低WBC水平；MCS+血細(xì)胞分離機(jī)不僅去除白細(xì)胞的量多于COM.TEC血細(xì)胞分離機(jī)，而且所用時(shí)間縮短，COM.TEC血細(xì)胞分離機(jī)治療后，患者的Hb、PLT丟失量相對(duì)MCS+血細(xì)胞分離機(jī)少，表明COM.TEC血細(xì)胞分離機(jī)對(duì)患者的血液保護(hù)作用優(yōu)于MCS+血細(xì)胞分離機(jī)。

白細(xì)胞去除術(shù)治療過程中由于使用枸櫞酸鈉進(jìn)行抗凝，螯合體內(nèi)鈣離子，導(dǎo)致低鈣血癥，同時(shí)隨著治療過程中血液成分如血小板不可避免的丟失，會(huì)導(dǎo)致凝血異常；治療中采集和回輸血液的速度，改變患者體內(nèi)血容量的平衡，可引起低血容量癥狀[12]。MCS+血細(xì)胞分離機(jī)采用單針間斷式采集模式，采集過程中患者血容量變化較大，易引起低血容量的發(fā)生；COM.TEC血細(xì)胞分離機(jī)采用連續(xù)式雙針采集模式，抗凝劑用量要高于MCS+血細(xì)胞分離機(jī)，從而導(dǎo)致枸櫞酸鈉抗凝劑中毒的概率增加。在白細(xì)胞去除術(shù)過程中，操作者需密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，及時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防和治療措施；在治療前補(bǔ)充血容量并給予10%葡萄糖酸鈣10 mL，可以有效預(yù)防患者出現(xiàn)的低血量休克和枸鹽酸中毒導(dǎo)致的低鈣反應(yīng)；白細(xì)胞去除術(shù)會(huì)導(dǎo)致RBC和PLT丟失，故治療后要及時(shí)監(jiān)測(cè)患者的貧血和出血狀況，必要時(shí)及時(shí)補(bǔ)充相應(yīng)的血液制品。

綜上所述，MCS+和COM.TEC兩種血細(xì)胞分離機(jī)在白細(xì)胞去除術(shù)中均能夠達(dá)到臨床預(yù)期目的，將WBC降低到合理水平。二者各有優(yōu)缺點(diǎn)，血容量較低者可優(yōu)先選擇COM.TEC血細(xì)胞分離機(jī)，鈣離子濃度較低或?qū)鼓齽┟舾姓呖蓛?yōu)先選擇MCS+血細(xì)胞分離機(jī)，以減少白細(xì)胞去除術(shù)的不良反應(yīng)，提高臨床療效。