——邵 燕 孫志琴 丁彩艷

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高和護(hù)理專業(yè)的發(fā)展，為滿足人們健康需求，?？谱o(hù)理不斷發(fā)展，?？谱o(hù)理工作成為研究熱點(diǎn)?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》提到，要逐步發(fā)展?？谱o(hù)士隊(duì)伍，不斷提高?？谱o(hù)理水平[1]。?？谱o(hù)士擔(dān)任臨床專家、教育者、顧問、研究者、管理者、合作者、協(xié)調(diào)者等角色，在臨床實(shí)踐中發(fā)揮著舉足輕重的作用。隨著現(xiàn)代化醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展，護(hù)士自主性不斷提高，各類護(hù)理門診應(yīng)運(yùn)而生，護(hù)理工作職責(zé)與功能得到擴(kuò)展[2]。護(hù)理門診是?？谱o(hù)理發(fā)展的必然趨勢(shì)，是?？谱o(hù)士實(shí)現(xiàn)自我職能的實(shí)踐平臺(tái)之一。開設(shè)護(hù)理門診有利于解決患者的護(hù)理疑難問題，彌補(bǔ)醫(yī)療門診不足，從而促進(jìn)護(hù)理專業(yè)化發(fā)展[3]。本研究旨在調(diào)查江蘇省部分醫(yī)院護(hù)理專科門診的開設(shè)情況，分析?？谱o(hù)理發(fā)展?fàn)顩r。

表1護(hù)士分布情況

項(xiàng)目醫(yī)院(所)構(gòu)成比(%)護(hù)士人數(shù)(人) 0～500 2929.0501～1 0003636.01 001～1 5001818.01 501～2 00088.02 000以上99.0?？谱o(hù)士數(shù)(人) 0～508080.051～1001313.0100以上77.0

表2不同類別護(hù)理專科門診開設(shè)情況[所(%)]

類別三甲醫(yī)院三乙醫(yī)院二甲醫(yī)院總計(jì)PICC護(hù)理門診48(20.0)24(26.1)13(30.2)85 (22.6)傷口造口護(hù)理門診42(17.5)23(25.0)9(21.0)74(19.7)糖尿病護(hù)理門診43(17.9)18(19.6)9(21.0)70(18.6)傷口護(hù)理門診17(7.1)8(8.7)3(7.0)28(7.5)母嬰護(hù)理門診15(6.2)7(7.6)1(2.3)23(6.1)造口護(hù)理門診14(5.8)3(3.2)2(4.7)19(5.1)淋巴水腫護(hù)理門診14(5.8)2(2.2)-16(4.3)失禁護(hù)理門診10(4.2)1(1.1)1(2.3)12(3.2)骨科護(hù)理門診8(3.3)1(1.1)﹣9(2.4)妊娠糖尿病護(hù)理門診7(2.9)﹣1(2.3)8(2.1)助產(chǎn)護(hù)理門診5(2.1)1(1.1)1(2.3)7(1.9)疼痛護(hù)理門診3(1.3)3(3.2)1(2.3)7(1.9)心血管護(hù)理門診5(2.1)﹣﹣5(1.3)腫瘤護(hù)理門診3(1.3)﹣1(2.3)4(1.1)肥胖護(hù)理門診1(0.4)1(1.1)﹣2(0.5)新生兒護(hù)理門診1(0.4)﹣﹣1(0.3)更年期護(hù)理門診1(0.4)﹣﹣1(0.3)其他3(1.3)﹣1(2.3)4(1.1)總計(jì)240(100.0)92(100.0)43(100.0)375(100.0)

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣法，選取江蘇省100所二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的100名專科護(hù)士作為研究對(duì)象。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 自行設(shè)計(jì)護(hù)理門診開設(shè)情況調(diào)查問卷，內(nèi)容包括醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)院護(hù)士人數(shù)、省級(jí)?？谱o(hù)士人數(shù)、最早開設(shè)護(hù)理?？崎T診的時(shí)間與類別、目前開設(shè)的護(hù)理?？崎T診類別等。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集 研究小組成員在掌握調(diào)查問卷目的、內(nèi)容和填寫注意事項(xiàng)的基礎(chǔ)上，擬定問卷指導(dǎo)語，于2019年3月-4月通過郵件由問卷星平臺(tái)發(fā)放電子版調(diào)查問卷，參與調(diào)查的?？谱o(hù)士匿名填寫問卷。本研究共發(fā)放問卷112份，回收有效問卷100份，有效回收率為89.29%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

調(diào)查數(shù)據(jù)由問卷星軟件導(dǎo)出至Excel表格，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用n(%)表示。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查醫(yī)院一般資料

本次共調(diào)查江蘇省100所醫(yī)院，其中三級(jí)甲等58所，三級(jí)乙等25所，二級(jí)甲等17所，具體分布為南京23所，蘇州11所，徐州8所，南通8所，無錫7所，連云港7所，鎮(zhèn)江6所，泰州6所，淮陰6所，鹽城6所，宿遷5所，常州5所，揚(yáng)州2所。每所醫(yī)院均有?？谱o(hù)士，護(hù)士總?cè)藬?shù)和?？谱o(hù)士人數(shù)分布情況見表1。

2.2 護(hù)理?？崎T診開設(shè)情況

100所醫(yī)院中，99所開設(shè)了不同類別的護(hù)理?？崎T診，其中鎮(zhèn)江1所二甲醫(yī)院尚未開設(shè)護(hù)理門診。開設(shè)的護(hù)理專科門診包括PICC護(hù)理門診、傷口造口護(hù)理門診、糖尿病護(hù)理門診、母嬰護(hù)理門診、淋巴水腫門診、失禁護(hù)理門診、骨科護(hù)理門診、助產(chǎn)護(hù)理門診、疼痛護(hù)理門診、肥胖護(hù)理門診等。99所醫(yī)院共開設(shè)護(hù)理專科門診375個(gè)，其中三級(jí)甲等醫(yī)院共開設(shè)240個(gè)，三級(jí)乙等醫(yī)院共開設(shè)92個(gè)，二級(jí)甲等醫(yī)院共開設(shè)43個(gè)。每種護(hù)理?？崎T診醫(yī)院開設(shè)情況見表2。不同級(jí)別醫(yī)院開設(shè)護(hù)理?？崎T診種數(shù)見表3。

2.3 最早開設(shè)的護(hù)理?？崎T診類別與開設(shè)時(shí)間

南京軍區(qū)總醫(yī)院在2004年最先開設(shè)傷口造口護(hù)理門診，為調(diào)查醫(yī)院中最早開設(shè)護(hù)理?？崎T診的醫(yī)院。有43所醫(yī)院最早開設(shè)傷口造口護(hù)理門診，20所醫(yī)院最早開設(shè)PICC護(hù)理門診，19所醫(yī)院最早開設(shè)糖尿病護(hù)理門診。見表4。

3 討論

3.1 護(hù)理?？崎T診與專科護(hù)士

醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，促進(jìn)了護(hù)理學(xué)科發(fā)展，為了滿足患者更多需求，?？谱o(hù)士及護(hù)理?？崎T診應(yīng)運(yùn)而生[4]。所調(diào)查醫(yī)院的護(hù)理?？崎T診大多由專科護(hù)士坐診，與郭亞茹等[5]研究結(jié)果相一致。護(hù)理門診作為?？谱o(hù)士實(shí)踐場(chǎng)所之一，使?？谱o(hù)士的自身價(jià)值提升。大部分醫(yī)院正大力培養(yǎng)?？谱o(hù)士，并促使其在專科護(hù)理崗位上發(fā)揮職能。本次調(diào)查的100所醫(yī)院中均有專科護(hù)士，全院護(hù)士數(shù)在500名以上的醫(yī)院有71所，但僅有20所醫(yī)院擁有50名以上?？谱o(hù)士，表明?？谱o(hù)士在全院護(hù)士中占比不高。?？谱o(hù)士具備豐富的專業(yè)知識(shí)與技能，能夠?yàn)榛颊咛峁└哔|(zhì)量的專業(yè)護(hù)理服務(wù)[6]。國內(nèi)?？谱o(hù)理發(fā)展起步較晚，對(duì)?？谱o(hù)士的培養(yǎng)尚處于摸索階段[7]，黃蝶卿等[8]認(rèn)為進(jìn)一步加強(qiáng)專科護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)是護(hù)理重點(diǎn)工作之一。護(hù)理門診作為護(hù)理專業(yè)發(fā)展的一個(gè)全新領(lǐng)域，在我國仍處于起步和探索階段[5]。

表3不同級(jí)別醫(yī)院護(hù)理?？崎T診開設(shè)情況[所(%)]

護(hù)理門診種數(shù)(種)三甲醫(yī)院三乙醫(yī)院二甲醫(yī)院總計(jì)14(6.9)1(4.0)3(18.8)8(8.1)28(13.9)3(12.0)4(25.0)15(15.2)315(25.9)7(28.0)6(37.5)28(28.3)411(19.0)10(40.0)1(6.2)22(22.2)56(10.3)1(4.0)2(12.5)9(9.1)69(15.5)2(8.0)﹣11(11.1)71(1.7)1(4.0)﹣2(2.0)82(3.4)﹣﹣2(2.0)111(1.7)﹣﹣1(1.0)131(1.7)﹣﹣1(1.0)總計(jì)58(100.0)25(100.0)16(100.0)99(100.0)

表4首個(gè)護(hù)理?？崎T診開設(shè)類別及開設(shè)時(shí)間

類別開設(shè)醫(yī)院總數(shù)(所)最早開設(shè)醫(yī)院名稱醫(yī)院等級(jí)開設(shè)時(shí)間(年)傷口造口護(hù)理門診43南京軍區(qū)總醫(yī)院三級(jí)甲等2004PICC護(hù)理門診20常熟市第二人民醫(yī)院三級(jí)乙等2010糖尿病護(hù)理門診19蘇北人民醫(yī)院三級(jí)甲等2006造口護(hù)理門診7南京市中醫(yī)院三級(jí)甲等2005傷口護(hù)理門診6鹽城市中醫(yī)院三級(jí)甲等2009徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院三級(jí)甲等2009助產(chǎn)護(hù)理門診1昆山市第一人民醫(yī)院三級(jí)乙等2016母嬰護(hù)理門診1常州市婦幼保健醫(yī)院三級(jí)甲等2017失禁護(hù)理門診1南京腦科醫(yī)院三級(jí)甲等2018心理護(hù)理門診1邳州市人民醫(yī)院三級(jí)乙等2005

3.2 護(hù)理?？崎T診的類別分析

黃金月教授認(rèn)為[9]，護(hù)理專科門診是為滿足患者及其家庭的護(hù)理需求而開展的一種正式的、有組織的衛(wèi)生保健服務(wù)形式。國內(nèi)學(xué)者牛丹等[10]分析了我國護(hù)理門診近10年的開展現(xiàn)狀，認(rèn)為我國護(hù)理門診的發(fā)展呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。調(diào)查顯示，已開設(shè)護(hù)理?？崎T診類別豐富，涉及17余種，表明?？谱o(hù)理發(fā)展方向較為廣泛。三級(jí)醫(yī)院護(hù)理專科門診類別較二級(jí)醫(yī)院豐富，這與醫(yī)院等級(jí)、門診量等因素有關(guān)。PICC護(hù)理門診、傷口造口護(hù)理門診、糖尿病護(hù)理門診因患者需求量較大，分別有85所、74所、70所醫(yī)院開設(shè)。母嬰、助產(chǎn)、新生兒等護(hù)理門診僅少數(shù)醫(yī)院開設(shè)，可能與這些門診服務(wù)人群較特殊有關(guān)。隨著“二孩”政策實(shí)施，這幾類護(hù)理門診發(fā)展空間較大。心血管、腫瘤、肥胖等疾病往往需要醫(yī)療干預(yù)，僅護(hù)理干預(yù)難以達(dá)到效果，因此開設(shè)門診較少，更年期護(hù)理門診僅常州1所醫(yī)院開設(shè)，可見護(hù)理專科發(fā)展并不均衡。大多數(shù)醫(yī)院開設(shè)了3種-4種護(hù)理?？崎T診，僅1所醫(yī)院開設(shè)了13種護(hù)理專科門診，大部分醫(yī)院已開設(shè)護(hù)理?？崎T診類別較少。醫(yī)院雖大力培養(yǎng)多領(lǐng)域?qū)？谱o(hù)士，但并非全部?？谱o(hù)士均朝護(hù)理門診方向發(fā)展，專科護(hù)士的工作范圍仍局限于病房。?？谱o(hù)士培養(yǎng)、使用和管理尚未規(guī)范化和統(tǒng)一化，多數(shù)醫(yī)院重培養(yǎng)、輕使用，甚至存在培養(yǎng)和使用脫節(jié)的現(xiàn)象[11]，使得?？谱o(hù)士作用未充分發(fā)揮。大部分專科護(hù)士培訓(xùn)后仍從事臨床常規(guī)護(hù)理工作，專科工作投入精力有限，更無法良好地運(yùn)營護(hù)理門診。

國外較早開展護(hù)理專科門診實(shí)踐，主要由開業(yè)護(hù)士或臨床護(hù)理專家與臨床醫(yī)學(xué)專家組成的團(tuán)隊(duì)開展護(hù)理門診工作，且護(hù)士享有一定范圍的獨(dú)立處方權(quán)[7,12]。在我國香港地區(qū)，具備一定資質(zhì)的門診?？谱o(hù)士擁有一定范圍的處方權(quán)[13]，而我國大陸地區(qū)護(hù)士尚無處方權(quán)。高鳳莉等[14]調(diào)查結(jié)果顯示，缺乏政策支持和無明確的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是護(hù)理專科門診運(yùn)營的主要阻力。 同時(shí)，社會(huì)及醫(yī)護(hù)人員對(duì)護(hù)理?？崎T診的認(rèn)知度較低，無統(tǒng)一的護(hù)理門診管理規(guī)范，缺乏門診保障機(jī)制，?？谱o(hù)士匱乏等因素也在一定程度上制約了護(hù)理?？崎T診的發(fā)展。護(hù)理?？崎T診為患者提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，節(jié)約了醫(yī)療資源，但其并未像醫(yī)療門診一樣得到普及，這與護(hù)士社會(huì)地位有一定關(guān)系。開設(shè)并發(fā)展護(hù)理?？崎T診，首先專科護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)自身素質(zhì)并提升其專業(yè)能力，以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)社會(huì)地位提高，從而獲得患者和社會(huì)認(rèn)可。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)注重專科護(hù)士的培養(yǎng)與使用，合理調(diào)配人力資源，國家應(yīng)制定相應(yīng)的政策，以促進(jìn)護(hù)理門診正常運(yùn)行，將延續(xù)性護(hù)理服務(wù)真正落實(shí)到位。

3.3 首個(gè)護(hù)理專科門診開設(shè)時(shí)間分析

本次調(diào)查顯示，每種類別的護(hù)理門診均最先在三級(jí)醫(yī)院中開展，其中南京軍區(qū)總醫(yī)院2004年已開設(shè)傷口造口護(hù)理門診，為本研究中最早開展護(hù)理專科門診的醫(yī)院，可見專科護(hù)理發(fā)展較早已得到醫(yī)院支持。大部分醫(yī)院開設(shè)的第一個(gè)護(hù)理門診為傷口造口護(hù)理門診、PICC護(hù)理門診或糖尿病護(hù)理門診，且開設(shè)的時(shí)間較早，這與?？瓢l(fā)展及服務(wù)對(duì)象的需求有關(guān)。2003年，江蘇省最早開展了糖尿病?？谱o(hù)士培訓(xùn)[15]，之后相繼開展傷口造口、母嬰、腫瘤、靜療等?？谱o(hù)士培訓(xùn)，為護(hù)理?？崎T診的發(fā)展奠定了良好基礎(chǔ)。護(hù)理?？崎T診依據(jù)與醫(yī)生的合作與否分為獨(dú)立型和協(xié)作型[16]，如傷口造口、PICC護(hù)理門診為獨(dú)立型門診，其操作性較強(qiáng)，針對(duì)人群廣泛，通過護(hù)理干預(yù)患者能直接達(dá)到效果，是醫(yī)療門診無法替代的服務(wù)，因此開設(shè)時(shí)間較早。此外，低教育狀態(tài)是糖尿患者群高死亡率的一個(gè)重要因素，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康教育顯得極其重要[17]，因此，糖尿病護(hù)理門診也引起醫(yī)護(hù)人員的重視，此類門診開設(shè)醫(yī)院較多、開設(shè)時(shí)間也較早，以彌補(bǔ)醫(yī)療門診的不足。隨著人們生活水平的提高，普通的產(chǎn)前檢查難以滿足孕產(chǎn)婦的需求，醫(yī)院近幾年通過開展助產(chǎn)、母嬰護(hù)理門診來幫助和指導(dǎo)孕產(chǎn)婦，但較多綜合性醫(yī)院未開設(shè)此護(hù)理門診，僅專科醫(yī)院開展較多。每個(gè)專科在不同醫(yī)院的發(fā)展?fàn)顩r不同，護(hù)理門診也未大范圍普及，醫(yī)院往往根據(jù)患者需求、?？瓢l(fā)展?fàn)顩r等來設(shè)立護(hù)理門診，對(duì)于較為成熟的?？疲渥o(hù)理門診發(fā)展較快，而對(duì)于起步較晚或服務(wù)人群特殊的專科，其護(hù)理門診發(fā)展較慢，護(hù)理?？崎T診尚有較大發(fā)展空間。醫(yī)院應(yīng)規(guī)范護(hù)理門診準(zhǔn)入制度，建立技術(shù)操作流程，統(tǒng)一服務(wù)流程，推進(jìn)護(hù)理門診工作，滿足患者多元化的健康需求。專科護(hù)士應(yīng)結(jié)合自身及醫(yī)院實(shí)際情況，開展合適的護(hù)理門診，并不斷總結(jié)工作中不足，以促進(jìn)護(hù)理?？崎T診發(fā)展。

4 不足與展望

護(hù)理?？崎T診的開設(shè)是高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的一種創(chuàng)新形式[18]，開設(shè)護(hù)理?？崎T診受到醫(yī)院普遍重視，?？谱o(hù)士職能也在逐步擴(kuò)大，但能力和專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)仍需加強(qiáng)[19]。政府應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范門診護(hù)士的執(zhí)業(yè)范圍，完善相應(yīng)的門診工作保護(hù)機(jī)制，為提升護(hù)理門診服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)理專業(yè)化發(fā)展提供保障。此次調(diào)查范圍局限于省內(nèi)，隨著?？谱o(hù)理發(fā)展，護(hù)理?？崎T診在全國各大醫(yī)院均有開設(shè)，未來將進(jìn)一步開展全國多中心調(diào)研，以了解?？谱o(hù)士及護(hù)理門診在全國的發(fā)展?fàn)顩r。此外，本次僅調(diào)研了醫(yī)院開設(shè)的護(hù)理?？崎T診種類和開設(shè)時(shí)間，未對(duì)門診工作內(nèi)容等進(jìn)行調(diào)查，可作為下一步研究?jī)?nèi)容。