韓芙蓉，張 弨，宋智慧，徐姍姍，王 昕

0 引言

病例分析為患者住院治療過程中一次治療事件的描述，住院或門診病例均可以，一般應有結(jié)果體現(xiàn)，強調(diào)其精彩性。其可以與患者治療同步，也可以是回顧性，針對明確的藥物治療事件展開討論。病例分析的書寫有助于幫助學員將理論知識與臨床藥學實踐緊密地結(jié)合起來，提高臨床藥師學員的專業(yè)能力以及判斷、分析、歸納與總結(jié)問題的能力，強化撰寫者對不同藥物治療事件的了解和認識，培養(yǎng)專業(yè)視野與敏感性[1-4]。首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院自2014年1月成為衛(wèi)生和健康委員會臨床藥師培訓基地以來，至今已經(jīng)連續(xù)6年進行臨床藥師學員培訓。本文通過分析該院臨床藥師培訓基地學員病歷分析書寫中存在的問題，總結(jié)病例分析書寫的方法與思路，探索臨床藥師培訓中病例分析的書寫模式。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院2014年3月至2019年3月臨床藥師培訓基地抗感染學員和ICU學員書寫的154份病例分析。

1.2 評價方法 按照臨床藥師培訓要求中的《病例分析質(zhì)量缺陷評價表》進行評價，評價的內(nèi)容主要包括4個方面：基本要求、病史摘要、分析討論、總結(jié)，要求重點突出、分析論據(jù)充分、病史資料以滿足分析需要為限、簡明扼要、用語規(guī)范等。

2 結(jié)果

2.1 病例分析質(zhì)量缺陷評價中的常見問題 根據(jù)臨床藥師培訓要求中的《病例分析質(zhì)量缺陷評價表》對學員的病例分析進行評價，發(fā)現(xiàn)存在17類問題，見表1。常見問題依次為：對臨床藥師在所討論的治療事件中的作用缺乏總結(jié)(55.2%)；總結(jié)內(nèi)容與分析討論內(nèi)容不能緊密結(jié)合(40.9%)；病史介紹內(nèi)容與討論問題要點不能緊密結(jié)合(39.0%)；討論未能較好地體現(xiàn)循證藥學基本原則(36.4%)；無關(guān)信息未加處理、內(nèi)容過于冗長，不夠簡明扼要(30.5%)以及討論論據(jù)不充分(30.5%)。

表1 病例分析質(zhì)量缺陷評價中的常見問題

2.2 病例分析涉及內(nèi)容情況 154份學員書寫的病例分析內(nèi)容以治療方案分析為主，占85.7%，其次為不良反應分析，占13.0%，藥學監(jiān)護較少，占1.3%。病例分析涉及內(nèi)容情況見表2。

表2 病例分析涉及內(nèi)容情況

3 討論

3.1 病例分析書寫中存在的主要問題

3.1.1 病史介紹內(nèi)容與討論問題要點不能緊密結(jié)合 本次調(diào)查中有60份病歷分析的書寫中病史介紹內(nèi)容與討論問題要點不能緊密結(jié)合，占39%，主要表現(xiàn)為學員在書寫過程中不能對患者的病史進行精簡，無關(guān)信息未加處理，將患者的所有病史內(nèi)容全部照醫(yī)師書寫的病程進行照搬，內(nèi)容過于冗長，不夠簡明扼要。這一點與藥歷的書寫不同，藥歷的書寫要求盡可能按照SOAP模式將患者的病史全面記錄[5-6]，而病例分析的書寫應將病史部分內(nèi)容與討論問題要點緊密結(jié)合。例如，學員書寫“1例重癥肺炎患者的病例分析”時，將該患者的所有病史內(nèi)容未加刪減，全部寫入病史部分，造成病史部分繁瑣冗長，重點不能突出，應該將病史部分酌情刪減，只留下討論部分的討論要點即抗感染部分的內(nèi)容，與后文中的討論問題前后呼應。

3.1.2 未針對明確的藥物治療事件展開討論 本次調(diào)查中，有20份病例分析未針對明確的藥物治療事件展開討論，占13%，主要表現(xiàn)為學員選擇分析討論的重點未放在藥物治療事件上，如討論患者的診斷、發(fā)病原因等，藥物治療部分雖然也有涉及，但未作為重點事件展開討論，這顯然有悖于病例分析書寫的目的。病例分析書寫的目的是強化撰寫者對不同藥物治療事件的了解和認識，因此需要學員書寫過程中要有明確的藥物治療事件，可以設(shè)定1～3個藥物治療事件來重點分析討論，不宜分析過多的藥物治療事件，否則無法突出重點。例如，“1例自發(fā)性食管破裂并發(fā)縱隔感染及膿胸患者的病例分析”中，學員討論的重點是自發(fā)性食管破裂的臨床特征，這顯然脫離了藥物治療事件的主題。又例如，“1例糖尿病酮癥酸中毒伴感染性休克患者的病例分析”，可將討論的重點放在糖尿病酮癥酸中毒的治療、感染性休克的治療或營養(yǎng)支持方案的選擇?！?例白內(nèi)障術(shù)后眼眶蜂窩織炎合并眼內(nèi)炎患者的病例分析[7]”，可將重點放在圍繞患者眼眶蜂窩織炎合并眼內(nèi)炎的藥物治療來書寫。

3.1.3 討論未能較好地體現(xiàn)循證藥學基本原則 本次調(diào)查中，有56份病歷分析的書寫中討論部分未能較好地體現(xiàn)循證藥學基本原則，占36.4%。出現(xiàn)此類問題的原因主要是學員書寫討論部分內(nèi)容過程中，不能基于循證藥學基礎(chǔ)來進行分析討論。例如，“1例肺曲霉菌病患者抗真菌治療的成本-效益分析”中，討論部分僅僅是基于患者的用藥進行分析討論，未根據(jù)循證藥學基礎(chǔ)來分析該患者成本-效益結(jié)果，未能體現(xiàn)循證藥學原則。如，“1例AECOPD患者應用大劑量氨溴索的病例分析”中，學員通過結(jié)合大量文獻資料，分析大劑量氨溴索與常規(guī)劑量臨床療效的差異，較好地體現(xiàn)了循證藥學原則。

3.1.4 總結(jié)內(nèi)容與分析討論內(nèi)容不能緊密結(jié)合 本次調(diào)查中，63份病例分析的書寫中總結(jié)內(nèi)容與分析討論內(nèi)容不能緊密結(jié)合，占40.9%，主要表現(xiàn)為總結(jié)內(nèi)容體現(xiàn)的是對患者整個治療過程的總結(jié)，而不是對此次討論的藥物治療事件進行總結(jié)，或者總結(jié)的內(nèi)容在討論中未予以分析。例如，“1例顱腦術(shù)后糖皮質(zhì)激素沖擊治療的病例分析”中，學員書寫的總結(jié)內(nèi)容為糖皮質(zhì)激素的不良反應相關(guān)內(nèi)容，而這部分內(nèi)容在討論中并未涉及。在“1例重癥急性胰腺炎的抗菌藥物應用病例分析”中，總結(jié)內(nèi)容為重癥患者抗感染治療方案的選擇，討論部分的分析重點是重癥急性胰腺炎患者的抗感染治療方案的選擇，總結(jié)與分析討論內(nèi)容不能夠緊密結(jié)合。

3.1.5 對臨床藥師在所討論的治療事件中的作用缺乏總結(jié) 本次調(diào)查中，有85份病歷分析對臨床藥師在所討論的治療事件中的作用缺乏總結(jié)，占55.2%，主要表現(xiàn)為此部分內(nèi)容缺失，學員未在所討論的治療事件中發(fā)揮作用或雖然發(fā)揮作用但未在總結(jié)部分中書寫。例如，“1例酮癥酸中毒患者的治療策略分析”中，學員未在患者的藥物治療過程中發(fā)揮藥學監(jiān)護作用，此部分內(nèi)容缺失。又比如，“1例莫西沙星引起精神異常的病例分析”中，應總結(jié)臨床藥師在處理、防范此類不良反應中的作用。

3.2 病例分析的書寫模式

3.2.1 病史摘要部分 病史摘要部分內(nèi)容主要包括患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、既往用藥史、生活史、婚育史、家族史、主要實驗室檢查、入院診斷治療經(jīng)過和出院診斷及轉(zhuǎn)歸。病史介紹內(nèi)容以滿足分析需要為限，與討論問題要點應緊密結(jié)合，疾病發(fā)展變化過程、相關(guān)藥物治療情況應描述清晰，主要陽性體征、主要檢查結(jié)果應詳細列出，無關(guān)信息酌情刪減，避免內(nèi)容過于冗長，做到簡明扼要、專業(yè)用語規(guī)范，藥物名稱使用通用名稱，避免僅使用商品名稱。病史摘要部分的內(nèi)容可以按照SOAP藥歷模式的要求書寫[5-6]，Subjective(S):包括患者的主訴等主觀資料；Objective(O):包括客觀檢查記錄，如生命體征、查體、實驗室檢查、影像學檢查等客觀資料；Assessment(A):臨床診斷；Plan(P):患者的治療方案，包括藥品的用法用量、用藥時間、數(shù)量以及臨床藥師的藥學建議和藥學監(jiān)護計劃。

3.2.2 藥物治療問題分析部分 藥物治療問題分析部分以提出主要問題或主要矛盾為主要內(nèi)容，針對主要問題分析患者的治療方案，評價治療方案的適宜性，通過循證藥學證據(jù)進行論證，提出解決問題的辦法。選擇的討論問題過多或偏于宏觀，不利于深入展開分析討論，因此，討論問題以1～3個較好，應做到論據(jù)充分，論證邏輯清晰，避免出現(xiàn)討論論據(jù)不充分、討論內(nèi)容邏輯關(guān)系混亂問題。此部分內(nèi)容應遵循循證藥學基本原則，結(jié)合指南、文獻等循證藥學證據(jù)進行充分論證，避免僅針對患者的病史進行討論。

3.2.3 總結(jié)和討論部分 此部分內(nèi)容主要包括患者住院期間的治療概述、藥師的工作內(nèi)容和價值體現(xiàn)、是否存在尚未解決的問題等，其中臨床藥師的工作內(nèi)容和價值體現(xiàn)是病例分析作業(yè)質(zhì)量的一個重要評判標準[7-8]，應避免遺漏?？偨Y(jié)內(nèi)容與分析討論內(nèi)容應緊密結(jié)合，避免脫離分析討論內(nèi)容的總結(jié)，對臨床藥師在所討論的治療事件中的作用以及體會應予以總結(jié)。

3.3 病例分析選題內(nèi)容 學員書寫病例分析的目的在于將所學的專業(yè)知識與臨床藥學實踐緊密結(jié)合起來，強化學員對不同藥物治療事件的認識和理解，因此，病例分析的病例應從學員的藥學監(jiān)護病例中選取，選題可以是患者不良反應事件的發(fā)生、發(fā)展、處理和跟蹤，也可以是患者藥物治療方案的分析，特別是臨床藥師在患者的藥物治療過程中提出建議的病例可以重點書寫，也可以書寫藥師對患者的藥學監(jiān)護內(nèi)容。另外，如果患者在藥物治療過程中發(fā)生因藥物相互作用而影響藥物安全性和有效性的內(nèi)容，也可以作為選題內(nèi)容來寫。本次調(diào)查中，學員書寫的病例分析內(nèi)容以治療方案分析為主，其次為不良反應分析，藥學監(jiān)護內(nèi)容較少，學員在病例中能夠針對藥物治療事件提出建議的也較少。因此，帶教老師在今后的帶教過程中應注意指導學員豐富取材內(nèi)容，特別能夠體現(xiàn)藥師價值的病例可以重點書寫。

總之，病例分析書寫教學和實踐貫穿臨床藥師培訓基地學員的整個教學過程，是臨床藥師培訓的重要內(nèi)容，能夠更好地幫助學員將理論知識與臨床藥學實踐緊密地結(jié)合起來，加深對理論知識的理解，提高學生批判性思維的能力，通過分析和總結(jié)學員病例分析書寫的問題以及書寫模式，有助于提高學員病例分析書寫的能力，提高臨床藥師的藥學服務(wù)水平，更好地發(fā)揮臨床藥師的作用。