莫玉芝 鐘汝潤 董婷

【摘要】腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式 ，由于腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥少，花費(fèi)低，使得其成為營養(yǎng)治療的主要手段。腸內(nèi)營養(yǎng)所用的營養(yǎng)制劑是指用于臨床腸內(nèi)營養(yǎng)支持的各種產(chǎn)品的總稱。EN可視為一種處理嚴(yán)重代謝紊亂的手段，用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、感染及腸衰竭。本文通過對相關(guān)文獻(xiàn)的回顧，系統(tǒng)地綜述腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用、輸注途徑和方法以及相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理要點(diǎn)，為臨床腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用及護(hù)理提供參考。

【關(guān)鍵詞】腸內(nèi)營養(yǎng);臨床應(yīng)用;護(hù)理

【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.6..02

1 腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注途徑

腸內(nèi)營養(yǎng)有經(jīng)口和管飼兩種途徑。輸注途徑的選擇取決于疾病情況、患者承受能力、腸內(nèi)營養(yǎng)劑的種類、喂養(yǎng)時間長短等。

1.1 ?鼻胃管/鼻十二指腸管/鼻空腸管

鼻胃管置入的固定和通暢是保證營養(yǎng)液的正常輸入，必須嚴(yán)格按操作規(guī)程執(zhí)行。魏偉等[5]通過臨床試驗(yàn)，研究了鼻胃管和鼻空腸管這兩種鼻飼方式，結(jié)果表明更有利于患者的是鼻空腸管，使患者得到更好的營養(yǎng)支持，同時使并發(fā)癥減少，是一種有效、安全的早期EN途徑。

1.2 ?螺旋型鼻腸管

是經(jīng)鼻-小腸的喂養(yǎng)管道。在插管過程中，引導(dǎo)鋼絲可以將鼻腸管拉直，去除鋼絲后，由于材料已通過引導(dǎo)鋼絲成型，使得管道遠(yuǎn)端為螺旋狀，從而可以穿過幽門，并最終停留在小腸腸腔內(nèi)。一般情況下，在胃功能正常時，鼻腸管通過引導(dǎo)鋼絲進(jìn)入胃內(nèi)后，在8～12小時以后通過幽門。

1.3 ?胃造瘺/空腸造瘺

適用于需長期腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，常在伴隨手術(shù)時實(shí)施。陳志等[6]將臨床52例患者分為兩組，一組為留置鼻胃管組（NGT），另一組為經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺組（PEG），實(shí)驗(yàn)顯示兩組患者治療后第二周白蛋白（ALB）和前白蛋白（PA）明顯高于治療前，在第四周則趨于正常，而未見醫(yī)院獲得性鼻竇炎的是PEG組，從統(tǒng)計學(xué)來說，PEG組比NGT組更有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 常用腸內(nèi)營養(yǎng)液及適應(yīng)癥

常見的腸內(nèi)營養(yǎng)液有能全力、百譜利、能全素等。在實(shí)踐中，護(hù)理上要根據(jù)患者具體問題具體選擇合適的營養(yǎng)液。能全力是纖維型的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，適用于大多數(shù)疾病例如自主進(jìn)食困難或胃腸道功能障礙者;創(chuàng)傷或者燒傷導(dǎo)致的吞咽困難者;大手術(shù)后的處于昏迷時期的患者;不能經(jīng)口進(jìn)食的糖尿病患者。百譜利主要應(yīng)用于胃腸道功能部分損傷且不能正常進(jìn)食的患者，例如術(shù)前喂養(yǎng)、短腸綜合征、胰腺炎等病人。能全素是一種擁有自然的淡味，可應(yīng)用于患者腸道的凈化和營養(yǎng)的改善以及一些自主進(jìn)食困難的相關(guān)疾病。研究表明術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療可以促進(jìn)傷口愈合、減少術(shù)后感染、改善肝功能、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、縮短住院日等優(yōu)點(diǎn)。

3 腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入方式

腸內(nèi)營養(yǎng)可通過三種方法進(jìn)行輸入，包括一次性投給、間歇性重力滴注、連續(xù)性經(jīng)泵滴注。目前認(rèn)為連續(xù)性經(jīng)泵滴注效果最佳，但也有人持不同的觀點(diǎn)。金瑜等通過對吸入性肺炎患者進(jìn)行連續(xù)性輸液泵泵入與間歇式重力滴注兩種不同方式的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后者發(fā)生胃潴留和吸入性肺炎的不良反應(yīng)低于前者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。黃忠琴等研究闡述了剪去輸液管過濾器后再用輸液泵的辦法來進(jìn)行營養(yǎng)液的輸入。針對以上不同的說法，有人主張將APACHE（急性生理和慢性健康狀況評價系統(tǒng)）評分應(yīng)用于危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)方式的選擇，并根據(jù)統(tǒng)計知識來選擇恰當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)輸注方式。

4 腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥由多種因素造成，其中消化道的主要并發(fā)癥有惡心、腹瀉、嘔吐、腹痛等，而最嚴(yán)重的并發(fā)癥則是吸入性肺炎。在輸注營養(yǎng)液過程中，亦會因鼻飼管大小等原因造成反流和吸入性肺炎等并發(fā)癥。由于營養(yǎng)液的輸注需要置管，長期放置管道導(dǎo)致咽部和食管、胃粘膜損傷。代謝類的并發(fā)癥也會發(fā)生。

5 腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理

5.1 ?腸內(nèi)營養(yǎng)開始的時間

燒傷程度較重患者在燒傷后第三天開始使用營養(yǎng)液，每天12小時，每小時100 mL。結(jié)腸、直腸腫瘤患者術(shù)后6 h或24 h內(nèi)即可開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。此外，在某些術(shù)后早期，如胰十二指腸切除術(shù)，腸內(nèi)營養(yǎng)較之完全胃腸外營養(yǎng)有明顯優(yōu)勢。有資料顯示[11] ，術(shù)后六小時至一天內(nèi)輸入腸內(nèi)營養(yǎng)的前提條件是胃腸道動力恢復(fù)正常。如果持續(xù)輸注時間較長，會出現(xiàn)胃潴留、腹瀉、反流、誤吸等并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)60%。

5.2 ?腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注的溫度和速度

初期使用EN會使患者出現(xiàn)不適癥狀，有的會產(chǎn)生腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)。營養(yǎng)液溫度過低是導(dǎo)致患者EN不耐受的主要原因之一。倪元紅等指出，人體腸道的溫度與體溫基本一致。由于腸道平滑肌對溫度較敏感，在溫度<37℃，會引起腹瀉，溫度過高會引起燙傷。所以保證營養(yǎng)液溫度在38-40℃對EN患者來說非常重要。為了避免輸注時產(chǎn)生腹瀉、急性腸擴(kuò)張等不良反應(yīng)，需用特定的營養(yǎng)泵來調(diào)節(jié)滴速，起初20～50 ml/h為宜，適應(yīng)后滴速調(diào)為100～200 ml/h，在病人輸注營養(yǎng)液過程中，應(yīng)根據(jù)不同情況適當(dāng)調(diào)整速度。輸注速度快，腸道黏膜受到刺激后會導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生[14]，輸入速度過快會使胃殘余量增加。

5.3 ?保持營養(yǎng)管在位通暢

由于鼻胃管對患者來說是異物，在使用過程中可發(fā)生意外拔出，或因嘔吐、咳嗽而移位。所以對患者和家屬都要提前做好宣教工作，日常護(hù)理過程中，要定時檢查導(dǎo)管的位置，保證導(dǎo)管妥善固定。此外，在配制營養(yǎng)液時盡量去除殘渣，每日更換輸注管及空針等保持營養(yǎng)管的通暢。為預(yù)防管道堵塞，營養(yǎng)液輸注結(jié)束后，用少量溫開水沖洗管道，可保證管道通暢。

5.4 ?保證營養(yǎng)液的食用安全

營養(yǎng)液因適宜細(xì)菌生長而易變質(zhì)，因此配置營養(yǎng)液時，強(qiáng)調(diào)現(xiàn)用現(xiàn)配，并嚴(yán)格掌握無菌操作原則。每24小時更換輸注管，輸注時保持患者體位為床頭抬高35～45°[15]，開啟后馬上使用，如暫不輸注，需置于冰箱內(nèi)保存，并在24 h內(nèi)使用。合理使用腸內(nèi)營養(yǎng)劑是成功進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

5.5 ?病情觀察和營養(yǎng)狀況檢測

密切觀察患者有無不良消化道反應(yīng)，注意患者的糞便次數(shù)、顏色、性狀，若發(fā)生腹瀉，要進(jìn)行大便常規(guī)檢查，查明原因。當(dāng)輸注的營養(yǎng)液濃度與體積達(dá)到滿足需要和患者能耐受時，每日回抽胃殘余一次，保證胃殘余量小于150 mL，如果殘余量過多，應(yīng)暫停輸注一段時間或降低輸注速度。腸內(nèi)營養(yǎng)開始的前五日，營養(yǎng)師詳細(xì)記錄每日的熱量及蛋白質(zhì)的攝入量。

腸內(nèi)營養(yǎng)因操作簡單，價廉安全、易于推廣等優(yōu)點(diǎn)，已被臨床廣泛應(yīng)用。它不僅可以改善患者營養(yǎng)狀況，還能以更加簡便又可靠的方法來使機(jī)體免疫功能和腸功能更好的恢復(fù)。但關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥預(yù)防及營養(yǎng)狀況檢測的研究還有待進(jìn)一步深入和細(xì)化，以確保每位腸內(nèi)營養(yǎng)患者均能得到優(yōu)質(zhì)、專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

[1] Reintam Blaser A，Starkopf J，Alhazzani Wet al.Early enteral nutrition ill patients：ESICM clinical practice guidelines[J].Intensive Crae Med，2017，43（3）：380-398.

[2] Aida T，F(xiàn)urukawa K，Suzuki D，et al. Preoperative immunonutritiondecreases postoperative complications by modulating prostaglandin E2 production and T-cell differentiation in patients undergoing pancreatoduodenectomy[J].Surgery，2014，155（1）：124-133.

[3] Li G，Ren J，Wang G，et al. Preoperative exclusive enteral nutrition reduces the postoperative septic complications of fistulizing Crohns disease[J]. Eur J Clin Nutr，2014，68（4）：441-446.

[4] 王 ? 瑛，袁鶴立，甄 ? 珍，趙 ? 欣，趙 ? 利.腸內(nèi)營養(yǎng)劑對原發(fā)性肝癌術(shù)后免疫功能及炎癥因子的影響[J/OL].腫瘤學(xué)雜志：1-5[2019-07-13].

[5] 魏 ? 偉，沈釬清，張金英，等.兩種鼻飼途徑腸內(nèi)營養(yǎng)在危重患者中的應(yīng)用比較.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8（24）：2987-2990.

[6] 陳 ? 志，楊春麗，賀慧為，等.不同腸內(nèi)營養(yǎng)途徑對危重癥患者的臨床意義.江西醫(yī)藥雜志，2012，47（3）：189.