牛明月 謝望楚 王曉凱 童意 賈德賢

小兒遺尿癥是指3歲以上小兒不能從睡眠中醒來(lái)而反復(fù)發(fā)生無(wú)意識(shí)排尿行為，每周超過(guò)一定次數(shù)，持續(xù)至少3個(gè)月，中醫(yī)學(xué)又稱“遺溺”，西醫(yī)學(xué)稱為“兒童單癥狀性夜遺尿”。《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒遺尿癥》[1]將其辨證分為四個(gè)證型：下元虛寒證、肺脾氣虛證、脾腎兩虛證以及心腎不交證。

麻黃味辛、微苦，性溫，歸肺、膀胱經(jīng)，功能發(fā)汗散寒，宣肺平喘，利水消腫[2]。麻黃可“利水”，使肌膚之水濕通過(guò)毛竅外散，并通調(diào)水道，下輸膀胱以助利尿之力[3]，然而其卻被配伍應(yīng)用于小兒遺尿癥，臨床效果顯著[4-6]。其究竟是如何實(shí)現(xiàn)的，機(jī)理如何呢？筆者在中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)(CNKI)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(維普網(wǎng))檢索建庫(kù)至2019年11月公開發(fā)表的所有含有麻黃治療小兒遺尿癥的期刊類文獻(xiàn)，總結(jié)出108則麻黃復(fù)方治療小兒遺尿的內(nèi)服處方醫(yī)案，從配伍、炮制、劑量方面總結(jié)分析討論了麻黃用于小兒遺尿的證治特點(diǎn)。

1 氣化失常、清陽(yáng)不升是小兒遺尿的主要病機(jī)

108則醫(yī)案主要包括5個(gè)證型：肺脾氣虛型27則，下元虛寒型25則，脾腎兩虛型12則，心腎不交型9則，肺熱郁結(jié)型19則，不明證型醫(yī)案6則，其中肺熱郁結(jié)證型《中醫(yī)兒科臨床診療指南》并未涉及。各證型小兒遺尿的病機(jī)可以概括為：肺脾氣虛型為脾虛不運(yùn)，肺失治節(jié)，三焦氣化不利，膀胱失約；下元虛寒型為腎陽(yáng)不足，下元虛寒，膀胱失于溫煦，氣化失司，膀胱失約；脾腎兩虛型為脾虛水液運(yùn)化失調(diào)，腎中精氣不足，封藏不固，氣化不利，膀胱失約；心腎不交型為水火不濟(jì)，心神不明，腎志不強(qiáng)，氣化失司，膀胱失約；肺熱郁結(jié)型為邪熱遏肺，肺氣郁閉，既不能散精于腦，也不能下肅肺氣以助膀胱的氣化、開合，使腦竅昏蒙，導(dǎo)致膀胱失約，現(xiàn)代研究認(rèn)為，小兒遺尿的發(fā)生主要為神經(jīng)系統(tǒng)控制能力低下，睡眠覺(jué)醒反應(yīng)障礙所致[7]。不難看出，針對(duì)小兒遺尿，傳統(tǒng)意義上人們更多強(qiáng)調(diào)臟腑虛弱、膀胱失約，但又不能以此解釋肺熱郁結(jié)導(dǎo)致小兒遺尿，筆者認(rèn)為不能很好解釋小兒平日活動(dòng)如常，眠中遺尿的問(wèn)題。也許小兒遺尿“病”不在虛，在于氣化失常。

《素問(wèn)·宣明五氣篇》：“膀胱不利為癃，不約為遺溺?！奔窗螂资Ъs是導(dǎo)致遺尿的直接原因。而膀胱對(duì)尿液的貯存排出有賴于肺、脾、腎、三焦的密切配合?！澳I者水藏，主津液?！蹦I與膀胱相表里，具有調(diào)節(jié)全身水液代謝的功能，與膀胱共同完成尿液的生成、貯存和排泄?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！逼⒅鬟\(yùn)化水液，為水液上行下達(dá)之樞紐。肺為水上之源，通過(guò)其肅降作用向下輸布津液，將濁液下輸膀胱。“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！比雇ㄕ{(diào)水道，總司人體氣化，是水液代謝的通道，參與整個(gè)水液代謝?？傊梭w水液代謝的過(guò)程，以肺、脾、腎功能活動(dòng)為主，任何一臟功能失調(diào)，皆可引起水液輸布排泄障礙，從而導(dǎo)致三焦通道運(yùn)行不暢，氣化失常。

就小兒遺尿而言，其表現(xiàn)為小兒在睡眠中反復(fù)發(fā)生無(wú)意識(shí)排尿行為，從中醫(yī)角度講為“神明失用”，而神明又與心和腦密切相關(guān)?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》：“心者，君主之官，神明出焉?！薄鹅`樞·邪客》：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”《素問(wèn)·脈要精微論》：“頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣?！薄侗静菥V目》：“腦為元神之府?！币虼诵哪X功能可影響神明的調(diào)控。筆者認(rèn)為“氣化失?！笨梢l(fā)心腦功能異常，進(jìn)而導(dǎo)致“神明失用”。

《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”膀胱司水源匯聚，津液蓄藏，有貯存尿液與排泄小便的生理功能，得三焦與腎陽(yáng)氣化則內(nèi)布水精，以潤(rùn)養(yǎng)頭部與周身，外達(dá)水液，為汗與小便[8]。三焦與腎陽(yáng)通過(guò)氣化作用將膀胱中儲(chǔ)藏的津液，一部分通過(guò)腎陽(yáng)與三焦相火屬性蒸騰為水精之氣(清陽(yáng))，一部分與濁物結(jié)合轉(zhuǎn)化為尿液(濁陰)。所謂“清陽(yáng)出上竅”，即人體飲食所化之精微，其清陽(yáng)上升布散于五官九竅。若三焦與腎陽(yáng)氣化失常，清陽(yáng)濁陰無(wú)以區(qū)分，皆隨小便排出。而清陽(yáng)排出體外不能升于上竅，頭部不得清陽(yáng)之氣濡養(yǎng)，則腦竅昏蒙，神明失用，難以清醒。同時(shí)三焦是氣血津液升降出入的道路，氣化失常則道路不暢，水液輸布排泄異常，更易內(nèi)生痰濕性質(zhì)病理產(chǎn)物以蒙閉心竅，導(dǎo)致神明失用?？傊z尿的病機(jī)為三焦與腎陽(yáng)氣化失常導(dǎo)致清陽(yáng)不升，心竅被蒙，神明失用，因此小兒過(guò)于沉睡，有尿意時(shí)不能從睡眠中感知及時(shí)醒來(lái)排尿，而發(fā)為遺尿。

2 興陽(yáng)化氣、溫腎開竅是治療小兒遺尿的關(guān)鍵

三焦與腎陽(yáng)氣化失常，以致清陽(yáng)不升，心竅被蒙，神明失用，而發(fā)遺尿，其關(guān)鍵一在“氣化”，一在“神明”。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“陽(yáng)化氣，陰成形?！睆埦霸泪屍湓唬骸瓣?yáng)動(dòng)而散，故化氣。”即陽(yáng)主動(dòng)而散，可促進(jìn)萬(wàn)物的氣化。因此三焦與腎陽(yáng)氣化失常治應(yīng)疏通振奮陽(yáng)氣以化氣，而腎中之陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根，三焦氣化需依賴腎陽(yáng)溫煦蒸化方能正常進(jìn)行，清陽(yáng)濁陰亦需腎陽(yáng)氣化以升清降濁，故適當(dāng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)可促進(jìn)人體的氣化?！短绞セ莘健吩唬骸胺蜻z尿者，此由膀胱虛冷，不能制約于水故也?！笨芍I陽(yáng)在控制排尿中有重要作用。因此興陽(yáng)溫腎化氣是促使氣化正常的關(guān)鍵。而肺熱郁結(jié)證本就陽(yáng)熱偏盛，故一般情況不注重溫補(bǔ)腎陽(yáng)，而更注重宣達(dá)肺氣以疏通陽(yáng)氣進(jìn)而促進(jìn)氣化。

神明失用治應(yīng)升發(fā)振奮清陽(yáng)，醒神開竅，此中開竅為心竅與腦竅。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“人之神明，原在心與腦兩處，神明之功用，原心與腦相輔相成……元神在腦，識(shí)神在心，心腦息息相通，其神明自湛然長(zhǎng)醒”。即神明之體藏于腦，神明之用出于心。人欲用其神明，需要心竅與腦竅貫通。因此興陽(yáng)開竅醒神是神明得用的關(guān)鍵。現(xiàn)代醫(yī)家臨床治療小兒遺尿也不乏從心腦神明論治者。中國(guó)當(dāng)代著名兒科學(xué)家王伯岳先生認(rèn)為，通腦醒神是治療小兒遺尿的根本治法之一[9]。國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)黃建業(yè)教授認(rèn)為“治心亦為治療遺尿之大法”[10]。任獻(xiàn)青博士認(rèn)為，遺尿關(guān)乎心腦，治必調(diào)其神，應(yīng)在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上加以醒腦調(diào)神之品以開心竅出神明[11]。丁櫻教授認(rèn)為，小兒遺尿以下元虧虛為本，痰濁蒙竅為標(biāo)，治療應(yīng)重視固本開竅，用藥應(yīng)注重溫陽(yáng)補(bǔ)腎止遺、滌痰開竅醒神[12]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，心主血脈為腦主元神提供物質(zhì)基礎(chǔ)，并支配腦神產(chǎn)生和完成感覺(jué)、意識(shí)、思維等活動(dòng)；腦主元神為識(shí)神產(chǎn)生的基礎(chǔ)并協(xié)助心協(xié)調(diào)、控制人的精神、意識(shí)、思維及臟腑的功能活動(dòng)[13]。

3 麻黃、石菖蒲配伍用于各型小兒遺尿

在108則醫(yī)案各證型的處方中，麻黃配伍石菖蒲應(yīng)用于各個(gè)證型的小兒遺尿癥，常用劑量比例為3∶5，且五個(gè)證型中除肺熱郁結(jié)證外皆有使用溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥，麻黃配伍在各證型中出現(xiàn)頻率大于30%的藥物如表1所示。

《神農(nóng)本草經(jīng)疏》曰：“麻黃稟天地清陽(yáng)剛烈之氣?！薄侗静菝审堋吩黄洌骸皻馕毒惚?，輕清而浮，升也，陽(yáng)也?！薄侗静莩缭吩唬骸爸猜辄S之地，冬不積雪，能從至陰而達(dá)陽(yáng)氣于上。”說(shuō)明麻黃性溫，具有溫散、溫化、溫通的功用，能把人體的陽(yáng)氣，特別是腎中之陽(yáng)發(fā)至臟腑以通行血脈[14]。有研究表明麻黃之利水并非增加尿量，而是借解表以疏通陽(yáng)氣，促進(jìn)三焦氣化功能[15]，故馬獻(xiàn)圖等[16]治療清陽(yáng)不升引起的頭暈、困倦、嗜睡等癥狀，應(yīng)用麻黃效果顯著。從用藥部位來(lái)看，麻黃的藥用部位為節(jié)與節(jié)之間的莖部，呈細(xì)長(zhǎng)的圓柱形，外形筆直，其形中空，具有中空而直的特點(diǎn)。盧之頤言其：“表黃里赤，中虛象離”。中空則體輕，筆直而上下交通，浮散輕飄，向上可達(dá)肺衛(wèi)，向下可至膀胱，可連接體內(nèi)水液代謝的重要通道，這一通道正是三焦[14]。由此可知，麻黃具有興陽(yáng)化氣的功效，既可升發(fā)清陽(yáng)，又可促進(jìn)三焦氣化，疏理三焦。

石菖蒲味辛、苦，性溫，其性芳香走竄，有開竅豁痰、醒神益智、化濕的功效。《神農(nóng)本草經(jīng)》曰其能“開心孔，補(bǔ)五臟，通九竅，明耳目，出聲音”，《證類本草》言其“止小便利……久服輕身，聰耳目，不忘，不迷惑，延年，益心智，高志不老”，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》曰“菖蒲君，正稟孟夏六陽(yáng)之氣，而合金之辛味以生者也……陽(yáng)氣開發(fā)，外充百骸”，可見(jiàn)石菖蒲既可化痰濕，醒神志，開心竅，通九竅，使心腦神明貫通，還可輔助麻黃升發(fā)陽(yáng)氣。

麻黃配伍石菖蒲，一主攻興陽(yáng)化氣，一主攻醒神開竅，共奏興陽(yáng)化氣開竅之功；石菖蒲根部入藥，主要入里，麻黃莖部入藥，主要走表，二者相配，互引藥效至己所不達(dá)之處，使興陽(yáng)化氣開竅之力兼顧表里，藥效更顯。而前文已述麻黃能宣達(dá)腎陽(yáng)，卻不能溫補(bǔ)腎陽(yáng)，因此在麻黃與石菖蒲的基礎(chǔ)上適當(dāng)輔以溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥以助三焦與腎陽(yáng)氣化，使氣化之力更強(qiáng)，麻黃與石菖蒲的藥效得到更好的發(fā)揮。而肺熱郁結(jié)證陽(yáng)熱偏盛，故一般不再配以溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥，多配以宣肺清肺藥以疏通陽(yáng)氣?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦有研究證實(shí)麻黃中的麻黃堿可透過(guò)血腦屏障，興奮腦部中樞神經(jīng)系統(tǒng)[17]，還可作用于膀胱和尿道的自主神經(jīng)受體，增強(qiáng)排尿控制力[18]。石菖蒲揮發(fā)油和去油水煎液可以增加血腦屏障的通透性[19]，可促進(jìn)患兒夜間覺(jué)醒[20]。

表1 麻黃治療小兒遺尿癥配伍藥物在各證型分布統(tǒng)計(jì)

4 生麻黃是興陽(yáng)化氣的主力

在收集醫(yī)案中，有76.85%處方使用生麻黃，23.15%使用了炙麻黃。生麻黃使用劑量范圍為2～18 g，用量主要集中在5～6 g，平均使用劑量為6.39 g。且麻黃用量隨年齡增大而增加，3～5歲麻黃平均用量4.5 g，6～8歲平均用量5.32 g，8歲以上平均用量為7.7 g。

麻黃的興陽(yáng)作用與其辛、溫的藥性有關(guān)，辛者能散、能行，是興陽(yáng)作用的基礎(chǔ)，麻黃為“味之薄者”，李時(shí)珍曰“味之薄者，生升熟降”，因此生麻黃興陽(yáng)作用更佳。而化氣亦是通過(guò)辛散以疏通陽(yáng)氣所得，生麻黃辛散之力較之炙麻黃更強(qiáng)，故更能發(fā)揮其化氣之效。在藥理學(xué)方面，臨床常選用中樞興奮藥物刺激神經(jīng)中樞治療小兒遺尿，常用藥物為麻黃素[7]。而麻黃興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的有效成分為生物堿[21]。麻黃經(jīng)蜜炙后，生物堿類成分中，無(wú)論是麻黃堿與偽麻黃堿的含量還是麻黃總堿的含量均有所降低[22]。因此，生麻黃中興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的有效成分含量更高，所以臨床上多用生麻黃治療小兒遺尿癥。

俞景茂教授認(rèn)為麻黃治療小兒遺尿癥能起到醒神、使睡眠變淺而不失眠的作用，但麻黃用量宜小，不超過(guò)6 g，常用量為2～3 g[23]。姜薪等[24]認(rèn)為麻黃用量不宜過(guò)大，否則易導(dǎo)致亢奮、失眠等不良反應(yīng)，用量一般取3～5 g。蔡希玲[25]認(rèn)為麻黃用量可按患兒年齡大小酌情使用，3～5歲3 g、6～12歲6 g、12歲以上9 g。因臨床用量因人而異，故僅在此提供數(shù)據(jù)以作參考，不做結(jié)論。

5 小結(jié)

麻黃具有興陽(yáng)化氣的功效，既可升發(fā)清陽(yáng)，又可促進(jìn)三焦與腎陽(yáng)氣化，配伍石菖蒲可應(yīng)用于各型小兒遺尿。其興陽(yáng)化氣的功效雖未在課本與藥典中記載，卻可從其辛、溫之藥性看出，故臨床用藥不可過(guò)于拘泥書本，應(yīng)多從藥性出發(fā)，方能舉一反三，取得更好的臨床療效。