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塞來(lái)昔布在全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)超前鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價(jià)值分析

2020-06-08 03:35王雪力王巖峰
實(shí)用藥物與臨床 2020年1期
關(guān)鍵詞:塞來(lái)阿片類置換術(shù)

代 巍,代 穎,蘆 英,王雪力,王巖峰

0 引言

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用人造髖關(guān)節(jié)對(duì)病損髖關(guān)節(jié)進(jìn)行替代,從而恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能[1],能夠最大限度的改善患者肢體功能及生活質(zhì)量。但是施行該類手術(shù)的患者多為高齡,長(zhǎng)期受到患肢疼痛影響,因此,患者對(duì)疼痛的心理承受能力較差[2]。對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)后的充分鎮(zhèn)痛是非常必要的。充分鎮(zhèn)痛也可以使患者術(shù)后能夠早期離床活動(dòng),達(dá)到預(yù)防血栓及壓瘡的目的,并能夠促進(jìn)患肢功能盡早恢復(fù),縮短住院時(shí)間[3]。塞來(lái)昔布是一種非甾體抗炎藥,是選擇性COX-2抑制劑,對(duì)產(chǎn)生前列腺素(PGE)的花生四烯酸通路具有較強(qiáng)的抑制作用,達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛效應(yīng)[4]。靜脈自控鎮(zhèn)痛(Patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)在骨科是常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式,但PCIA配方中的藥物可能對(duì)患者術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間及排氣時(shí)間造成影響[5]。因此,減少靜脈鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用,尋求更優(yōu)化的鎮(zhèn)痛方式,是術(shù)前術(shù)后多學(xué)科工作中的主要任務(wù)。本研究對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用COX-2抑制劑進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛,在術(shù)后同時(shí)給予PCIA,對(duì)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行觀察。

1 資料和方法

1.1 病例資料 選擇2015年3月至2018年3月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者74例,其中,男36例,女38例,年齡(63.75±26.94)歲,采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)法,將74例患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組(每組37例患者),觀察組自術(shù)前3 d開(kāi)始給予塞來(lái)昔布(西樂(lè)葆,輝瑞制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20120063)首次400 mg口服,然后200 mg日2次口服,口服3 d后進(jìn)行手術(shù),術(shù)后6 h開(kāi)始給予塞來(lái)昔布200 mg日2次口服,繼續(xù)口服3 d(共服用6 d)。觀察組及對(duì)照組在術(shù)后均給予PCIA,以芬太尼0.4 mg+胃復(fù)安60 mg+地佐辛10 mg加入患者靜脈自控泵,總劑量為200 ml,患者術(shù)后疼痛時(shí)自行按壓開(kāi)關(guān),釋放藥物。本研究無(wú)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)爭(zhēng)議,所有患者均簽署同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn):患者均為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證,包括:股骨頸粉碎骨折、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭無(wú)菌壞死等。無(wú)心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及血液系統(tǒng)等重要臟器功能不全,非腫瘤患者。能夠耐受手術(shù)及硬膜外麻醉。

排除標(biāo)準(zhǔn):患有骨腫瘤、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、甲狀旁腺功能異常、骨髓瘤等疾病予以除外。手術(shù)前半年內(nèi)服用二膦酸鹽、降鈣素、NSAIDs及激素類藥物患者予以除外。有出血傾向、胃炎、上消化道潰瘍或穿孔病史、嚴(yán)重心腦事件病史的患者予以除外。

1.2 研究方法 所有納入研究患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉,術(shù)式為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。記錄觀察組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h之內(nèi)體溫高于38 ℃例數(shù)、術(shù)后離床時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù);術(shù)后在1 h、2 h、4 h、6 h、12 h、24 h、36 h及48 h由固定的兩名高年資護(hù)士共同對(duì)患者的VAS評(píng)分進(jìn)行連續(xù)記錄;記錄患者PCIA按壓次數(shù)及48 h使用劑量;對(duì)給藥前(即術(shù)前3 d)、術(shù)前2 h及術(shù)后2 h血清COX-2及PGE2水平變化進(jìn)行檢測(cè);記錄鎮(zhèn)痛藥相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率(燒心、惡心、嘔吐、腹痛、潛血陽(yáng)性、眩暈、凝血指標(biāo)改變及出血傾向)。VAS尺以0~10分順序標(biāo)記疼痛,從無(wú)痛到重度疼痛進(jìn)行疼痛程度評(píng)價(jià)[6]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后一般資料比較 兩組患者年齡分布、性別分布、身高體重指數(shù)及VAS評(píng)分在入組時(shí)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后24 h之內(nèi)體溫高于38 ℃例數(shù)及術(shù)后住院天數(shù)兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后離床時(shí)間觀察組早于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表1 兩組入組時(shí)一般臨床資料對(duì)比

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后一般情況比較

注:*Fisher精確檢驗(yàn)

2.2 兩組術(shù)后疼痛比較 兩組術(shù)后1 h、2 h、4 h、6 h及12 h VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在術(shù)后24 h、36 h及48 h,觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

組別例數(shù)術(shù)后1 h術(shù)后2 h術(shù)后4 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后36 h術(shù)后48 h觀察組376.85±2.416.02±2.655.18±1.965.27±2.013.29±1.352.37±1.191.35±0.891.38±0.76對(duì)照組377.03±2.877.69±3.087.95±2.797.24±2.734.63±1.983.74±1.932.07±1.381.97±0.98P值—>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05<0.01<0.01

2.3 兩組PCIA泵按壓次數(shù)比較 觀察組及對(duì)照組病人靜脈自控鎮(zhèn)痛的按壓次數(shù)分別為(3.27±1.09)次及(9.28±3.51)次,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組PCIA按壓次數(shù)明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組及對(duì)照組病人鎮(zhèn)痛泵使用量分別為(112.09±29.87) mg、(154.21±64.92) mg,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.4 兩組手術(shù)前后血清COX-2及PGE2水平變化 COX-2及PGE2在術(shù)前3 d觀察組及對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)前2 h觀察組COX-2及PGE2水平均下降,但與觀察組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后2 h觀察組COX-2及PGE2水平較術(shù)前2 h均有升高,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與對(duì)照組比較,術(shù)后2 h觀察組COX-2及PGE2水平均較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

組別例數(shù)COX-2(ng/ml)術(shù)前3 d術(shù)前2 h術(shù)后2 hPGE2術(shù)前3 d術(shù)前2 h術(shù)后2 h觀察組37105.48±45.2987.29±38.7185.51±33.45410.94±181.74341.59±153.85389.52±165.94對(duì)照組37104.93±51.36105.48±59.05117.83±53.55401.78±193.89412.89±162.93623.91±234.52P值—>0.05>0.05<0.05>0.05>0.05<0.001

2.5 藥物不良反應(yīng)分析 術(shù)前觀察組有8.18%(3/37)患者口服塞來(lái)昔布后有輕微燒心反應(yīng),5.41%(2/37)患者有惡心反應(yīng),均未經(jīng)特殊處理自行緩解。術(shù)后兩組均有燒心、惡心、嘔吐及眩暈反應(yīng),給予對(duì)癥處置后均緩解。兩組燒心、惡心嘔吐及眩暈等不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均無(wú)腹痛、便潛血陽(yáng)性、凝血指標(biāo)改變、出血傾向發(fā)生。見(jiàn)表5。

表5 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥相關(guān)不良反應(yīng)比較[例(%)]

注:Fisher精確檢驗(yàn)

3 討論

對(duì)于進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者,在手術(shù)后早期離床活動(dòng)能夠預(yù)防深靜脈血栓及壓瘡,并促進(jìn)肌肉及關(guān)節(jié)力量和功能的恢復(fù)。因此,選擇有效的鎮(zhèn)痛方式是術(shù)后48 h之內(nèi)麻醉師、臨床醫(yī)生及護(hù)理團(tuán)隊(duì)工作的重要臨床內(nèi)容之一[7-9]。PCIA包括止痛藥、鎮(zhèn)靜藥及止吐藥等成分,是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的常用鎮(zhèn)痛方式。鎮(zhèn)靜藥物及阿片類藥物能夠使患者離床時(shí)間較晚,活動(dòng)能力減弱,甚至影響胃腸動(dòng)力的恢復(fù)[10]。塞來(lái)昔布是NSAIDs類藥物,對(duì)COX-2具有高選擇性抑制作用[11],目前越來(lái)越多地用于臨床鎮(zhèn)痛,但是在圍手術(shù)期的應(yīng)用較少,尤其缺乏該類臨床研究。

本研究顯示,在超前鎮(zhèn)痛中給予塞來(lái)昔布,觀察組及對(duì)照組術(shù)中手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h之內(nèi)體溫高于38 ℃及術(shù)后住院天數(shù)等術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明,塞來(lái)昔布并未造成明顯的創(chuàng)面和其他部位出血傾向,因此,在圍手術(shù)期應(yīng)用塞來(lái)昔布是安全的。塞來(lái)昔布不具有阿司匹林的抗凝作用,其原因在于塞來(lái)昔布對(duì)COX-2的高選擇性抑制作用,對(duì)血小板聚集不產(chǎn)生影響,因此不會(huì)導(dǎo)致因血小板凝集異常帶來(lái)的術(shù)中及術(shù)后出血傾向[12]。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后給予塞來(lái)昔布,在術(shù)后24 h、36 h及48 h對(duì)疼痛的控制均優(yōu)于單一的PCIA鎮(zhèn)痛模式,患者離床時(shí)間也較早,并減少了PCIA按壓次數(shù)及使用劑量。結(jié)果提示,塞來(lái)昔布對(duì)PCIA鎮(zhèn)痛藥具有協(xié)同作用,并減少PCIA中鎮(zhèn)靜劑對(duì)患者造成的長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜及昏睡狀態(tài),也減少了阿片類藥物的應(yīng)用劑量,因此減少了對(duì)胃腸動(dòng)力的影響,加速患者康復(fù)。本研究表明,塞來(lái)昔布對(duì)術(shù)前及術(shù)后血清COX-2及PGE2水平具有穩(wěn)定作用,使患者疼痛得到一定程度控制。有研究顯示,COX-2及PGE2是重要的炎性因子,對(duì)神經(jīng)根具有刺激作用,誘發(fā)疼痛反射[13-14],對(duì)二者表達(dá)水平進(jìn)行控制,是塞來(lái)昔布主要的鎮(zhèn)痛機(jī)制。

本研究進(jìn)一步對(duì)鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的評(píng)估顯示,術(shù)前階段應(yīng)用塞來(lái)昔布的患者燒心及惡心等反應(yīng)發(fā)生率不高,也沒(méi)有眩暈的病例發(fā)生。術(shù)后惡心嘔吐及眩暈等反應(yīng)病例數(shù)少于單一應(yīng)用PCIA病例,燒心感的病例數(shù)多于PCIA病例。這表明,塞來(lái)昔布對(duì)上消化道黏膜的刺激較強(qiáng),因此反酸燒心等上消化道癥狀發(fā)生率較高。PCIA中鎮(zhèn)靜劑及阿片類藥物會(huì)導(dǎo)致更多患者出現(xiàn)惡心嘔吐及眩暈,塞來(lái)昔布能夠降低鎮(zhèn)靜劑及阿片類藥物的使用劑量,減少了這類不良反應(yīng)的發(fā)生。

由于塞來(lái)昔布是NSAID類藥物,因此可能對(duì)凝血系統(tǒng)具有一定影響,患者消化道出血風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性較高。NSAID類藥物對(duì)消化道具有刺激作用,患者會(huì)出現(xiàn)反酸、燒心及惡心等癥狀[15]。但由于塞來(lái)昔布是選擇性COX-2抑制劑,其不良反應(yīng)較阿司匹林等NSAID輕微,尤其對(duì)凝血系統(tǒng)影響更小,術(shù)前術(shù)后無(wú)需停藥,不會(huì)導(dǎo)致患者出血傾向。應(yīng)用COX-2抑制劑對(duì)患者進(jìn)行圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛,是加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐的重要組成部分[16]。由于圍手術(shù)期患者經(jīng)歷了由病房到手術(shù)室,由手術(shù)室到術(shù)后監(jiān)護(hù)室,再回到病房的過(guò)程,因此,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛需要多學(xué)科協(xié)同完成,要求麻醉師、臨床醫(yī)生及護(hù)理團(tuán)隊(duì)共同制定鎮(zhèn)痛方案,術(shù)前術(shù)后對(duì)患者要做到充分告知,取得合作,并進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性的心理護(hù)理,這樣才能獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果。本研究顯示,術(shù)前給予塞來(lái)昔布進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛,能夠加速患者康復(fù),減少靜脈阿片類鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用,不增加鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)發(fā)生率,優(yōu)化了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的鎮(zhèn)痛模式。

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