笪巍偉 唐德志 金鎮(zhèn)雄 趙永見 舒冰 李曉鋒 王晶 王騰騰 施杞王擁軍 馬勇

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)脊柱病研究所，上海 200032 2.揚州市中醫(yī)院骨傷科，江蘇 揚州 225000 3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032 4.筋骨理論與治法教育部重點實驗室，上海 00032 5.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023

骨質(zhì)疏松是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所認識的一種與增齡、性激素以及內(nèi)分泌、血液營養(yǎng)、神經(jīng)肌肉等因素紊亂相關(guān)的全身性骨骼疾病[1]，盡管傳統(tǒng)文獻中并無明確的病名描述，但依據(jù)古文的癥狀記載及病機分析，其中“骨痹”、“骨痿”等與骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)及病理相似[2]，而“骨痿”頗為相近。

由于骨質(zhì)疏松的病因及病理具有復(fù)雜性、相關(guān)性，患者對疾病的主觀感受難以定性、定量，同時醫(yī)者的臨床經(jīng)驗存在差異性和不確定性[3]，因此，骨質(zhì)疏松的中醫(yī)證型診斷標(biāo)準仍有待進一步規(guī)范研究。本研究旨在通過對上海市陸家嘴、徐家匯兩個社區(qū)中患有骨質(zhì)疏松的中老年居民進行中醫(yī)證候的調(diào)查，分析不同證型的分布特點及發(fā)病風(fēng)險，從而為中醫(yī)藥臨床診治骨質(zhì)疏松提供一定的客觀依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對象

2015年6月至2015年12月調(diào)查上海市陸家嘴、徐家匯兩個社區(qū)中年齡在50以上的居民，通過美國Hologic雙能X線骨密度檢查儀(流動車)對腰2-腰4椎體及髖部進行骨量檢測，并依據(jù)中醫(yī)證候CRF表詢問、填寫相關(guān)內(nèi)容，最終納入滿足條件的骨質(zhì)疏松患者共217人，其中男性36人，女性181人。

1.2 納入標(biāo)準

年齡≥50歲，性別不限；自愿配合CRF表調(diào)查、填寫及BMD檢測，簽署知情同意書；符合骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準[4-5]，基于雙能X線吸收測定法(DXA)：骨密度T值≥-1.0 SD為骨量正常，-2.5 SD≤T值<-1.0 SD為骨量減少，T值<-2.5 SD為骨質(zhì)疏松[6]。

1.3 排除標(biāo)準

各種內(nèi)科疾患及用藥所致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松；嚴重的心腦血管疾病、肝腎功能異常等；慢性腹瀉；精神疾病或認知障礙；不合作者。

1.4 中醫(yī)證型

基于國內(nèi)相關(guān)骨質(zhì)疏松的中醫(yī)證候研究，證候分型多涉及肝、脾、腎三臟的陰陽虧虛，氣血的虧虛及瘀滯等[7-10]。由于骨質(zhì)疏松的中醫(yī)證候尚無規(guī)范化的標(biāo)準，各家觀點不一，分型繁多；因此，本研究根據(jù)中醫(yī)藥行業(yè)(骨質(zhì)疏松癥證型)標(biāo)準，僅選取國內(nèi)文獻中較為共識的中醫(yī)證型，分為“脾腎陽虛”、“肝腎陰虛”、“氣滯血瘀”、“其他證型”4種。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

由專人電腦錄入所有CRF表相關(guān)數(shù)據(jù)、存檔，使用SPSS 18.0及SPSS Clementine 12.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計及挖掘分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩個社區(qū)共納入217名年齡在50～86歲間患有骨質(zhì)疏松的居民，男性37人，女性180人；體重最輕39 kg，最重88 kg，T值 -1.1～-4.6，BMD 0.541～0.971(g/cm3)，見表1。

項目男女例數(shù)/n36181年齡/歲69.81±6.7966.33±7.74體重/(kg)62.86±10.6158.33±9.07T值-2.1±0.9-2.4±0.9BMD/(g/cm3)0.855±0.0960.786±0.098

2.2 不同證型的比例分布規(guī)律

在納入的患者中以脾腎陽虛為主要證型的共60人(約27.65%)，男性8人，女性52人；以肝腎陰虛為主要證型的共65人(約29.95%)，男性6人，女性59人；以氣滯血瘀為主要證型的共39人(約17.97%)，男性15人，女性24人而；其他證型患者共53人(約24.42%)，男性7人，女性46人。其中，骨質(zhì)疏松的中醫(yī)證型分布規(guī)律與性別有關(guān)，脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣滯血瘀、其他證型中男性患者分別占22.22%、16.67%、41.67%及19.44%；女性患者分別占28.73%、32.60%、13.26%、25.41%，見圖1。

圖1 中醫(yī)證型分布比例圖Fig.1 The proportion of TCM syndromes (%)

2.3 不同證型與年齡、T值的關(guān)聯(lián)特點

在各年齡段和T值范圍內(nèi)，骨質(zhì)疏松的中醫(yī)證型分布不盡相同(見圖2)，但各證型相對聚集在60～70歲，T值在-1～-3之間的患者中；而50～60歲階段以肝腎陰虛較多，70～80歲階段則以脾腎陽虛和肝腎陰虛為主。

圖2 中醫(yī)證型分布散點圖Fig.2 Scattered plot of TCM syndromes distribution in osteoporosis

另外，在所有患者中有140人以骨量降低為主，女性113人，男性27人；而77人為骨質(zhì)疏松，女性68人，男性9人。骨量降低的患者(約64.5%)多表現(xiàn)為脾腎陽虛和肝腎陰虛兩種證型，彼此呈強鏈接關(guān)系(粗線代表強關(guān)聯(lián)，細線代表中等關(guān)聯(lián)，虛線代表弱關(guān)聯(lián))，與氣滯血瘀的關(guān)聯(lián)度呈中等鏈接；而骨質(zhì)疏松患者(約35.5%)與兩種證型呈中等鏈接，與氣滯血瘀關(guān)聯(lián)度較低(見圖3、表2、表3)，可以看出骨量丟失主要與肝脾腎三臟虧虛密切相關(guān)。其中女性患者的強鏈接證型主要為脾腎陽虛和肝腎陰虛，而男性則與氣滯血瘀成中等鏈接，這可能與男女在生理結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣、體育鍛煉等因素上的差異有關(guān)(見圖4、圖5、圖6)。

圖3 T值與中醫(yī)證型間關(guān)聯(lián)度Fig.3 The relevance between T value and TCM syndrome

圖4 性別、T值與中醫(yī)證型間關(guān)聯(lián)度Fig.4 The relevance among gender, T value, and TCM syndrome

圖5 女性、T值與中醫(yī)證型關(guān)聯(lián)度Fig.5 The relevance among female gender, T value, and TCM syndrome

圖6 男性、T值與中醫(yī)證型關(guān)聯(lián)度Fig.6 The relevance among male gender, T value and TCM syndrome

表2性別、T值與中醫(yī)證型間的強鏈接

Table2The strong links among gender,Tvalue, and TCM syndrome

項目臨床特征鏈接女骨量減少113女骨質(zhì)疏松68女肝腎陰虛59女脾腎陽虛52女其他46肝腎陰虛骨量減少40脾腎陽虛 骨量減少38其他骨量減少37

表3性別、T值與中醫(yī)證型間的中等鏈接

Table3The medium link among gender, T value, and TCM syndrome

項目臨床特征鏈接男骨量減少27肝腎陰虛骨質(zhì)疏松25氣滯血瘀骨量減少25女氣滯血瘀24脾腎陽虛骨質(zhì)疏松22其他骨質(zhì)疏松16男 氣滯血瘀 15

2.4 中醫(yī)證型的相關(guān)臨床癥狀

健忘、腰背疼痛、腰膝酸軟、頭發(fā)花白、眼睛干澀、口干等，是脾腎陽虛型與肝腎陰虛型骨質(zhì)疏松患者的共有臨床癥狀(見圖7)，呈強鏈接關(guān)系，表明上述癥狀在兩種證型患者中均可出現(xiàn)的頻率較高；而眩暈、少氣懶言、面色萎黃、失眠、自汗、齒搖、齒脫、夜尿頻多等臨床癥狀，與證型間的關(guān)聯(lián)度為中等鏈接，表明此類臨床癥狀在兩種證型患者中均可出現(xiàn)的頻率次之(見圖8、表4)。

圖7 不同證型的臨床證候圖Fig.7 Association diagram of different syndrome and clinical expression

2.4.1脾腎陽虛型骨質(zhì)疏松患者的臨床癥狀：此證型患者的四診癥狀如圖9(A)，其中出現(xiàn)頻率較高(強鏈接關(guān)聯(lián)度)的證候包括頭發(fā)花白、健忘、腰背疼痛、面色萎黃、口干、口粘膩、痰多、納差、畏寒肢冷、腰膝酸軟、腹脹、自汗、舌淡、苔薄白等(B)。

圖8不同證型的共有證候Fig.8 The common expression of different syndromes

表4中醫(yī)證型與臨床癥狀間的關(guān)聯(lián)

Table4The links between TCM syndrome types and clinical symptoms

臨床癥狀中醫(yī)證型鏈接舌胖大脾腎陽虛 57 脈細數(shù) 肝腎陰虛 56脈沉細 脾腎陽虛56健忘肝腎陰虛、脾腎陽虛54眼睛干澀、腰膝酸軟、舌瘦小肝腎陰虛50面色萎黃 脾腎陽虛48腰背疼痛、舌紅、發(fā)花白肝腎陰虛 47腰膝酸軟、發(fā)花白脾腎陽虛46腰背疼痛 脾腎陽虛43 自汗 肝腎陰虛41 畏寒肢冷、苔薄白脾腎陽虛41口干 肝腎陰虛、脾腎陽虛38 舌淡 脾腎陽虛38齒搖/齒脫 肝腎陰虛 37 口唇紫暗、舌紫暗氣滯血瘀37眼睛干澀脾腎陽虛36

2.4.2肝腎陰虛型骨質(zhì)疏松患者的臨床癥狀：此證型患者的四診癥狀如圖10(A)，其中出現(xiàn)頻率較高(強鏈接關(guān)聯(lián)度)的證候包括頭發(fā)花白、健忘、煩躁易怒、眼睛干澀、口干、腰背疼痛、腰膝酸軟、盜汗、舌紅、舌瘦小、脈細數(shù)等(B)。

3 討論

骨質(zhì)疏松多因“先后天虧虛、年邁體衰、用藥失當(dāng)”等所致[11]，究其病因病機，腎精虧虛是本源，肝失疏泄和脾胃虛弱是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，血瘀、外邪均為重要促進因素[12]。中醫(yī)證候的各要素不僅能夠反映骨質(zhì)疏松在發(fā)生發(fā)展過程中臟腑、氣血、陰陽、虛實的變化，還是脆性骨折潛在的影響因素[13]。證候評分與生活質(zhì)量、骨骼密度等指標(biāo)有著密切聯(lián)系，并能在一定程度上反映病情的轉(zhuǎn)歸[14]。

圖9 脾腎陽虛的臨床證候Fig.9 Relevant symptoms of spleen-kidney yang deficiency

圖10 肝腎陰虛的臨床表現(xiàn)Fig.10 Relevant symptoms of liver-kidney Yin deficiency

辨證論治是中醫(yī)學(xué)認識、防治疾病的根本準則和理論特點，“法隨證立，方依法出”[15]是醫(yī)者所應(yīng)遵循和掌握的原則；其中，“證候”是中醫(yī)辨證論治體系中的重要組成部分，體現(xiàn)了中醫(yī)藥療法的特色，是立法遣方用藥的主要依據(jù)，同時，還應(yīng)作為中醫(yī)藥臨床療效評價的必要元素[14]。因此，辨證的準確性是保證臨床療效的基礎(chǔ)，統(tǒng)一的證型診斷標(biāo)準則是中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松的療效評價標(biāo)準的前提和依據(jù)[15]。目前臨床證候的診斷方法主要包括八綱辨證、分期辨證、病性辨證和臟腑辨證[16]，常歸納為單一或相兼證型。前者包括以虛為主的臟腑(腎、肝、脾)虧虛[17]，和精、氣、血、陰、陽的虧虛[18]；以實為主的寒凝、血瘀、痰濁、濕阻[19-21]；后者則包含脾(胃)氣虛弱[22]、脾腎陽虛、肝腎陰虛[23-24]、腎陰陽兩虛、氣血虛損、陰(陽)虛髓虧、氣(虛)滯血瘀、痰濕瘀阻[20,25-26]等?？梢娤嚓P(guān)的中醫(yī)證型分類繁多，但離不開氣血、臟腑、陰陽的虛實，肝、脾、腎三臟為疾病變化的根本。

本研究結(jié)果中可看出，女性骨質(zhì)疏松患者中肝腎陰虛比例較高，而男性患者中氣滯血瘀較高，這可能與兩者體質(zhì)特點、生活習(xí)慣等有關(guān)。女性以肝為先天，強調(diào)了女子月經(jīng)、孕產(chǎn)、哺乳、白帶等“以血為本，以氣為用”的生理特點及病理變化，均與肝主疏泄、藏血等功能有著密切的聯(lián)系[27]，《素問·痿論》提出：“宗筋主束骨而利機關(guān)也”。筋為肝所主，骨為腎所主，因此筋骨為肝腎之外合。肝血旺，筋得以濡養(yǎng)而強健，則能“束骨而利機關(guān)”；腎精充盈，骨骼得以濡養(yǎng)而堅強，則筋不易受損。且乙癸同源，精與血之間彼此滋生及轉(zhuǎn)化，筋強骨健依賴于肝血、腎精的濡養(yǎng)[28]，因此，隨機體的逐漸衰退，肝腎、精血虧虛，則筋弛骨痿。而男性患者平素受煙酒肥甘、熬夜操勞、急躁易怒等不良因素影響，易致肝失疏泄、脾失健運、氣機不暢而血行緩慢，瘀血阻滯。瘀血既作為病理產(chǎn)物，又作為致病因素，停滯于骨骼脈絡(luò)，阻塞骨絡(luò)、氣血，造成氣血運行不暢[29]，進而導(dǎo)致軀體的疼痛。其機制多與微循環(huán)障礙以及血液流動、變形等能力的失常有關(guān)。血瘀可引起血液-骨細胞間的營養(yǎng)物質(zhì)交換、鈣磷代謝及鈣鹽沉積的失衡，進而導(dǎo)致骨量丟失、下降，骨小梁脆性增加，在斷裂之后微血管破損[30]，離經(jīng)之血而成瘀，最終形成一個惡性循環(huán)，加劇骨質(zhì)疏松。

通過關(guān)聯(lián)性分析，骨量減少及骨質(zhì)疏松患者多集中于60～70歲之間，其中，肝腎陰虛、脾腎陽虛患者更容易發(fā)生骨量減少及骨質(zhì)疏松，且與女性患者的關(guān)聯(lián)性高于男性。脾、腎為“先、后天之本”，《素問·五臟生成》曰：“腎之合骨也……其主脾也”，脾土可制約腎水，防止其泛溢流失，而脾胃健運可促進鈣、維生素D、蛋白質(zhì)等元素的吸收，參與骨的鈣磷代謝[31]。腎精(髓)虛損，骨失濡養(yǎng)，則骨骼痿弱[32]；南宋·許叔微曰：“脾胃為人生死之所系，腎乃一身之根蒂”，說明腎陽是人體陽氣的本源，脾(胃)需依賴腎陽的溫煦、推動才能正常運化[33]；若腎陽虛衰，則脾失健運，水谷精微化生不足，無以濡養(yǎng)四肢百骸。

基于中醫(yī)證(候)型的分析，準確的辨證論治，不僅能夠提高骨量、增強骨質(zhì)，還能改善伴隨的臨床癥狀，這是中醫(yī)藥療法具有的獨特之處，但中醫(yī)證型的規(guī)范運用仍有待進一步研究。由于受研究時間等因素限制，本研究的問卷調(diào)查范圍有所局限，納入病例數(shù)量偏少；同時，選定的中醫(yī)證型不夠全面，因此，本研究尚存在不足之處，結(jié)果僅作為一定的參考。