疼痛是一種與組織實際或潛在損傷相關(guān)的感覺、情感、認知和社會維度的痛苦體驗[1]。疼痛被認為是繼心率、血壓、脈搏和呼吸之外的第五大生命體征。及早、充分、持續(xù)且有效的控制疼痛是患者的基本權(quán)益,也是醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)義務(wù)。
疼痛可分為急性疼痛與慢性疼痛。慢性疼痛是一種疾病,長期的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病理性重構(gòu),導(dǎo)致疼痛疾病的進展和愈加難以控制[2]。及早控制疼痛,可以避免或延緩此過程的發(fā)展。2019年3月在中國正式實施的第11版國際疾病分類(ICD-11)中,將“慢性癌性疼痛”列為獨立病種。
疼痛也是癌癥患者最常見的癥狀之一,嚴重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。初診癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為25%,晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60%~80%,其中1/3患者為重度疼痛。癌癥疼痛(下述簡稱癌痛)如果得不到緩解,患者將感到極度不適,可能會引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠和食欲減退等癥狀,嚴重影響患者日?;顒?、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量[3]。
為進一步推動江蘇省癌痛規(guī)范化治療病房創(chuàng)建工作,規(guī)范江蘇省醫(yī)務(wù)人員對于癌痛的臨床診斷、治療和研究行為,完善重大疾病規(guī)范化診療體系,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,在本規(guī)范2017年版的基礎(chǔ)上,參照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《癌癥疼痛診療規(guī)范》(2018版)[4]和《NCCN成人癌痛臨床實踐指南》(Version 3.2019)[5],并結(jié)合江蘇省癌痛規(guī)范化治療病房創(chuàng)建工作中出現(xiàn)的問題,特制定本規(guī)范。
癌痛的原因多樣,主要分為下述3類:
?腫瘤相關(guān)性疼痛:指腫瘤壓迫或侵犯軟組織、皮膚、黏膜、骨、神經(jīng)、脊髓、血管、腦膜、內(nèi)臟,空腔臟器的穿孔或梗阻和腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的顱內(nèi)壓升高等導(dǎo)致的疼痛。
?腫瘤治療相關(guān)性疼痛:指手術(shù)治療、化學(xué)治療、放射治療、分子靶向、免疫治療和介入治療等抗腫瘤治療導(dǎo)致的疼痛。如外科手術(shù)后(開胸術(shù)后、乳房切除術(shù)、截肢術(shù)等)引起的神經(jīng)損傷、疤痕增生、臟器黏連、殘肢痛和幻肢痛等?;熀笠鸬酿つぱ住⒅車窠?jīng)變性(痛性多發(fā)性神經(jīng)?。⑺ㄈ造o脈炎、骨無菌性壞死等。放療引起的周圍神經(jīng)損傷、軟組織纖維化、口腔炎等。診療操作導(dǎo)致的疼痛也可歸入此類,如食管鏡、胃鏡和結(jié)腸鏡檢查、傷口護理、皮下或肌肉注射、動靜脈置管、經(jīng)皮穿刺腫瘤活檢、骨髓穿刺活檢、腰椎穿刺等,需要預(yù)先鎮(zhèn)痛和(或)鎮(zhèn)靜處理。
?與上述均無關(guān)的疼痛:腫瘤患者的其他合并癥、并發(fā)癥以及社會心理因素等非腫瘤因素導(dǎo)致的疼痛。如腫瘤患者高發(fā)的帶狀皰疹神經(jīng)痛、壓瘡、肌筋膜痛綜合征,其他疼痛性疾病或伴有疼痛的其他疾病(原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、糖尿病周圍神經(jīng)病變、痛風(fēng))和恐懼、焦慮等精神心理因素誘發(fā)、加重的疼痛等。
?根據(jù)病理生理學(xué)機制,癌痛可分為:傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。癌痛多為混合性疼痛,既有傷害感受性疼痛又有神經(jīng)病理性疼痛。
傷害感受性疼痛是由傷害性刺激作用于機體或器官組織并破壞其結(jié)構(gòu)而引起的疼痛,其感覺神經(jīng)系統(tǒng)是正常的。傷害感受性疼痛包括軀體痛和內(nèi)臟痛[6]。神經(jīng)病理性疼痛為一種軀體感覺神經(jīng)系統(tǒng)的損傷或疾病直接造成的疼痛,是痛覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動所致[7]。癌性神經(jīng)病理性疼痛由腫瘤或治療對神經(jīng)的直接損傷引起,可促進遞質(zhì)釋放,造成傷害性感受器局部酸中毒,釋放炎性因子,如腫瘤壞死因子等[8],從而導(dǎo)致傷害性感受器的敏化。持續(xù)的外周敏化將導(dǎo)致中樞敏化,形成頑固性疼痛。神經(jīng)病理性疼痛的特征為自發(fā)性疼痛、痛覺過敏和痛覺超敏,主要表現(xiàn)為放電樣痛、槍擊樣疼痛、針刺樣痛、燒灼樣痛、麻木痛和麻刺痛。
?根據(jù)疼痛的持續(xù)時間,疼痛可分為急性疼痛和慢性疼痛,還有一種發(fā)作迅速、持續(xù)時間短、疼痛強度劇烈的疼痛稱為爆發(fā)性疼痛(下述簡稱爆發(fā)痛)。急性疼痛和慢性疼痛的腫瘤患者均可發(fā)生爆發(fā)痛。
癌性爆發(fā)痛是指在背景痛控制相對穩(wěn)定、鎮(zhèn)痛藥物充分應(yīng)用的前提下,自發(fā)或在某些可預(yù)知或不可預(yù)知因素的誘發(fā)下突然出現(xiàn)的短暫疼痛加重[9]。典型的爆發(fā)痛發(fā)作強度為中度至重度疼痛,發(fā)生迅速(數(shù)分鐘內(nèi))、持續(xù)時間相對較短(中位時間為30 min)。癌性爆發(fā)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:1)在過去的1周患者是否存在持續(xù)性疼痛(背景痛);2)在過去的1周患者的背景痛是否充分控制(數(shù)字化疼痛評分≤3分);3)患者是否存在短暫疼痛加重的現(xiàn)象(數(shù)字化疼痛評分≥4分),上述條件全部滿足才可診斷為癌性爆發(fā)痛[10]。爆發(fā)痛分為自發(fā)性和誘發(fā)性。與沒有爆發(fā)痛患者相比,爆發(fā)痛患者遭受疼痛相關(guān)功能損害和心理創(chuàng)傷(抑郁和焦慮)顯著增多,生活質(zhì)量下降。
癌痛規(guī)范化治療的目標(biāo)是將癌痛緩解至患者可接受的生活質(zhì)量水平[11],其核心為建立癌痛規(guī)范化診療流程,包括常規(guī)篩查、全面評估、合理診斷、有效鎮(zhèn)痛、預(yù)防和控制不良反應(yīng)、積極患教和定期隨訪,醫(yī)護人員和臨床藥師等參與全程管理。
癌痛篩查為評估癌癥患者是否發(fā)生疼痛或存在發(fā)生疼痛的風(fēng)險,應(yīng)把握與患者接觸的每次機會進行癌痛篩查(見圖1),包括初次接診、每次后續(xù)接觸以及新的治療、操作開始前。如下述臨床場景應(yīng)及時進行癌痛篩查:患者門診首診和首日入院時,要篩查患者是否存在疼痛;當(dāng)病情變化時,要篩查患者是否存在疼痛;接受有創(chuàng)性操作(如穿刺、置管和拔管等)時,要篩查患者是否有發(fā)生疼痛的可能并預(yù)先處理;癌癥患者存在疼痛客觀行為表現(xiàn)(面部表情、呻吟和軀體動作等)時,要篩查患者是否有疼痛等[12]。
圖1 癌痛篩查流程圖
癌痛評估是合理且有效進行鎮(zhèn)痛治療的前提,評估過程應(yīng)在保證患者舒適度的前提下盡可能做到準(zhǔn)確、全面并遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”的原則。門診患者應(yīng)在癌痛治療前及時評估,住院患者應(yīng)在入院后8 h內(nèi)初步評估,24 h內(nèi)完成全面評估,并體現(xiàn)在病歷中。
?常規(guī)評估原則:醫(yī)護人員應(yīng)主動詢問癌癥患者有無疼痛,常規(guī)評估疼痛程度,并進行相應(yīng)的病歷記錄。對于有疼痛癥狀的患者,應(yīng)將疼痛評估列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄。疼痛評估應(yīng)區(qū)分與腫瘤急癥相關(guān)和無關(guān)的疼痛,前者如病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻或穿孔等導(dǎo)致的疼痛。
?量化評估原則:使用疼痛程度評估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評估患者疼痛主觀感受程度,需要患者密切配合。量化評估疼痛時,應(yīng)重點評估24 h內(nèi)患者最嚴重、最輕微以及通常情況下的疼痛程度。根據(jù)患者的實際情況選用評估量表:1)對于認知和語言交流能力均良好的患者,癌痛量化評估可使用視覺模擬評分量表(visual analogue scales,VAS)、數(shù)字評分量表(numeric rating scales,NRS)、語言評分量表(verbal rating scales,VRS)和面部表情評分量表(faces pain scale,F(xiàn)PS)等疼痛強度量表(見附件1),其中FPS還適用于語言交流困難的老人、兒童、文化程度低、存在語言或文化差異的患者;2)對于無法語言交流的認知障礙或智力障礙的患者,行為觀察是疼痛評估的有效方法,可參見晚期癡呆者疼痛評估量表(pain assessment in advanced dementia scale,PAINAD)(見附件2);3)意識障礙的機械通氣患者參見重癥監(jiān)護患者疼痛觀察工具(critical-pain observation tool,CPOT)(見附件3)。
?全面評估原則:癌痛全面評估是指對癌癥患者疼痛情況及相關(guān)病情進行全面評估。根據(jù)評估量表的評估內(nèi)容可分為:1)評估疼痛強度和疼痛性質(zhì)等綜合因素建議使用簡明疼痛評估量表(brief pain inventory,BPI)(見附件4)和簡式McGill疼痛問卷(short-form of McGill pain questionnaire,SF-MPQ)(見附件5);2)評估疼痛性質(zhì)(即鑒別傷害感受性疼痛與神經(jīng)病理性疼痛)建議使用疼痛性質(zhì)的評估量表DN4問卷(douleur neuropathique 4 questions,DN4)(見附件6)和ID pain量表(見附件7);3)評估患者焦慮抑郁心理因素建議使用廣泛性焦慮問卷(generalized anxiety disorder-7,GAD-7)(見附件8)和PHQ-9抑郁癥篩查量表(patient health questionnaires-9,PHQ-9)(見附件9);4)爆發(fā)痛的評估量表國內(nèi)主要采用數(shù)字評分量表(NRS)、語言評分量表(VRS)和視覺模擬評分量表(VAS)[10],而國外常用爆發(fā)痛問卷(breakthrough pain questionnaire,BPQ)(見附件10)和爆發(fā)痛評估工具(breakthrough pain assessment tool,BAT)(見附件11)[13]。
?動態(tài)評估原則:癌痛動態(tài)評價是指對患者的疼痛癥狀及變化進行持續(xù)、動態(tài)的評價,包括對疼痛的原因、部位、性質(zhì)、程度、爆發(fā)痛、疼痛緩解及加重因素的評價,和對鎮(zhèn)痛治療的不良反應(yīng)的評價。動態(tài)評價對鎮(zhèn)痛藥的劑量滴定具有重要意義。
2.3.1 治療原則 癌痛應(yīng)采取規(guī)范化、個體化治療的原則。根據(jù)患者的病情和身體狀況,采用各種治療方法,及早、充分、持續(xù)、有效地消除疼痛,預(yù)防和控制藥物不良反應(yīng),減輕患者可能產(chǎn)生的心理負擔(dān)和障礙,達到優(yōu)化患者生活質(zhì)量的目的。
2.3.2 治療方法 癌痛的治療方法包括:病因治療和對癥治療。
1)病因治療
癌痛的主要原因是由腫瘤或腫瘤治療引起的,因此需要針對癌痛原因進行治療,如手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療、免疫治療、介入治療及中醫(yī)藥治療等,可能減輕或消除癌痛。
2)對癥治療
即治療不針對引起癌痛的病因,僅為緩解癥狀,包括藥物治療和非藥物治療。
(1)藥物治療
①基本原則:根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)《癌痛三階梯止痛治療指南》和《NCCN成人癌痛臨床實踐指南》(2019.V3),癌痛藥物鎮(zhèn)痛治療的5項基本原則改進如下:
?口服給藥。口服方便,是最常用的給藥途徑。
?按階梯用藥。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者疼痛程度,有針對性地選用不同性質(zhì)、作用強度的鎮(zhèn)痛藥物。
輕度疼痛(1分≤NRS≤3分):可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID)和對乙酰氨基酚;
中度疼痛(4分≤NRS≤6分):可選用弱阿片類藥物或低劑量的強阿片類藥物,可聯(lián)合應(yīng)用非甾體類抗炎藥物或?qū)σ阴0被右约拜o助鎮(zhèn)痛藥物(抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、糖皮質(zhì)激素、局部麻醉藥和雙膦酸鹽類藥等);
重度疼痛(7分≤NRS≤10分):首選強阿片類藥,并可合用非甾體類抗炎藥物或?qū)σ阴0被右约拜o助鎮(zhèn)痛藥物(抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、糖皮質(zhì)激素、局部麻醉藥和雙膦酸鹽類藥等)。
?按時用藥。應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定時間間隔規(guī)律性給予鎮(zhèn)痛藥,有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。目前,緩釋藥物臨床使用日益廣泛,可以用緩釋阿片類藥物作為基礎(chǔ)用藥進行疼痛滴定,出現(xiàn)爆發(fā)痛時給予即釋阿片類藥物對癥處理。單純使用即釋阿片類藥物進行滴定的有持續(xù)性疼痛的患者,應(yīng)在滴定完成后轉(zhuǎn)換為等效劑量的緩釋阿片類藥物。
?個體化給藥。應(yīng)當(dāng)按照患者具體病情和個體化差異,使用合適的藥物、劑量和給藥途徑使疼痛得到充分緩解,制定個體化用藥方案。
?注意具體細節(jié)。對使用鎮(zhèn)痛藥的患者要加強監(jiān)護,密切觀察其疼痛緩解程度和不良反應(yīng)情況,注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用和配伍禁忌,以便在鎮(zhèn)痛藥物療效和不良反應(yīng)之間取得平衡。
②藥物選擇與使用
根據(jù)癌癥患者疼痛的性質(zhì)、強度、加重或減輕因素、過去和現(xiàn)在的治療方法、合并疾病等情況,合理選擇鎮(zhèn)痛藥物,個體化調(diào)整給藥劑量、給藥途徑和給藥頻率,積極防治不良反應(yīng),從而獲得最佳的鎮(zhèn)痛效果。
根據(jù)作用機理將鎮(zhèn)痛藥物分為下述3類:
?非甾體類抗炎藥物和對乙酰氨基酚
非甾體類抗炎藥物和對乙酰氨基酚是癌痛治療的常用藥物。兩種非甾體藥物聯(lián)合應(yīng)用并不增加療效而可能增加不良反應(yīng),故不主張聯(lián)合使用。
非甾體抗炎藥通常會引起消化性潰瘍,胃腸道出血,血小板功能障礙,腎功能損傷、肝功能損傷和心臟毒性等不良反應(yīng)。上述不良反應(yīng)的發(fā)生與藥物的劑量和持續(xù)時間有關(guān),因此使用非甾體類抗炎藥物和對乙酰氨基酚應(yīng)定期進行風(fēng)險評估和監(jiān)測,項目包括:基礎(chǔ)血壓、尿素氮、肌酐、肝功能、全血細胞計數(shù)、大便隱血。風(fēng)險評估的內(nèi)容包括:腎毒性的高危人群:年齡>60歲、體液失衡、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、同時使用其他腎毒性藥物和經(jīng)腎排泄的化療藥物;胃腸道不良反應(yīng)的高危人群:年齡>60歲、消化性潰瘍病或酗酒史、重要器官功能障礙、長期使用或大劑量使用非甾體類抗炎藥、同時使用皮質(zhì)激素或低劑量阿司匹林;心臟毒性的高危人群:心血管病史或心血管疾病或并發(fā)癥高?;颊?,如果充血性心力衰竭或高血壓病進展或惡化,停用非甾體抗炎藥;非甾體類抗炎藥物與抗凝藥物(如華法林或肝素)合用可顯著增加出血風(fēng)險,避免在預(yù)防性或治療性抗凝治療的情況下口服NSAIDs。外用NSAIDs,如雙氯芬酸凝膠或貼劑,可能適用于這類人群[5]。當(dāng)非甾體類抗炎藥或?qū)σ阴0被佑盟巹┝窟_到一定水平時,再增加用藥劑量并不能增強其鎮(zhèn)痛效果,而藥物不良反應(yīng)將明顯增加。所以NCCN成人癌痛指南(Version 3.2019)規(guī)定正常肝功能患者日限制劑量為:布洛芬3.2 g/d,塞來昔布0.4 g/d,對乙酰氨基酚4 g/d(短期用藥)或3 g/d或更少(長期用藥)[5]。但是根據(jù)《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》(2015版)規(guī)定:布洛芬日限制劑量為2.4 g/d;塞來昔布0.4 g/d,鎮(zhèn)痛連用不超過7 d;對乙酰氨基酚用于鎮(zhèn)痛日劑量不宜超過2 g/d,連用不宜超過10 d,用于骨關(guān)節(jié)炎日劑量不超過4 g/d(療程遵醫(yī)囑),復(fù)方制劑則不宜超過1.5 g/d[14]。如果需要長期單獨使用非甾體類抗炎藥或?qū)σ阴0被右堰_到限制性用量或不良反應(yīng)無法耐受,可考慮更換為阿片類鎮(zhèn)痛藥;如為聯(lián)合用藥,則非甾體類抗炎藥物和對乙酰氨基酚劑量不應(yīng)超過日限制劑量??紤]到長期使用對乙酰氨基酚的肝臟毒性,對乙酰氨基酚和阿片類鎮(zhèn)痛藥的復(fù)方制劑使用須謹慎。
需要注意的是,根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理條例》有關(guān)規(guī)定,國家藥品監(jiān)督管理局、公安部、國家衛(wèi)生健康委員會決定2019年9月起將含羥考酮復(fù)方制劑(如氨酚羥考酮)等品種列入精神藥品管理:口服固體制劑每劑量單位含羥考酮堿>5 mg,且不含其他麻醉藥品、精神藥品或藥品類易制毒化學(xué)品的復(fù)方制劑列入第一類精神藥品管理;口服固體制劑每劑量單位含羥考酮堿不超過5 mg,且不含其他麻醉藥品、精神藥品或藥品類易制毒化學(xué)品的復(fù)方制劑列入第二類精神藥品管理。
?阿片類藥物
阿片類藥物是中、重度癌痛治療的首選藥物。對于慢性癌痛治療,推薦選擇阿片受體激動劑。阿片受體混合激動-拮抗劑是指某些阿片類藥物對某型阿片受體產(chǎn)生激動作用,而對另一型阿片受體產(chǎn)生拮抗作用,一般不用于癌痛治療。對于阿片依賴患者,從阿片受體激動劑轉(zhuǎn)換為混合激動-拮抗劑可能會引起戒斷癥狀[5]。國內(nèi)常見的阿片受體混合激動-拮抗劑有地佐辛、噴他佐辛和布托啡諾等。
劑量滴定:阿片類鎮(zhèn)痛藥的有效性和安全性存在較大的個體化差異,需要逐漸調(diào)整劑量,以獲得最佳藥效(既充分鎮(zhèn)痛又無不可耐受的不良反應(yīng)),稱為劑量滴定。短效口服藥物的滴定流程如下見圖2。
除短效口服藥物滴定方法外,也可使用緩釋口服阿片類藥物作為基礎(chǔ)給藥,備用短效阿片類藥物治療爆發(fā)痛的方法進行滴定(圖3)。對于阿片類藥物未耐受患者,阿片類口服緩釋制劑起始基礎(chǔ)劑量可根據(jù)患者疼痛程度、身體狀況來選擇(一般口服緩釋嗎啡10~30 mg/q12 h給藥或緩釋鹽酸羥考酮10~20 mg/q12 h給藥。
圖2 短效口服藥物的滴定流程
對于阿片類藥物已耐受患者,可根據(jù)滴定前24 h阿片類藥物用藥總量確定基礎(chǔ)給藥劑量,參照圖3進行滴定,盡可能在24 h內(nèi)使疼痛得到控制。如果阿片類藥物不良反應(yīng)不能緩解,患者疼痛強度<4分,滴定劑量可考慮減少10%~25%,然后重新評估鎮(zhèn)痛效果并密切觀察或隨訪。
維持用藥:在中國常用的長效阿片類藥物有嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片和芬太尼透皮貼劑等。在應(yīng)用長效阿片類藥物期間,應(yīng)備用短效阿片類(如嗎啡口服即釋劑、羥考酮口服即釋劑、嗎啡或羥考酮注射劑等)作為解救藥物治療爆發(fā)性疼痛。爆發(fā)痛解救劑量為前24 h用藥總量的10%~20%。每日短效阿片解救用藥次數(shù)≥3次時,應(yīng)當(dāng)考慮將前24 h解救用藥劑量換算成長效阿片類藥按時給藥。對于復(fù)雜機制的癌痛通常需要根據(jù)不同機制在阿片類藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用其他相應(yīng)的輔助鎮(zhèn)痛藥物,一般兩種長效阿片類藥物不聯(lián)合使用。
等效劑量換算:阿片類藥物之間的劑量換算可參考換算系數(shù)表(表1)。一種阿片藥物轉(zhuǎn)換為另一種阿片類藥物時,仍需仔細觀察患者病情的變化,并進行個體化的劑量滴定。
圖3 以緩釋阿片類藥物為背景用藥的滴定流程
減量或停藥:如果阿片類藥物需要減少或停止使用,應(yīng)逐漸減少劑量。一般情況下,阿片類藥物劑量可按照10%~25%每日劑量減少,直至日劑量相當(dāng)于口服嗎啡30 mg,2日后可考慮停藥。
不良反應(yīng)防治(見附件12):阿片類藥物的不良反應(yīng)很常見,主要包括便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認知障礙、呼吸抑制等。因此,需要重視阿片類藥物的不良反應(yīng),更需要積極預(yù)防和處理阿片類藥物的不良反應(yīng),使療效與不良反應(yīng)平衡,患者獲益最大化。除便秘外,阿片類藥物的其他不良反應(yīng)一般會隨著時間的推移而逐漸減輕。對患者、家屬和照護者進行宣教,有利于不良反應(yīng)的管理。
便秘:阿片類藥物最常見且不可耐受的不良反應(yīng),通常會持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療全過程。對于使用阿片類藥物的患者應(yīng)早期防治便秘,目標(biāo)為1~2 d非強制性排便1次。預(yù)防措施:患者及家屬的健康教育,足量飲水,適量運動;刺激性瀉藥:比沙可啶、酚酞(果導(dǎo))等;根據(jù)癥狀調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu),調(diào)整刺激性瀉藥劑量,養(yǎng)成規(guī)律排便的習(xí)慣。治療措施:評估便秘原因和嚴重程度;合理增加刺激性瀉藥劑量;中重度便秘可增加其他類型的瀉藥:滲透性瀉藥(乳果糖、鎂鹽、聚乙二醇等)、潤滑性瀉藥(液狀石蠟、甘油等)、促腸液分泌藥物(魯比前列酮)、灌腸劑(磷酸鈉、生理鹽水等)或緩瀉直腸栓劑等;注意可能發(fā)生的水、電解質(zhì)異常;中性粒細胞或血小板減少患者禁止使用直腸栓劑和(或)灌腸劑;當(dāng)瀉藥效果不佳時,可考慮外周作用的阿片受體拮抗劑,如甲基納曲酮或納洛酮;需注意某些患者合并癥和合并用藥的情況也會加重便秘,包括慢性功能性便秘、結(jié)腸癌所致腸梗阻、神經(jīng)功能受損(帕金森病、糖尿病等)、合并使用導(dǎo)致便秘的藥物(三環(huán)類抗抑郁藥,5-HT3受體拮抗劑、利尿藥、抗膽堿類藥物或補鐵劑等);中醫(yī)的一些通便中成藥也可以酌情選用,包括行氣導(dǎo)滯類(六味安消膠囊、木香檳榔丸、枳實導(dǎo)滯丸)、清熱通便類(牛黃上清丸、牛黃解毒丸、牛黃清火丸、新清寧片、番瀉葉沖劑)、益氣滋陰類(麻仁潤腸丸、麻仁軟膠囊、蓯蓉通便口服液)等,應(yīng)辨證施治。
惡心、嘔吐:一般發(fā)生于阿片類藥物的使用初期,癥狀多在1~2 周內(nèi)緩解,應(yīng)排除其他原因(如便秘、腦轉(zhuǎn)移、化療、放療或高鈣血癥等)。預(yù)防措施:確?;颊叽蟊阃〞常粚τ诩韧邪⑵愃幬飷盒膰I吐史的患者,建議使用止吐藥物進行預(yù)防性治療。治療措施:根據(jù)需要選用甲氧氯普胺或氟哌啶醇,老年體弱患者長期使用這些藥物可能會導(dǎo)致遲發(fā)性運動障礙;必要時使用5-HT3 受體拮抗劑(如格拉司瓊、昂丹司瓊等,可避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)但會引起便秘,需謹慎使用),也可考慮其他替代藥物,如奧氮平崩解片可用于腸梗阻患者;可考慮地塞米松;癥狀持續(xù)1 周以上,經(jīng)上述措施治療仍未緩解者,需重新評估惡心、嘔吐的原因及嚴重程度。
皮膚瘙癢:主要出現(xiàn)在使用阿片類藥物的初期,短期一般可耐受。治療措施:評估瘙癢的其他原因(如使用其他藥物),如并發(fā)皮疹、蕁麻疹或呼吸急促需考慮過敏反應(yīng);抗組胺藥物,苯海拉明、西替利嗪等;加用小劑量阿片受體混合激動-拮抗劑(納布啡等);持續(xù)靜脈輸注納洛酮(0.25~1.00 μg·kg-1·h-1,從最低劑量開始滴定,劑量過大將拮抗鎮(zhèn)痛效果)[5],同時需要注意納洛酮的不良反應(yīng)和禁忌證;試用5-HT3受體拮抗劑(昂丹司瓊等)。
譫妄:出現(xiàn)譫妄時應(yīng)排除引起譫妄的其他原因(如感染、高鈣血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腦轉(zhuǎn)移、其他精神藥物),必要時使用抗精神病藥物(如氟哌啶醇、奧氮平、利培酮),并注意心電監(jiān)測QTc 間期是否延長。長時間服用這些藥物,由于消除半衰期長,可能有必要降低劑量。
運動和認知障礙:穩(wěn)定劑量的阿片類藥物(>2周)或許不能影響患者上述功能,但在滴定期間應(yīng)予以監(jiān)測,并警惕駕駛障礙。
過度鎮(zhèn)靜:在阿片類藥物使用的最初幾天內(nèi)可能出現(xiàn)頭暈、嗜睡或過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng),一般1 周左右癥狀自行消失。如果患者出現(xiàn)鎮(zhèn)靜及嗜睡并持續(xù)2~3天以上時應(yīng)排除其他原因,如嚴重疲勞、腦轉(zhuǎn)移、使用其他鎮(zhèn)靜藥、感染、脫水、高鈣血癥等。治療措施:癥狀較輕者避免大幅度活動(如突然坐起、站起等),使用濃茶、咖啡等飲食調(diào)節(jié);興奮劑治療:咖啡因、哌甲酯等,盡可能不在下午以后使用以避免夜間失眠;癥狀持續(xù)1 周以上,經(jīng)上述措施治療仍未緩解者,需重新評估過度鎮(zhèn)靜的原因及嚴重程度。
呼吸抑制:是阿片類藥物最嚴重的不良反應(yīng)。呼吸抑制的臨床表現(xiàn):針尖樣瞳孔,呼吸次數(shù)減少(<8次/分)和(或)潮氣量減少,潮式呼吸,紫紺,嗜睡甚至昏迷,骨骼肌松弛,皮膚濕冷,有時可出現(xiàn)心動過緩和低血壓。預(yù)防措施:規(guī)律用藥,小劑量起用,根據(jù)病情逐漸加量;對于年老體弱者、嚴重心肺功能不全者在使用阿片類藥物時應(yīng)密切觀察其呼吸、神志、精神狀態(tài)等。治療措施:給予1 mL納洛酮(0.4 mg/mL)加入生理鹽水稀釋至10 mL,每30~60 s靜脈給藥1~2 mL,直到癥狀改善,必要時重復(fù)給藥,如果10 min內(nèi)仍無效且納洛酮給藥總量達到1 mg,需重新評估呼吸抑制的原因及嚴重程度;因為納洛酮半衰期短,對于半衰期長的阿片類藥物,考慮靜脈持續(xù)輸注納洛酮,同時防止過度拮抗導(dǎo)致疼痛復(fù)發(fā)。
·輔助鎮(zhèn)痛藥物
輔助鎮(zhèn)痛藥物可增強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果,或直接產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)痛作用,包括抗驚厥藥、抗抑郁藥、皮質(zhì)激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA)拮抗劑和局部麻醉藥等(見附件13)。輔助藥物能夠減少阿片類藥物用量,常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛等。輔助用藥的種類選擇及劑量調(diào)整,需要個體化對待。
常用于神經(jīng)病理性疼痛的輔助藥物[15-16]:抗驚厥類藥物:用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛等,如加巴噴丁、普瑞巴林;抗抑郁藥:用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣疼痛、燒灼樣疼痛等,該類藥物也可以改善心情和睡眠,如阿米替林、度洛西汀和文拉法辛等;神經(jīng)壓迫或炎癥試用糖皮質(zhì)激素或非甾體藥物;局部外用藥物:利多卡因、雙氯芬酸鈉和氟比洛芬酯等的凝膠、乳膏或貼片。
常用于骨轉(zhuǎn)移性癌痛的輔助藥物[17]:非甾體類藥物;骨吸收抑制劑:雙膦酸鹽,地諾單抗;放射性核素;抗驚厥藥物;抗抑郁藥物;局部外用藥物。
常用于癌性內(nèi)臟痛的輔助藥物[18-19]:抗抑郁藥物;腸梗阻治療藥物如類固醇激素、H2 受體拮抗劑、抗膽堿能藥和奧曲肽。
(2)非藥物治療
用于癌痛治療的非藥物治療方法主要有:介入治療(包括阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)通路的神經(jīng)阻滯/毀損術(shù)、神經(jīng)電刺激療法、腦室內(nèi)/椎管內(nèi)藥物輸注通道植入術(shù)等)、放射治療、物理方法(按摩、冷熱敷、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、針灸等)、認知訓(xùn)練(想象、催眠、放松、積極應(yīng)對訓(xùn)練、行為激活等)、社會心理支持治療等。適當(dāng)應(yīng)用非藥物療法,可作為藥物鎮(zhèn)痛治療的有益補充。
介入治療前,應(yīng)當(dāng)綜合評估患者的一般情況、預(yù)期生存時間、抗腫瘤治療指征、介入治療適應(yīng)證和禁忌證、預(yù)期收益和風(fēng)險等。
良好的疼痛控制還需要多學(xué)科團隊合作,建立腫瘤科、疼痛科、神經(jīng)外科、骨外科、影像介入科、身心醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科、藥學(xué)部、營養(yǎng)科等多學(xué)科參與的診療模式,集思廣益,根據(jù)具體情況為患者制定規(guī)范化、綜合化和個體化的鎮(zhèn)痛方案。
已有多項研究結(jié)果顯示,臨床藥師在癌痛管理中具有重要作用,臨床藥師參與合理用藥的過程不僅能夠提高疼痛治療的規(guī)范性,并且明顯改善患者疼痛控制情況、提高患者生活質(zhì)量[20-21]。因此,癌痛治療團隊中應(yīng)有疼痛專科臨床藥師參與。臨床藥師應(yīng)參加臨床交班、查房、病例討論等醫(yī)療活動,及時了解患者病情變化,組織開展多模式的臨床藥學(xué)實踐活動。
2.4.1 評估用藥風(fēng)險 臨床藥師應(yīng)采集并評估患者伴發(fā)疾病、合并用藥、近期藥物治療史、過敏史、藥物不良反應(yīng)史等情況,綜合評估癌痛藥物治療中的用藥風(fēng)險,對存在用藥風(fēng)險的患者,應(yīng)制定適宜的藥學(xué)監(jiān)護計劃并負責(zé)實施。
2.4.2 藥學(xué)查房 對住院患者進行藥學(xué)查房,根據(jù)藥學(xué)監(jiān)護計劃觀察鎮(zhèn)痛藥物療效,監(jiān)測鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng),評估用藥依從性,對患者進行用藥教育,解答患者及家屬給予用藥咨詢。發(fā)現(xiàn)患者存在用藥問題應(yīng)及時指導(dǎo)糾正。指導(dǎo)出院患者帶藥用法、用量及注意事項等,并提供書面用藥教育材料。
2.4.3 醫(yī)囑審核 醫(yī)囑審核包括:麻醉、精神藥品處方開具規(guī)范性,癌痛治療藥物適應(yīng)證、用法用量、特殊人群劑量調(diào)整、藥物相互作用、用藥途徑、溶媒配伍等。臨床藥師應(yīng)熟練掌握阿片類及其他鎮(zhèn)痛藥物滴定劑量和轉(zhuǎn)換劑量的計算,對阿片類藥物劑量的審核應(yīng)考慮前24 h內(nèi)疼痛程度、用藥情況、爆發(fā)痛次數(shù)等。
2.4.4 患者教育 癌痛患者用藥教育內(nèi)容包括:阿片類藥物不良反應(yīng)預(yù)防及處理、阿片類藥物急性中毒反應(yīng)的識別、NSAIDs 類藥物長期用藥的不良反應(yīng)監(jiān)測、口服緩控釋劑型藥品使用注意事項、透皮貼劑使用注意事項等內(nèi)容??刹扇】陬^指導(dǎo)、書面材料指導(dǎo)、觀看視頻指導(dǎo)等形式。
2.4.5 不良反應(yīng)監(jiān)測 針對阿片類藥物的常見不良反應(yīng)包括便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、尿潴留、譫妄及認知障礙等,應(yīng)進行主動監(jiān)測,及時發(fā)現(xiàn)且參與不良反應(yīng)的評估,并提供指導(dǎo)。
2.4.6 藥學(xué)會診 臨床藥師參加頑固性癌痛患者、特殊人群癌痛患者(如肝功能減退、腎功能減退、基礎(chǔ)用藥品種多等)會診或多學(xué)科綜合診療,參與個體化藥物治療方案的制定。
2.4.7 藥學(xué)信息 負責(zé)癌痛治療相關(guān)藥學(xué)信息的搜集,根據(jù)臨床及患者的需要,及時、準(zhǔn)確地提供癌痛治療藥物藥理學(xué)、藥代動力學(xué)、藥物相互作用、特殊人群用藥、配伍禁忌、規(guī)格、劑型、儲存方法等相關(guān)信息。
2.4.8 癌痛用藥評價 制定癌痛治療藥物專項處方點評方案,定期開展癌痛治療藥物的專項處方點評。內(nèi)容應(yīng)包括麻醉或精神藥品處方規(guī)范性、用藥適應(yīng)證、用法用量、藥物相互作用等方面,點評結(jié)果應(yīng)通過院內(nèi)公示等方式有效反饋,對存在的不合理用藥情況及時干預(yù)。
2.5.1 教育原則
1)疼痛教育由接受過疼痛相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)的護士和臨床藥師實施。
2)疼痛教育應(yīng)從接觸患者時立即開始,并貫穿于整個治療過程。
3)疼痛教育對象除了患者本人還應(yīng)包括其家屬。家屬在患者的疼痛管理中發(fā)揮至關(guān)重要的作用,應(yīng)為癌痛患者與家屬提供全面的健康教育[22]。
4)評估患者及家屬的文化水平、理解能力、語言習(xí)慣等,制定個性化教育計劃,確保教育有效[23]。
5)疼痛教育內(nèi)容重點應(yīng)根據(jù)患者處于不同的疼痛治療階段來確定,教育的重點也應(yīng)隨著患者的改變隨時調(diào)整。
6)疼痛健康教育后應(yīng)評價教育效果。
2.5.2 教育方式
1)團體教育,定期舉行疼痛相關(guān)知識講座,對疼痛患者和家屬存在的共性信息需求進行講解,面對面將癌痛相關(guān)知識進行交流討論或解答疑問[24]。
2)個體教育,護士基于患者的具體問題和需求提供有針對性地教育,鼓勵患者表達癌痛及治療后的感受[25]。
3)同伴教育,同伴教育者結(jié)合自己的經(jīng)驗和切身的感受,增加疼痛健康教育的效果。
4)疼痛教育宣傳欄,每季度更新疼痛教育宣傳欄相關(guān)內(nèi)容。
5)多媒體疼痛健康教育,包括廣播電臺、電視臺、報刊、自媒體(微博、微信公眾號、直播、短視頻)等。
2.5.3 教育內(nèi)容
1)鼓勵患者主動匯報疼痛。
2)教會患者使用疼痛評估工具進行評估和填寫疼痛日記(見附件14)。
3)消除患者常見疼痛相關(guān)誤區(qū)。①癌痛不是腫瘤晚期的標(biāo)志,而長期存在或嚴重的癌痛會影響患者的生活質(zhì)量及免疫力,甚至?xí)斐山箲]、抑郁等不良情緒。對于癌痛應(yīng)該“止”,不能“忍”;②鎮(zhèn)痛藥物及時、按時使用才能安全有效,而且所需要的鎮(zhèn)痛藥劑量也最低,切勿僅在疼痛劇烈時才使用鎮(zhèn)痛藥。按時用藥,能保證體內(nèi)維持有效的血藥濃度,有效控制疼痛;③疼痛患者規(guī)范化使用阿片類藥物成癮風(fēng)險極低,患者不必因擔(dān)憂成癮風(fēng)險而懼怕使用阿片類藥物;④患者擔(dān)心一旦使用阿片類藥物就可能終身用藥,事實上,疼痛若得到控制,可以隨時安全停用阿片類藥物或換用非阿片類藥物。
4)教會患者緩解疼痛方法,如轉(zhuǎn)移注意力、呼吸放松療法、冷敷熱敷等。
5)指導(dǎo)患者用藥相關(guān)注意事項。①按時規(guī)律服藥,不得隨意增減劑量;②告知患者鎮(zhèn)痛治療過程中常見的不良反應(yīng)和應(yīng)對方法,不良反應(yīng)包括:便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈、尿潴留、皮膚瘙癢等;③根據(jù)患者使用的藥物,給予針對性的用藥知識宣教;④患者居家用藥過程中患者若出現(xiàn)以下情況,需及時就醫(yī):患者出現(xiàn)新的疼痛、疼痛有變化或藥物不能緩解的疼痛;患者出現(xiàn)不可緩解的惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、尿潴留、便秘、譫妄等不良反應(yīng)的狀況。
6)建議患者居家期間監(jiān)測并記錄疼痛情況,提供出院后疼痛就醫(yī)信息,發(fā)放信息卡,提供24 h緊急聯(lián)系電話。
癌痛患者隨訪是癌痛全程管理的重要組成部分。通過隨訪可以了解患者居家期間疼痛控制情況,指導(dǎo)患者正確服用止痛藥物,預(yù)防和減少不良反應(yīng),提高患者依從性,達到最佳的治療效果[26]。
2.6.1 隨訪原則
1)建立健全癌痛患者隨訪制度。
2)進行癌痛隨訪的人員應(yīng)相對固定,需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn),具備癌癥疼痛管理經(jīng)驗。
3)癌痛患者出院時,應(yīng)評估患者及其家屬對疼痛知識掌握情況,與患者和家屬共同制訂隨訪計劃,提供隨訪卡和疼痛教育材料。
4)建立隨訪記錄本,規(guī)范、連續(xù)記錄隨訪內(nèi)容。終止隨訪應(yīng)寫明原因,如住院、死亡、拒絕隨訪等。
2.6.2 隨訪對象 接受癌痛規(guī)范化治療的患者,包括門診和出院患者。
2.6.3 隨訪時間
1)出院1周內(nèi)進行第1次隨訪。
2)對初次用藥和疼痛控制不穩(wěn)定的患者,應(yīng)3天內(nèi)進行第1次隨訪。
3)隨訪時間間隔根據(jù)患者情況合理安排,疼痛緩解后可1~2 周隨訪1次;疼痛控制不佳或用藥副作用較大者,1周內(nèi)可進行多次隨訪。
4)每1次隨訪結(jié)束根據(jù)具體情況預(yù)定下1次隨訪時間。
2.6.4 隨訪方式 醫(yī)護人員可根據(jù)癌痛患者情況,通過電話、短信、微信、視頻、手機App、居家訪視等方式提供主動隨訪,或安排定期門診隨訪。
2.6.5 隨訪內(nèi)容
1)患者疼痛情況,包括疼痛強度、部位、性質(zhì);是否出現(xiàn)爆發(fā)痛,爆發(fā)痛次數(shù)、評分和解救用藥。
2)疼痛對日常生活影響,包括飲食、睡眠、活動、情緒、人際關(guān)系等。
3)患者鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況,包括藥物名稱、服用劑量、頻次、方法;是否遵醫(yī)囑用藥;是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng),包括便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留、瘙癢等。
4)根據(jù)隨訪中具體情況給予相應(yīng)指導(dǎo)和建議,包括規(guī)范用藥、藥物不良反應(yīng)應(yīng)對、麻醉藥品的取藥方法等。在疼痛加重、每日出現(xiàn)3次及以上的爆發(fā)痛或影響睡眠時,應(yīng)咨詢醫(yī)師或來醫(yī)院治療[26]。
專家委員會
專家組組長:
馮繼鋒 江蘇省腫瘤醫(yī)院
劉寶瑞 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院
陸建偉 江蘇省腫瘤醫(yī)院
束永前 江蘇省人民醫(yī)院
執(zhí)筆人:
沈 波 江蘇省腫瘤醫(yī)院
楊 揚 江蘇省腫瘤醫(yī)院
申 文 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院
周國仁 江蘇省腫瘤醫(yī)院
專家組成員(按姓氏漢語拼音排序):
陳 凱 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院
陳小飛 淮安市第一人民醫(yī)院
陳映霞 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院八一醫(yī)院
褚曉源 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院
馮繼鋒 江蘇省腫瘤醫(yī)院
華 東 無錫市第四人民醫(yī)院
黃俊星 泰州市人民醫(yī)院
蔣書娣 江蘇省人民醫(yī)院
劉寶瑞 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院
吉愛軍 江蘇省腫瘤醫(yī)院
陸建偉 江蘇省腫瘤醫(yī)院
李 婕 江蘇省腫瘤醫(yī)院
孟愛鳳 江蘇省腫瘤醫(yī)院
倪美鑫 南通市腫瘤醫(yī)院
邵 華 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院
申 文 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院
沈 波 江蘇省腫瘤醫(yī)院
束永前 江蘇省人民醫(yī)院
魏 青 江蘇省腫瘤醫(yī)院
楊 磊 南通市腫瘤醫(yī)院
楊 揚 江蘇省腫瘤醫(yī)院
袁 玲 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院
趙 敏 江蘇省腫瘤醫(yī)院
趙 云 江蘇省腫瘤醫(yī)院
周國仁 江蘇省腫瘤醫(yī)院
周曉蓉 江蘇省腫瘤醫(yī)院
朱余兵 南京市第一醫(yī)院
秘書組成員:
吳 楠 江蘇省腫瘤醫(yī)院
羊 波 江蘇省腫瘤醫(yī)院
許瀟月 江蘇省腫瘤醫(yī)院
朱家麗 江蘇省腫瘤醫(yī)院
徐思露 江蘇省腫瘤醫(yī)院