王欣燕 劉建紅 黃顯元

攀枝花市第二人民醫(yī)院老年科，四川 攀枝花 617000

雌激素缺乏通過(guò)增加破骨細(xì)胞再吸收而不會(huì)相應(yīng)增加成骨細(xì)胞活性而損害正常生理周期，導(dǎo)致絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)一種以骨質(zhì)流失和骨微結(jié)構(gòu)惡化為特征的內(nèi)分泌疾病[1]。在全球范圍內(nèi)，患骨質(zhì)疏松癥的人數(shù)超過(guò)1億。骨質(zhì)疏松癥的致命臨床危險(xiǎn)是骨質(zhì)減少性骨折，包括脊柱骨折、股骨頸骨折和橈骨遠(yuǎn)端骨折，單獨(dú)骨質(zhì)減少的髖部骨折(約占所有骨質(zhì)減少性骨折的20%)死亡的終身風(fēng)險(xiǎn)與死于乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)相同[2]。骨硬化蛋白是一種由骨細(xì)胞產(chǎn)生的糖蛋白，被評(píng)估為骨轉(zhuǎn)換的潛在臨床標(biāo)志物[3-4]。最近的一份報(bào)告發(fā)現(xiàn)健康女性血清25羥維生素D與硬化蛋白水平之間存在正相關(guān)[5]。硬化蛋白被稱為骨吸收抑制劑，并且一些橫斷面研究報(bào)道了血清硬化蛋白與骨轉(zhuǎn)換的各種生化標(biāo)志物的反向關(guān)聯(lián)[6]。補(bǔ)充阿法骨化醇和鈣可使其他骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平降低高達(dá)10%，并改變血清硬化蛋白水平[7]。青娥丸(QEW)是一種中草藥配方，具有較好的強(qiáng)腰膝、壯筋骨的功效。初步研究表明，QEW不僅能抑制破骨細(xì)胞的骨吸收活動(dòng)，還能促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖，促進(jìn)成骨[8]，但是否改變血清硬化蛋白水平尚未闡明。為了解QEW調(diào)節(jié)骨細(xì)胞的機(jī)制，有必要闡明QEW對(duì)血清硬化蛋白水平的影響。為此，我們探討了QEW治療12個(gè)月，及與鈣和安慰劑相比，PMOP中的血清硬化蛋白水平改變情況。

1 材料和方法

1.1 患者和分組

本研究納入2017年5月到2018年1月在我院就診的患者(>55歲)為研究組。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性疾病和病癥包括涉及重要器官(如心、肺、肝、腎和腦)的慢性疾病，嚴(yán)重的代謝性疾病(如糖尿病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)或甲狀旁腺功能亢進(jìn))和其他骨骼疾病(如佩吉特)疾病和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)，長(zhǎng)期使用影響骨代謝的藥物(如皮質(zhì)類固醇治療和抗驚厥藥物)，入組前2個(gè)月使用鈣或維生素D補(bǔ)充劑，影響骨代謝、腎臟或肝臟疾病的因素或藥物。在168名被招募的女性中，有48名不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。共有120名PMOP患者參加了本研究，平均年齡為(52±7)歲。將受試者(包括住院患者或門(mén)診患者)隨機(jī)分為3組(每組n=40)：QEW組：每天給予600 mg鈣片和青娥丸(國(guó)藥準(zhǔn)字Z11021105，北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，9 g/丸)口服治療，一次1丸，一日2次的組合治療；ALF組，每天給予600 mg鈣片和每天1 μg阿法骨化醇膠囊聯(lián)合治療；對(duì)照組，每天給予600 mg鈣片治療，治療持續(xù)1年。該方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。在進(jìn)入研究之前，每位參與者都簽署了書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 療效評(píng)價(jià)

治療前后使用雙能X射線吸收測(cè)定法(Lunar Prodigy Advance; GE Healthcare，USA)測(cè)量腰椎(L1-L4)和右側(cè)股骨頸的BMD。根據(jù)制造商的說(shuō)明將患者置于適當(dāng)位置。然后捕獲并分析圖像，并參考世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)(T值和g/cm2)報(bào)告結(jié)果。將患者的連續(xù)掃描區(qū)域的變化調(diào)整到5%的范圍內(nèi)，測(cè)量精度對(duì)于L1-L4為0.8%，對(duì)于股骨頸為1.1%。每人使用相同的設(shè)備進(jìn)行所有BMD測(cè)量；患者在上午7點(diǎn)時(shí)通過(guò)肘靜脈抽取血樣。然后將收集的血液樣品以3 000 r/min和20 ℃室溫下離心15 min，然后在-80 ℃下儲(chǔ)存。隨后將所有血樣送至中心生化實(shí)驗(yàn)室，分析硬化蛋白、25羥基維生素D和骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的水平，如膠原特異序列(β-Crosslaps，β-CTX)、N末端骨鈣素(N-MID)和Ⅰ型前膠原的總N-末端前肽(T-PINP)。人硬化蛋白ELISA試劑盒(Yanhui biotechnology Co.Ltd，中國(guó)上海)，自動(dòng)化Roche electrochemiluminescence系統(tǒng)(Roche Diagnostics GmbH，Germany)，所有試劑盒均按照制造商的方案進(jìn)行檢測(cè)，測(cè)定內(nèi)和測(cè)定間CV<4%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

三組受試者的基線特征如表1所示，三組的年齡、體重、身高、BMI和雌二醇方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P均>0.05)。所有參與者完成了1年后的最終隨訪并完善相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)。

項(xiàng)目QEW組ALF組對(duì)照組年齡/歲58.3±3.558.5±3.658.4±3.6絕經(jīng)年齡/歲53.8±2.753.9±2.753.4±2.4體重/kg59.64±5.6960.04±6.0158.98±5.67身高/m1.62±0.051.64±0.111.61±0.04BMI/(kg/m2)23.63±2.5224.06±2.2323.54±2.46雌二醇/(pmol/mL)37.15±12.5638.51±12.7738.18±13.06

治療前三組間BMD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P均>0.05)。治療12個(gè)月后，與治療前相比，QEW組和ALF組腰椎和股骨頸BMD明顯增加(P<0.05)，但兩組之間腰椎和股骨頸BMD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P均>0.05)。對(duì)照組的BMD在治療后12個(gè)月顯著下降(P<0.05)；治療前3組患者血清硬化蛋白和25羥維生素D水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P均>0.05)。治療12個(gè)月后，QEW組和ALF組血清硬化蛋白和25羥維生素D水平均升高，但是兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。但兩組的水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

在治療前，三組患者血液中β-CTX，N-MID和T-PINP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P均>0.05)。治療12個(gè)月，QEW組和ALF組血清β-CTX，N-MID和T-PINP水平均降低，但是兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；但兩組血清β-CTX，N-MID和T-PINP水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 三組中不同時(shí)間點(diǎn)的BMD，硬化蛋白和25-羥基維生素D的水平Table 2 Levels of BMD, sclerostin and 25-hydroxyvitamin D at different time points in three groups

表3 三組中不同時(shí)間點(diǎn)的β-CTX，N-MID和T-PINP的水平Table 3 Levels of T-PINP, N-MID, and β-CTX at different time points in three groups (ng/mL,

3 討論

本研究的結(jié)果表明，QEW可通過(guò)調(diào)節(jié)硬化蛋白的表達(dá)來(lái)減少骨吸收。本研究使用阿法骨化醇作為對(duì)照研究的參考藥物，因?yàn)閾?jù)報(bào)道它在文獻(xiàn)中是穩(wěn)定和有效的[9]。數(shù)據(jù)顯示QEW和阿法骨化醇之間具有相似的功效，因?yàn)閮烧叨寄軌蛟黾芋w內(nèi)硬化蛋白的表達(dá)，從而減少骨吸收并增強(qiáng)骨的質(zhì)量和數(shù)量。結(jié)果表明，古代配方QEW在預(yù)防和治療PMOP方面具有相當(dāng)?shù)寞熜?，作為阿法骨化醇的適當(dāng)補(bǔ)充。

硬化蛋白是由骨細(xì)胞分泌的Wnt拮抗劑，它可以通過(guò)與低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白-5和-6結(jié)合來(lái)調(diào)節(jié)骨量，從而抑制經(jīng)典的Wnt/β-聯(lián)蛋白信號(hào)通路。硬化病和范布赫姆病兩種相關(guān)的遺傳性疾病出現(xiàn)骨量的明顯增加，強(qiáng)調(diào)了骨硬化蛋白在調(diào)節(jié)人體骨量的生物學(xué)中重要性[10-11]。硬化癥是由編碼硬化蛋白SOST的基因突變引起的，導(dǎo)致SOST mRNA不正常剪接，而范布赫姆病是由SOST基因下游的增強(qiáng)子元件缺失引起的[10-11]。這些研究結(jié)果與硬骨素缺乏小鼠骨量增加的證據(jù)相結(jié)合，導(dǎo)致抗壞血酸中和抗體的發(fā)展成為骨質(zhì)疏松癥的新型合成代謝治療[12]。根據(jù)硬化蛋白對(duì)骨代謝的作用，預(yù)計(jì)血清硬化蛋白與骨密度之間呈負(fù)相關(guān)。然而，之前有一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)了血清骨硬化蛋白和BMD之間的正相關(guān)[11]，該研究報(bào)道了硬化蛋白水平與全身和腰椎的BMD水平呈正相關(guān)，可能原因是中年女性血清硬化蛋白水平，未經(jīng)年齡調(diào)整導(dǎo)致的。Sheng等[13]報(bào)道，絕經(jīng)后婦女血清硬化蛋白水平與全身、腰椎和全髖骨密度呈正相關(guān)。對(duì)于違反直覺(jué)的現(xiàn)象，已經(jīng)提出了一種可能的解釋，即硬化蛋白反映骨細(xì)胞的數(shù)量，且與BMD成正比[13]。這可能部分解釋了為什么在QEW和阿法骨化醇治療的PMOP患者中血清硬化蛋白水平升高，并且這些患者在該研究中具有更高的BMD。

我們研究證實(shí)，與單純使用鈣劑治療的對(duì)照組相比，QEW聯(lián)合鈣劑治療方案顯著增加了PMOP患者血清25羥維生素D和骨硬化蛋白水平，其效果與阿法骨化醇和鈣劑治療相似。這些研究結(jié)果表明，QEW和鈣補(bǔ)充劑，與阿法骨化醇和鈣補(bǔ)充劑相似，增加了人體25羥維生素D水平。由于以下原因，阿法骨化醇和鈣的補(bǔ)充可能影響循環(huán)硬化蛋白水平。補(bǔ)充這些營(yíng)養(yǎng)素可降低血清PTH水平[14]，PTH是硬化蛋白表達(dá)的負(fù)調(diào)節(jié)因子[9]。因此，PTH下降應(yīng)該增加血清硬化蛋白水平。這些發(fā)現(xiàn)也支持QEW和鈣補(bǔ)充劑，類似于阿法骨化醇和鈣補(bǔ)充劑，增加了硬化蛋白水平。即使本研究使用QEW的1年治療也與骨形成標(biāo)志物的顯著增加有關(guān)。

β-CTX，N-MID和T-PINP是國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)推薦的三種骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物。β-CTX是骨基質(zhì)的有機(jī)成分，其中90%是在骨骼中合成的Ⅰ型膠原，但也分解成釋放到血液中的降解產(chǎn)物。β-CTX是Ⅰ型膠原蛋白膠原降解的典型產(chǎn)物。β-CTX的檢查可用于監(jiān)測(cè)骨質(zhì)疏松癥或其他骨疾病的抗再吸收治療，并且功效可在數(shù)周內(nèi)反映。N-MID由骨合成期間的成骨細(xì)胞產(chǎn)生。血液中都存在完整的骨鈣蛋白和大的N-MID片段；然而，前者是不穩(wěn)定的，可能分裂并降解為后者。N-MID被認(rèn)為是骨合成的標(biāo)志物，其可以與-CTX一起用于監(jiān)測(cè)諸如骨質(zhì)疏松癥的疾病的治療進(jìn)展。血液中總PINP的水平是骨標(biāo)志物的測(cè)試項(xiàng)目之一，其可用于臨床監(jiān)測(cè)絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥的治療。

我們研究的一個(gè)主要局限是沒(méi)有檢測(cè)PTH值。此外，可能是我們檢測(cè)到的參數(shù)的血清水平不能準(zhǔn)確地反映它們?cè)诠墙M織中的水平。此外，需要精心設(shè)計(jì)的研究來(lái)驗(yàn)證我們的結(jié)果并研究其重要性?？偟膩?lái)說(shuō)，QEW可以有效改善絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者骨代謝和骨密度以及骨硬化蛋白的水平。