王 月，葛 華，劉麗楠，高 旺，吳羿穎

0 引言

目前，我國(guó)居民心血管疾病的患病率及死亡率仍然處于上升階段[1]。近年來，隨著冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)的日益成熟及廣泛應(yīng)用，心血管介入醫(yī)師對(duì)于造影結(jié)果的分析越來越全面。在排除溶栓治療后、冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、心肌病、瓣膜病等因素后，冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管充盈緩慢的情況稱為原發(fā)性冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象(Primary coronary slow flow phenomenon，CSFP)，最初由Tambe等[2]于1972年提出，但目前對(duì)于慢血流的機(jī)制及藥物治療效果仍不明確。因此，本研究進(jìn)一步探討冠狀動(dòng)脈慢血流與血管內(nèi)皮的相關(guān)性及應(yīng)用麝香通心滴丸進(jìn)行藥物干預(yù)的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)選取2016年12月至2017年12月于沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科因胸痛、胸悶就診的患者59例，符合人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并得到倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者已知曉該實(shí)驗(yàn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：排除溶栓治療后、冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、心肌病、瓣膜病等因素，并且進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，無冠狀動(dòng)脈病變的患者，測(cè)量校正的TIMI幀數(shù)，校正的TIMI幀數(shù)≥27幀為慢血流患者,選入為試驗(yàn)組(CSFP組，28例)，血流正常的患者為對(duì)照組(NCF組，31例)。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈明顯狹窄，冠脈內(nèi)栓塞、痙攣、夾層、擴(kuò)張，心臟瓣膜疾病，心肌橋，心肌病，3個(gè)月內(nèi)的急性心肌梗死，頻發(fā)室性心律失常，左右心室功能不全，活動(dòng)性肝臟疾病，甲狀腺功能異常，結(jié)締組織病，急慢性腎臟疾病，正在接受糖皮質(zhì)激素等藥物治療的患者，對(duì)造影劑過敏者，對(duì)麝香通心滴丸過敏的患者，同意進(jìn)行隨訪的患者，并簽署知情同意書。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 術(shù)前患者常規(guī)抽血送至我院檢驗(yàn)科進(jìn)行低密度脂蛋白、尿酸、同型半胱氨酸檢測(cè)；進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查[3]：行冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)，采取校正的TIMI幀數(shù)測(cè)量血流速度[4-5]，首幀是血流抵達(dá)冠脈血管的血管壁兩端，并存在向前的血流，末幀是血流抵達(dá)末端血管，鯨魚尾的分支作為前降支末端解剖分支，選取鈍緣支的最遠(yuǎn)端的分支作為回旋支的最遠(yuǎn)端分支，右冠狀動(dòng)脈的末幀選取后外側(cè)支的第一分支，鑒于前降支解剖及生理相關(guān)因素，將前降支所得的數(shù)目除以1.7得到校正的TIMI幀數(shù)，≥27幀為慢血流患者[6]。將符合入組標(biāo)準(zhǔn)并且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)的患者選入為試驗(yàn)組，留取血樣，并離心后留取血清，保留血清于-80 ℃冰箱中保存，統(tǒng)一進(jìn)行NO、ET-1檢測(cè)，術(shù)中給予患者應(yīng)用麝香通心滴丸4粒舌下含服5 min，采取同一體位再次測(cè)量校正的TIMI幀數(shù)，術(shù)后患者應(yīng)用藥物1個(gè)月后再次檢測(cè)上述指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 入選患者基本資料及總體情況對(duì)比 兩組患者年齡、性別、糖尿病、高血壓、吸煙、飲酒史基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。慢血流隨訪的患者中，有5例因再發(fā)胸痛于急診進(jìn)行處置，1例因再次發(fā)作胸痛而入院治療，1例患者合并有睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。隨訪1個(gè)月過程中，患者未發(fā)生惡性心律失常及猝死。慢血流患者中，9例患者為三支血管血流速度減慢，17例患者存在兩支血管血流速度減慢，2例患者存在一支血管血流速度減慢。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組患者基本臨床資料比較

2.2 兩組臨床效果比較 試驗(yàn)組同型半胱氨酸、低密度脂蛋白、尿酸、ET-1高于對(duì)照組，NOS低于對(duì)照組，提示試驗(yàn)組患者存在內(nèi)皮功能障礙，見表2。將試驗(yàn)組患者的校正TIMI(CTFC)與同型半胱氨酸、低密度脂蛋白、尿酸、ET-1繪制散點(diǎn)圖，見圖1～圖5。結(jié)果顯示，血漿同型半胱氨酸、低密度脂蛋白、尿酸、ET-1與平均CTFC呈正相關(guān)，依次得出線性相關(guān)系數(shù)：r=0.82，P<0.05；r=0.79，P<0.05；r=0.79，P<0.05；r=-0.68，P<0.05；r=0.81，P<0.05。

表2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果比較

圖1 平均CTFC與血HCY水平的線性關(guān)系

圖2 平均CTFC與血尿酸水平的線性關(guān)系

圖3 平均CTFC與血低密度脂蛋白線性關(guān)系

圖4 平均CTFC與ET-1水平的線性關(guān)系

圖5 平均CTFC與NOS水平的線性關(guān)系

選取對(duì)照組患者，測(cè)量校正的TIMI幀數(shù)，使患者舌下含服麝香通心滴丸4丸，5 min后采取同一體位，再次測(cè)量校正的TIMI幀數(shù)。結(jié)果顯示：慢血流組患者應(yīng)用藥物前的平均CTFC值為40.24±8.98，含服麝香通心滴丸5 min后，平均CTFC為33.91±6.61,治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后患者繼續(xù)口服藥物1個(gè)月后，同型半胱氨酸、低密度脂蛋白、尿酸、NO、ET-1與未應(yīng)用藥物時(shí)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 慢血流患者用藥前后數(shù)值比較

3 討論

目前，慢血流的發(fā)生機(jī)制仍不清楚。有研究顯示，慢血流患者室顫及惡性心律失常的發(fā)生率高于血流正常的患者[7]，慢血流的患者不僅會(huì)發(fā)生血流速度下降，心肌的耗氧量也會(huì)下降[8]。關(guān)于其機(jī)制主要有內(nèi)皮功能損傷學(xué)說，即內(nèi)皮不僅具有屏障功能，還具有舒張功能。內(nèi)皮分泌多種物質(zhì)，參與了血管的舒張與收縮，內(nèi)皮功能受損會(huì)影響血管的舒張與收縮功能。Sezgin等[9]研究發(fā)現(xiàn)，慢血流患者與血流正常組患者比較，內(nèi)皮功能指標(biāo)NO下降，但是其內(nèi)含子4 VNTR與E298A基因多態(tài)性之間缺乏相關(guān)聯(lián)系；Kundi等[10]發(fā)現(xiàn)，慢血流的發(fā)生與內(nèi)皮功能存在顯著的相關(guān)性，同時(shí)與炎癥也存在相關(guān)性，但并不能根據(jù)內(nèi)皮水平評(píng)估內(nèi)皮功能，因其樣本量少，需要進(jìn)一步的大樣本研究；Jin等[11]發(fā)現(xiàn)，慢血流患者NO、ET-1、脂聯(lián)素與血流正常的患者比較，應(yīng)用替米沙坦進(jìn)行干預(yù)，可以改善內(nèi)皮功能。上述研究均提示內(nèi)皮損傷與慢血流的發(fā)生存在相關(guān)性。

另外，Baruteu等[4]研究發(fā)現(xiàn)，HCY與慢血流存在相關(guān)性，主要是通過對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，促進(jìn)炎癥及細(xì)胞黏附，減少NO的合成，增加釋放。尿酸[12]也是反映內(nèi)皮功能的相關(guān)指標(biāo)。本研究結(jié)果提示，慢血流患者與血流正常的患者比較，低密度脂蛋白主要對(duì)內(nèi)皮功能產(chǎn)生影響。Niu 等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀可以通過降低ET-1，升高NO，改善cEPCs的數(shù)量，從而改善內(nèi)皮功能，達(dá)到進(jìn)一步治療慢血流的效果。本研究結(jié)果表明，慢血流組中同型半胱氨酸、低密度脂蛋白、尿酸、ET-1較對(duì)照組升高，而NO水平較對(duì)照組下降，并且平均校正TIMI與同型半胱氨酸、低密度脂蛋白、尿酸、ET-1呈正比，與NO呈反比，提示慢血流患者存在內(nèi)皮功能的損傷。