徐靖博

摘 要：兒童依戀障礙的形成與其在嬰幼兒時期時沒有與情感聯(lián)結建立者建立安全、關愛等依附關系，以及陪伴的欠缺和關系處理的不恰當?shù)扔嘘P聯(lián)，心理治療針對其不同的環(huán)節(jié)開展工作，而預防方面的研究極少，是今后關注與研究的方向。

關鍵詞：兒童;依戀障礙;心理治療

依戀是一種孩子與特定看護者，尤其是與母親在交往互動中建立起的親密關系，是人與人締結緊密關系的能力。因為孩子與母親的互動方式各式各樣，所以孩子與母親之間的依戀關系也會隨之改變[1]。部分孩子在母親的關懷下能夠建立強韌的適應力與深厚的信任與依戀;但是部分孩子卻總是在不安中產(chǎn)生擔心母親時刻離開的感情，這類孩子無法接受也不能忍受看護者片刻的離開或注意力轉移。而依戀障礙則是指個體無法在自然的生活環(huán)境下產(chǎn)生愛和持久的親密關系[2]。

一、依戀障礙的性質以及分類

在臨床工作，依戀障礙的兒童不少，依照美國精神疾病分類（DSM）以及國際疾病分類（ICD）的標準，兒童依戀障礙分為兩種：（1）兒童反應性依戀障礙：該類依戀障礙以兒童5歲前與特定看護者關系異常為主要表現(xiàn)，并且該表現(xiàn)具有持續(xù)性的特點，但同時在產(chǎn)生重大變化時也會有所表現(xiàn)。除了社交持續(xù)異常和情感紊亂，隨著環(huán)境的變化會產(chǎn)生恐懼、過度警覺、對自我及他人的攻擊等行為，還有患者會產(chǎn)生發(fā)育不良。該疾病的產(chǎn)生與父母的忽視、虐待或教育不當有直接性的聯(lián)系。（2）兒童脫抑制性依戀障礙：該類依戀障礙更突出行為方式的展現(xiàn)，是一種形成于5歲前的特殊社會功能異常，在不同的環(huán)境條件下，會產(chǎn)生情感或行為紊亂的事件。

二、依戀障礙的病因

（一）特定看護者的養(yǎng)育方式

對于依戀理論而言，其中最重要的假設之一便是——任何依戀關系的性質均與兒童的養(yǎng)育特征有關。早在20世紀90年代初期便有學者通過研究發(fā)現(xiàn)，依戀的性質，即安全性，主要取決于特定看護者對兒童的照顧是否始終保持認真、預見性及始終如一的態(tài)度與行為，同時還包括兒童自身接受反應的能力[3]。有學者將父母的養(yǎng)育方式分為四種類型，分別為拒絕型、偏愛型、情感溫暖型以及過度保護型[4]：（1）拒絕型：該類型的父母對待孩子總是抱有過高的期望值，過分限制兒童的思想與行為，對可能發(fā)生的問題充滿著焦慮;（2）偏愛型：該類型的父母則是對兒童的要求幾乎達到“有求必應”的程度，對兒童過分溺愛和偏袒;（3）情感溫暖型：該類型的父母能夠以尊重兒童為重心，贊揚兒童的優(yōu)點，諒解兒童的缺點，以參與兒童活動并成功而感到驕傲和自豪;（4）過度保護型：該類型的父母與偏愛型的父母特征比較相似，對待孩子總是以遷就、溺愛的方式去教育。

（二）兒童自身的氣質

“依戀”這種感情關系的發(fā)展是一種雙向、互動的聯(lián)系，它的發(fā)展不僅有兒童對父母的依戀，同時也有父母對兒童的依戀，其中兒童對父母的依戀類型不僅與父母教育類型有關，同時與兒童自身的氣質類型有很大聯(lián)系。郝鳳儀[5]的研究表示，嬰幼兒時期的孩童其氣質特征的持久性與強烈性與母親對他（她）的態(tài)度和行為之間有密切的聯(lián)系。同時報道指出，負性情緒的反應氣質維度與不安全依戀有直接的聯(lián)系，不安寧、易吵鬧及不易安撫的兒童非常容易被成人冷落，久而久之依戀障礙發(fā)生的可能性也會隨之增加。

（三）父母的依戀類型及自身的氣質

“依戀理論”中另一個重要假設是：成人的依戀心態(tài)取決于早年依戀關系的情感、記憶、期望以及評價，對之后的社會交往以及人際關系的處理有十分重要的影響，尤其對于親子關系而言，父母早年自己建立的的依戀經(jīng)驗以及精神病理現(xiàn)象，往往和自己與子女的依戀關系具有極高相關性。

三、依戀障礙的心理治療與預防

（一）心理治療

心理治療作為雙方互動的正式過程，一般情況下每一方均為一人，但也有一方為兩人或多人的情況出現(xiàn)。同時郝鳳儀等[6]人認為，心理治療的目的，在于通過對人格發(fā)源、維持、發(fā)展與改變理論的治療者的參與，在法律支持、途徑正規(guī)的條件下，使用與該理論有關的治療方式改善、緩解另一方在一種或多種領域下的功能不良，例如行為功能障礙或情感障礙等。依戀障礙在臨床中雖屬于精神科，因患病群體的特殊性以及表現(xiàn)特征的獨特，通常臨床醫(yī)師會建議采用心理治療的方式對依戀障礙患者進行治療[7]。

1.游戲治療

游戲治療屬于心理治療中的典型非言語性治療方式，其表現(xiàn)為以游戲作為主要治療手段，以親子游戲為最典型的治療方案。設置不同的游戲場景，讓父母扮演不同角色，例如兒童的伙伴等，與兒童一同參與游戲，在輕松、愉快的氛圍中進入兒童的世界，讓兒童從內心接納父母及其角色，帶動兒童不由自主地與父母進入一個快樂的世界，從而與父母逐步建立起一種依戀關系。待關系建立并進一步穩(wěn)定后可加上家庭中的其他人[8]。

2.家庭治療

兒童產(chǎn)生依戀障礙的主要原因與父母的養(yǎng)育、教育有直接性的聯(lián)系，所以完整的家庭結構模式對依戀障礙的治療非常重要[9]。因此建議對父母實施必要的技能訓練，讓父母定期觀察和學習養(yǎng)育治療中正確父母的做法，為兒童提供更為合適的養(yǎng)育方案。

3.音樂治療

音樂治療大體可分為五種類型：（1）生活音樂作品治療：心理治療時通過觀察兒童對聽到的音樂而產(chǎn)生的各種真實反應與表現(xiàn)來了解兒童真實的情感，例如兒童的驕傲、自卑或害怕等;（2）即興創(chuàng)作治療：指的是兒童的即興創(chuàng)作音樂，該方式是當前社會環(huán)境下治療師最期待的能夠鑒定兒童情感的方式;（3）抒情分析治療：心理治療師需要以兒童生活中缺失的東西作為主要探究目的之一;（4）技能建立治療：貫穿整個治療過程，心理治療師必須與兒童共同度過發(fā)展遲緩階段，幫助兒童提高自信與自尊;（5）自我安慰治療：指導兒童通過音樂享受其舒適感，為兒童接受特定看護者的養(yǎng)育與情感發(fā)展建立有力的基礎。

4.二元發(fā)展治療

該治療方式的治療群體為功能紊亂型依戀兒童，同傳統(tǒng)方式相比，其特點在于能夠強調心理治療師與兒童之間有效的協(xié)調關系，能夠深度接納兒童的情感，并體會行為背后的動機，關心治療過程中的體驗以及過程，而不是以語言或文字內容為主，該心理治療方式的最終治療目的為修復兒童自身負性的內部工作模式。

（二）預防

1.強調對內調研，增加重點人群關注

研究表明，反應性依戀障礙兒童更容易表現(xiàn)出低自尊、缺乏自我控制、反社會態(tài)度和攻擊性、沖動性撒謊、偷竊以及與陌生人不加區(qū)分的情感關系（ SheperisRenfro- Michel，& Doggett，2003）[10]，而且反應性依戀障礙不僅癥狀穩(wěn)定（ Rutter et al，2009）[11]，但是業(yè)內對反應性依戀障礙的研究與關注卻始終沒有提上日程，也正因如此，我國目前面對的是針對反應性依戀障礙的流行病學資料的高度欠缺，以致無法開展對其發(fā)病情況全面而深入的研究。因此，在我國開展反應性依戀障礙研究極具現(xiàn)實意義。[12]

2.重視環(huán)境與基因遺傳共同作用的反應性依戀障礙致病機制

有直接研究反應性依戀障礙的神經(jīng)機制的研究尚未見報導，但是在對孤兒院兒童的EPR研究中，發(fā)現(xiàn)當呈現(xiàn)照料者和陌生人的照片時，孤兒院兒童的N170振幅顯著衰減，而P250振幅則表現(xiàn)為增加，表明他們的神經(jīng)回路的正常受到了發(fā)育早期經(jīng)歷的嚴重干擾（Pollak et al.，2010）;腦電圖研究表明，與沒有福利的家庭中的兒童相比，福利院中的兒童增加了低頻顱神經(jīng)振蕩，并減少了高頻的顱神經(jīng)振蕩。 （Marshall，Reeb，F(xiàn)ox，Nelson，& Zeanah，2008）;PET研究表明，與對照組相比，得到收養(yǎng)的孤兒的大腦代謝顯著降低（ Chugani et al.，2001）; Nelson（2007）研究表明，孤兒院兒童的隨機行為形成可能與異常的額葉前額葉皮質和額葉回活動有關。[12]

3.預防措施

預防的重心為不存在依戀障礙兒童，其預防角度主要可以從以下內容展開實施。（1）宣傳健康的養(yǎng)育方式：為確保兒童能夠在安全的依戀中成長，心理衛(wèi)生工作人員必須向兒童的家長宣傳健康的養(yǎng)育方式，使家長能夠及時了解兒童的心理活動。宣傳教育的重點主要在于讓特定看護者經(jīng)常兒童的日常行為，并主動調整自己的行為，盡可能適應兒童的行為規(guī)律，主動、熱情地與兒童交談和游戲。（2）特定看護者對兒童的照顧：特定看護者在兒童的照顧方面必須充滿愛心，并同時提供及時、悉心的照顧。特定看護者對于兒童的需要以及發(fā)出的信號必須要具備足夠的敏感性，保證自身能夠及時給兒童反應，特別是積極的、鼓勵性的評價，這也是減少或避免特質焦慮與精神疾病發(fā)生的重點。（3）特定看護者必須提高自身的管理能力：為了保證兒童能夠產(chǎn)生期望的行為表現(xiàn)，盡量減少或避免更換養(yǎng)育者及養(yǎng)育地點，目的是確保兒童有固定的依戀對象。兒童的依戀只有恰到好處方能促進其健康發(fā)展。而特定看護者在該方面除了必備的生活知識、教育知識以及衛(wèi)生保健知識外，更應該加強心理知識方面的管理。

四、總結與展望

總而言之，目前依戀障礙的高發(fā)群體多為兒童，其中0-3歲的嬰幼兒以及年少兒童是高發(fā)對象，除養(yǎng)育環(huán)境外，特定看護者的自身素質與管理對兒童的依戀關系發(fā)展有重要影響，不同心理治療方法對兒童依戀障礙均一定的療效，且治療改善后對患兒的遠期影響意義重大，值得重視。而預防方面的研究極少，是今后關注與研究的方向。

參考文獻

[1] 葉蓓，張赟，方拴鋒.沙盤治療對注意缺陷與多動障礙患兒癥狀及其母子依戀水平的影響[J].國際精神病學雜志，2020，47（1）：89-91.

[2] 游歷.農村留守兒童的依戀障礙與心理問題[J].法制博覽，2019，42（22）：273.

[3] 張?zhí)m.兒童孤獨癥親子互動理療景觀空間設計研究[D].燕山大學，2019.

[4] 張文娟，葉惠玲，許曉櫟，等.依戀與人格障礙的關系：維度診斷的新視角[J].北京師范大學學報（社會科學版），2018，53（5）：72-82.

[5] 郝鳳儀.童年創(chuàng)傷與精神障礙[D].重慶醫(yī)科大學，2018.

[6] 郝鳳儀，張道龍.創(chuàng)傷及應激相關障礙的核心特征與治療[J].四川精神衛(wèi)生，2018，31（1）：67-69.

[7] 郭玥，楊光遠，徐漢明.兒童青少年焦慮障礙的家庭關系研究[J].中國學校衛(wèi)生，2017，38（12）：1912-1915.

[8] 王峰，杜亞松，謝紅濤，等.沙盤治療對注意缺陷多動障礙患兒癥狀及母子依戀安全水平的影響[J].臨床精神醫(yī)學雜志，2017，27（2）：73-77.

[9] 曾凡林.孤殘兒童依戀障礙的發(fā)展特征與兒童照料研究[D].華東師范大學，2017.

[10] Sheperis， C. J， Renfro-Michel， E. L，& Doggett，R.A（2003）. In-home treatment of reactive attachment disorderin a therapeutic foster care system： A case example.Journal of Mental Health Counseling， 25， 76-89

[11] Rutter， M， Kreppner， J， Sonuga-Barke， E.（2009）Emanuel Miller Lecture： Attachment insecurity， disinhibitedattachment. and attachment disorders： Where do researchfindings leave the concepts？. Journal of Child Psychologyand Psychiatry， 50（5）， 529-543.

[12] 張曉露，陳旭.兒童反應性依戀障礙：病原.診斷與干預[J].心理科學進展2014，22，（11）：1747-1756