濾泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，F(xiàn)L）為一組在生物學(xué)特征、臨床表現(xiàn)及預(yù)后等方面均存在高度異質(zhì)性的血液腫瘤，多種因素影響其預(yù)后。近年來(lái)國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)[1-4]，在接受一線(xiàn)抗腫瘤治療的FL患者中，確診后24個(gè)月內(nèi)疾病進(jìn)展（progression of disease within 24 months，POD24）為顯著的不良預(yù)后因素，但國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。另外，由于POD24 需要在治療后評(píng)估，不能指導(dǎo)初期治療決策，導(dǎo)致其臨床價(jià)值有限，如何有效預(yù)測(cè)早期POD 為當(dāng)前亟待解決的問(wèn)題。但目前探究POD24 預(yù)測(cè)因素的研究[2，5-6]較少且結(jié)果差異較大，臨床尚無(wú)方便有效的POD24 預(yù)測(cè)工具。本研究探討140例初治FL患者中POD24的發(fā)生率及預(yù)后價(jià)值，并進(jìn)一步分析其危險(xiǎn)因素及構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，以期為實(shí)現(xiàn)FL的精準(zhǔn)預(yù)后分層和個(gè)體化治療提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2010年1月至2015年12月就診于天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院140例FL患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)病理專(zhuān)家根據(jù)2008年版世界衛(wèi)生組織（WHO）最新診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和分級(jí)的初診FL；2）接受一線(xiàn)化療；3）病歷資料及隨訪(fǎng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）病理組織中存在混合成分或伴有組織學(xué)轉(zhuǎn)化；2）合并其他惡性腫瘤者；3）觀(guān)察等待的患者及接受一線(xiàn)治療前即發(fā)生疾病進(jìn)展者；4）確診后24個(gè)月內(nèi)失訪(fǎng)或死亡而未發(fā)生POD者。收集其中病理科保存完整的FL石蠟組織（75例），4 μm厚連續(xù)切片以備行免疫組織化學(xué)檢測(cè)。

1.2 方法

1.2.1 免疫組織化學(xué)染色及其結(jié)果判讀 Myc、Bcl-2、Bcl-6、MUM-1、Ki-67、CD10及P53 等抗體均購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司；按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，蘇木素對(duì)比染色，中性樹(shù)膠封片。CD10、MUM-l、Bcl-2、Bcl-6 陽(yáng)性為≥30%腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)定位清晰的棕黃色顆粒[7-8]。Ki-67 腫瘤細(xì)胞≥30%為高表達(dá)。P53 根據(jù)陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)分為0級(jí)（無(wú)陽(yáng)性細(xì)胞）、1級(jí)（≤5%）、2級(jí)（6%～10%）、3級(jí)（11%～40%）、4級(jí)（≥41%），2～4級(jí)視為過(guò)表達(dá)[9]。Myc 根據(jù)陽(yáng)性細(xì)胞百分比分為0級(jí)（0），1級(jí)（1%～25%），2級(jí)（26%～50%），3級(jí)（51%～75%），4級(jí)（76%～100%）[10]，但因Myc在FL的表達(dá)陽(yáng)性率主要介于1%～25%之間，且本研究中所有Myc 陽(yáng)性病例的陽(yáng)性率也均在1%～25%之間，所以將1～4級(jí)統(tǒng)一記錄為Myc陽(yáng)性。

1.2.2 隨訪(fǎng) 隨訪(fǎng)方式為電話(huà)和門(mén)診隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)截至2019年12月30日。隨訪(fǎng)時(shí)間為確診至隨訪(fǎng)截止或死亡日期。POD24指確診后24個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或進(jìn)展[1]；為了準(zhǔn)確地觀(guān)察和對(duì)比POD24的發(fā)生與否對(duì)FL患者隨后的生存狀況產(chǎn)生的影響，進(jìn)而驗(yàn)證POD24的預(yù)后價(jià)值，本研究中總生存（overall survival，OS）的定義與其他相關(guān)研究[1]一致，指從risk-defining event[確診后2年（非POD24組）或確定POD之日（POD24 組）]起至患者死亡或末次隨訪(fǎng)的間隔時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用Kaplan-Meier法繪制生存曲線(xiàn)，并行Log-rank檢驗(yàn)。利用單因素及多因素Cox分析探究POD24與FL預(yù)后的相關(guān)性。運(yùn)用單因素和多因素Logistic分析探索POD24的危險(xiǎn)因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性計(jì)算方法：（真陰性+真陽(yáng)性）/受試總?cè)藬?shù)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般特征

2.1.1 臨床特征 140例患者，其中男性71例，女性69例，中位年齡約為52（18～74）歲，其中39例（27.9%）≥60歲；Ann ArborⅠ～Ⅱ期20例（14.3%），Ⅲ～Ⅳ期120例（85.7%）；29例（20.7%）伴B癥狀；ECOG評(píng)分≥2者13例（9.3%）；88例（62.9%）受累淋巴結(jié)區(qū)域≥5個(gè)；27例（19.3%）最大淋巴結(jié)最大徑＞6 cm；FLIPI評(píng)分中低、中、高危組分別為37例（26.4%）、48例（34.3%）、55例（39.3%）；骨髓受累者20例（14.3%），脾受累者42例（30%），結(jié)外受累部位≥2個(gè)者19例（13.6%）；β2-MG超過(guò)正常值上限者53例（37.9%）；乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）水平升高者32例（22.9%）；血紅蛋白＜120 g/L者25例（17.9%），單核細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)正常值上限者19例（13.6%），淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常值下限者18例（12.9%）；根據(jù)初治是否應(yīng)用含有利妥昔單抗的化療方案將患者分為兩組：免疫化療組77例（55%），化療組63例（45%）。

2.1.2 病理特征 140例患者中，病理1～2級(jí)者114例（81.4%），3級(jí)26例（18.6%），其3a級(jí)14例（10%），3b級(jí)12例（8.6%）；75例行免疫組織化學(xué)檢測(cè)的患者中，Myc陽(yáng)性者18例（24%），Bcl-2陽(yáng)性者52例（69.3%），Bcl-6陽(yáng)性者65例（86.7%），CD10陽(yáng)性者56例（74.7%），MUM-1陽(yáng)性者9例（12%），P53表達(dá)1～2級(jí)者42例（56%），2～4級(jí)者33例（44%），38例（50.7%）為Ki-67高表達(dá)。

2.2 POD24的發(fā)生情況及其與FL患者預(yù)后之間的關(guān)系

140例初治FL患者中，共42例（30%）發(fā)生POD24。全組中位隨訪(fǎng)時(shí)間66.5（7～119）個(gè)月，POD24組中有22例（52.4%）在隨訪(fǎng)過(guò)程中死亡，其OS顯著差于非POD24組（P＜0.001，圖1），兩組的3年OS 率分別為59.5%和98.0%。

圖1 POD24對(duì)FL患者OS的影響

單因素Cox分析顯示，POD24 與OS顯著相關(guān)（HR=11.453，P＜0.001）。多因素Cox分析顯示，校正一線(xiàn)治療方案、FLIPI 等對(duì)FL 預(yù)后的影響后，POD24仍為影響OS 最顯著的獨(dú)立預(yù)后因素（HR=7.770，P＜0.001，表1）。

2.3 POD24的危險(xiǎn)因素分析

75例行免疫組織化學(xué)檢測(cè)的患者中，一線(xiàn)化療方案校正的單因素Logistic回歸分析顯示，脾受累、FLIPI≥3分、β2-MG＞正常值上限、Ki-67 高表達(dá)、MUM-1 陽(yáng)性為POD24的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05，表2）。多因素Logistic回歸分析顯示，F(xiàn)LIPI≥3分、MUM-1 陽(yáng)性為POD24的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05，表3）。

進(jìn)一步將FLIPI≥3分與MUM-1陽(yáng)性組合建立新模型（下述稱(chēng)FLIPI-M），患者被分為3組：高危組4例（5.3%）具有2個(gè)危險(xiǎn)因素；中危組33例（44%）具有其中1個(gè)危險(xiǎn)因素；低危組38例（50.7%）無(wú)危險(xiǎn)因素。一線(xiàn)治療方案校正的Logistic回歸分析顯示，高/中危組患者發(fā)生POD24的風(fēng)險(xiǎn)較低危組者顯著增加（OR=7.765，95%CI：2.480～24.312，P＜0.001，表4）。和FLIPI 相比，F(xiàn)LIPI-M 預(yù)測(cè)POD24的敏感性（即真陽(yáng)性率）從68%提升至80%，準(zhǔn)確性從69%提升至71%，特異性從70%降至66%（圖2A，2B）。

表1 FL預(yù)后影響因素的單因素及多因素Cox分析

表2 POD24影響因素的一線(xiàn)化療方案校正的單因素Logistic分析

表3 POD24影響因素的多因素Logistic分析

表4 FLIPI與FLIPI-M的單因素Logistic分析對(duì)比

圖2 FLIPI和FLIPI-M的預(yù)測(cè)效能對(duì)比

3 討論

不同于無(wú)進(jìn)展生存期（progression free survival，PFS）或OS，POD24不受其他原因（如治療相關(guān)不良反應(yīng)）所致死亡或二線(xiàn)治療的影響，更能反映疾病本身的侵襲性和（或）治療抵抗[2]。已有多項(xiàng)研究顯示，POD24具有重要預(yù)后價(jià)值。Casulo 等[1]研究發(fā)現(xiàn)，在接受一線(xiàn)R-CHOP（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+阿霉素+長(zhǎng)春新堿+潑尼松）治療的FL患者中，POD24患者的OS率顯著低于未發(fā)生POD24者（HR=1.89；P=0.008）。后續(xù)研究在接受其他類(lèi)型一線(xiàn)免疫化療（如R-Flu[1]、R-CVP[2]、BR[11-12]等）、單純化療[3]及以CD20單抗為基礎(chǔ)的“無(wú)化療”[4，13-14]治療）的FL中均觀(guān)察到一致結(jié)果，提示POD24在多種常見(jiàn)治療方案背景下均有較高預(yù)后價(jià)值，而在使用新藥（如免疫檢查點(diǎn)抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑等）的FL中是否能得出同樣的結(jié)論仍有待研究。值得關(guān)注的是，Lockmer 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在一線(xiàn)免疫化療FL患者中有顯著預(yù)后預(yù)測(cè)能力的臨床遺傳學(xué)模型m7-FLIPI，在接受以利妥昔單抗為基礎(chǔ)的“無(wú)化療”治療的患者中卻并無(wú)預(yù)后價(jià)值，提示其預(yù)后價(jià)值可能受治療方案影響，由此更突顯POD24 作為預(yù)后預(yù)測(cè)工具的優(yōu)勢(shì)。本研究中POD24的發(fā)生率為30%，OS較未發(fā)生早期進(jìn)展者顯著變差，與以上國(guó)外研究結(jié)果一致。另外，本研究同時(shí)納入了免疫化療和化療兩種治療方式的病例，但校正一線(xiàn)治療方案對(duì)FL預(yù)后的影響后，POD24仍是影響OS最顯著的獨(dú)立預(yù)后因素。本研究證實(shí)POD24是可靠的FL不良預(yù)后因素。

然而，早期復(fù)發(fā)FL的治療目前尚無(wú)指南或共識(shí)可以參考[16]，早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者、及時(shí)采取個(gè)體化治療從而降低POD24 發(fā)生率是十分必要的。Jurinovic 等[2]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LIPI 預(yù)測(cè)POD24的特異性為56%～58%，將FLIPI 與基因突變情況聯(lián)合，即m7-FLIPI（包含7個(gè)基因突變情況）及POD24-PI（包含4個(gè)基因突變情況），可以進(jìn)一步提高預(yù)測(cè)效能，其中m7-FLIPI 預(yù)測(cè)POD24的準(zhǔn)確性最高。另外，近期研究[6]發(fā)現(xiàn)腫瘤微環(huán)境中免疫細(xì)胞浸潤(rùn)水平可作為POD24的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。然而，由于上述預(yù)測(cè)工具需費(fèi)用高、耗時(shí)長(zhǎng)的基因測(cè)序等相關(guān)檢測(cè)，目前難以在臨床普及，探索建立經(jīng)濟(jì)高效的POD24 預(yù)測(cè)模型十分必要，因此在本研究中盡可能全面地納入了FL患者的基線(xiàn)臨床及病理因素以期篩選出有預(yù)測(cè)價(jià)值的簡(jiǎn)易指標(biāo)。

本研究共納入7種免疫組織化學(xué)檢測(cè)指標(biāo)，其中MUM-1 為一種主要表達(dá)在活化的生發(fā)中心后B 細(xì)胞、免疫母細(xì)胞、漿母細(xì)胞和漿細(xì)胞中的核轉(zhuǎn)錄因子，在促進(jìn)生發(fā)中心后B細(xì)胞向漿細(xì)胞的分化過(guò)程中發(fā)揮重要作用。雖然早期普遍認(rèn)為MUM-1在FL 中不表達(dá)，但已有研究[17]證實(shí)其在FL尤其高級(jí)別FL中表達(dá)，且MUM-1+腫瘤增殖活性高，進(jìn)展快，預(yù)后差。但其表達(dá)是否與POD24 有關(guān)尚無(wú)相關(guān)性研究，本研究首次探究了FL 中MUM-1表達(dá)情況與POD24的關(guān)系，并發(fā)現(xiàn)MUM-1 陽(yáng)性（≥30%）為POD24的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示盡管目前MUM-1并不作為FL患者的常規(guī)免疫組織化學(xué)檢測(cè)指標(biāo)，但明確初診FL患者的MUM-1表達(dá)情況可能具有重要意義。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)Ki67高表達(dá)（≥30%）者更容易發(fā)生POD24，但并非獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而CD10、Myc、P53、Bcl-2、Bcl-6在本研究中并不影響POD24的發(fā)生。一項(xiàng)在接受一線(xiàn)以利妥昔單抗為基礎(chǔ)的“無(wú)化療”治療的FL患者中開(kāi)展的研究[4]與本研究結(jié)果有很大差異，該研究顯示CD10 為POD24的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而Ki-67 未預(yù)測(cè)價(jià)值。提示不同治療方案背景下各指標(biāo)對(duì)POD24的影響可能不同，亟需多中心合作的大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)一步探究。

在本研究納入的臨床因素中，F(xiàn)LIPI 評(píng)分為POD24的獨(dú)立影響因素，≥3分提示POD24 風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，與其他相關(guān)研究結(jié)果相似[2，4]。另外，脾受累、β 2-MG＞正常值上限也是POD24的危險(xiǎn)因素，診斷時(shí)應(yīng)注意鑒別這些高?；颊撸皶r(shí)采取個(gè)體化治療以改善患者的預(yù)后。本研究中新模型FLIPI-M 將患者分為高中低危3組，高、中危組患者發(fā)生POD24的風(fēng)險(xiǎn)較低危組顯著增加。對(duì)比發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用FLIPI-M判斷POD24的敏感性和準(zhǔn)確性均較單獨(dú)應(yīng)用FLIPI 時(shí)提高，能夠準(zhǔn)測(cè)預(yù)測(cè)80%POD24 患者，但特異性也因此稍降低，且仍有20%（5/25）的POD24未被任何一種模型準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，提示兩者的預(yù)測(cè)效能均存在一定程度的缺陷。但由于目前尚無(wú)高效POD24 預(yù)測(cè)模型，且FLIPI-M 相較m7-FLIPI、POD24-PI 等分子臨床模型更經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便，本研究認(rèn)為其仍具現(xiàn)實(shí)意義。

綜上所述，POD24是顯著的FL 不良預(yù)后因素。MUM-1 與FLIPI是POD24的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，兩者聯(lián)合可以提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，且操作方便，具有臨床使用價(jià)值。但本研究屬于回顧性研究，存在一定程度的偏倚，且樣本量有限，因此研究結(jié)果尚需大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證。