李依媚 張超源 張宏

《針灸大成》[1]共十卷，該書不僅反映了楊繼洲的針灸臨床經(jīng)驗(yàn)，且廣泛收納了明萬歷以前的針灸文獻(xiàn)，堪稱是中國(guó)古代一部針灸百科全書[2]。中醫(yī)眼科學(xué)的萌芽遠(yuǎn)在上古時(shí)代，其發(fā)展源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，由宋代至金元時(shí)代，對(duì)于眼的生理解剖及病機(jī)學(xué)說等基礎(chǔ)理論進(jìn)一步發(fā)展，中醫(yī)眼科學(xué)進(jìn)入獨(dú)立發(fā)展階段[3]。明清時(shí)期是中醫(yī)學(xué)發(fā)展的興盛時(shí)期，也是中醫(yī)眼科學(xué)走向發(fā)展成熟的階段，在此背景下，成書于明代萬歷二十九年的《針灸大成》記載了關(guān)于眼疾論治的豐富經(jīng)驗(yàn)，成為研究針灸治療眼疾的重要文獻(xiàn)，為后世治療眼疾提供了具體的針灸處方和辨證思路。

1 《針灸大成》所載眼疾以外障病為主

內(nèi)外障辨證法是中醫(yī)眼科獨(dú)特的辨證方法。眼科病癥雖多，但根據(jù)發(fā)病部位劃分，可分為外障與內(nèi)障兩大類，是眼科運(yùn)用較多的一種眼病分類方法[3]?！堆劭讫埬菊摗肥侵袊?guó)現(xiàn)存最早的眼科專著，首次將眼病分為內(nèi)外障72證，其中內(nèi)障23證、外障49證[4]?！夺樉拇蟪伞匪d眼疾的病名多根據(jù)癥狀或體征命名，如痛、癢、羞明等癥狀及目赤、目腫、翳膜等體征。根據(jù)內(nèi)外障辨證法，該書所載眼疾以外障病為主，少部分涉及內(nèi)障病，少數(shù)如“目痛”“目眩”等無法判斷內(nèi)外障病者歸為其他類?，F(xiàn)依據(jù)《中醫(yī)眼科學(xué)》[3]中內(nèi)外障辨證法，對(duì)《針灸大成》所述眼疾進(jìn)行歸類如下，見表1。

2 《針灸大成》論治眼疾的特點(diǎn)

2.1 注重辨證，審證求因

《針灸大成》辨眼疾的方法包括內(nèi)外障辨證、五輪辨證、經(jīng)絡(luò)辨證等眼科特色辨證方法。外障病多為外邪侵襲或外傷所致，其特點(diǎn)為邪氣盛而發(fā)病急，自覺及客觀癥狀明顯；內(nèi)障病多因七情、飲食不節(jié)等繼發(fā)痰、濕、瘀血等最終致臟腑內(nèi)損，其發(fā)病較緩，病程纏綿，而自覺癥狀多以視覺變化為主[5]。楊繼洲論內(nèi)障之翳時(shí)指出病因包括痰熱、氣郁、血熱、陽陷、陰脫等，故應(yīng)“察他冷熱虛和實(shí)”。而外障病客觀癥狀明顯，故辨證重視五輪辨證及經(jīng)絡(luò)辨證，在外障眼疾時(shí)提出：“目之五輪……其白屬肺金，肉屬脾土，赤屬心火，黑水神光屬腎水，兼屬肝木。”五輪辨證將病位與臟腑聯(lián)系起來，為臨床診察相應(yīng)臟腑病變提供參考。楊繼洲在論治外障之翳時(shí)提出應(yīng)辨其所起之處，“目之內(nèi)眥，太陽膀胱所過……目之銳眥，少陽膽經(jīng)；目之上綱，太陽小腸經(jīng)也”“當(dāng)視其翳色從何經(jīng)而來”，將眼疾病位與經(jīng)絡(luò)聯(lián)系起來，為不同部位眼疾的辨經(jīng)選穴提供參考。

2.2 謹(jǐn)守病機(jī)，講究標(biāo)本論治

楊繼洲強(qiáng)點(diǎn)謹(jǐn)守病機(jī)，標(biāo)本論治。《眼科金鏡》[6]中言：“治病必要明標(biāo)本先后之治法，始可言醫(yī)也。受病為本，見癥為標(biāo)。如痞積患眼，泄瀉患眼，先治痞瀉，是從本治?！薄夺樉拇蟪伞ぞ硭摹份d“蓋病有新痼淺深，而新淺者，一針可愈；若深痼者，必屢針可除”“且病非獨(dú)出于一經(jīng)一絡(luò)者，其發(fā)必有六氣之兼感，標(biāo)本之差殊，或一針以愈其標(biāo)，而本未盡除；或獨(dú)取其本，而標(biāo)復(fù)尚作，必?cái)?shù)針方絕其病之鄰也”。楊繼洲強(qiáng)調(diào)治病應(yīng)辨清標(biāo)本，急則治其標(biāo)，緩則治其本。新病疾淺者可一針而愈，久病者病情復(fù)雜，或由新病遷延久治不愈所致，或由他病變生而來，或久病累及他臟，故應(yīng)根據(jù)病情的發(fā)展選取不同穴位以達(dá)到標(biāo)本兼治。如論治“眼紅腫痛”時(shí)，楊繼洲指出該病皆因腎水受虧，而致心火上炎，肝不能制，心肝血不能歸元。其病日久以腎水受虧為本，心肝火旺為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，故刺眼周穴位睛明、四白、臨泣及合谷清熱瀉火先治其標(biāo)，復(fù)刺予標(biāo)本兼治，刺腎俞、太溪補(bǔ)腎治其本，行間、勞宮清瀉心肝火治其標(biāo)。外障病的病程短，發(fā)病急者先治其標(biāo)，后治其本或標(biāo)本兼治，防其傳變；內(nèi)障病病程纏綿，病情重者則應(yīng)堅(jiān)持標(biāo)本兼治。

表1 《針灸大成》眼疾分類情況

2.3 針灸并重，各有所宜

《針灸大成》治眼疾的方法包括針刺、艾灸及刺血，尤其重視各種療法的適應(yīng)癥，推崇針灸各有所宜。楊繼洲認(rèn)為：“故其致病也，既有不同，而其治亦不容一律?！睉?yīng)根據(jù)適應(yīng)癥采用不同的療法，有針灸并用如治療卒生翳膜時(shí)針刺睛明穴，并在手中指本節(jié)間間上灸三壯；在治療眼目痛者針刺風(fēng)池、合谷穴，若大寒犯腦或風(fēng)濕相搏，有翳則灸二間、合谷穴。楊繼洲在治療眼疾時(shí)重視針灸并用，主張“邪客經(jīng)絡(luò)，藥不能及，宜灸”，故外感風(fēng)寒濕邪而致目生翳等眼疾時(shí)，常配伍艾灸遠(yuǎn)端穴位以取“疏散寒”之功。有“禁灸”，如論述頭維穴治“頭痛如破，目痛如銳，目瞤，目風(fēng)淚出，偏風(fēng)，視物不明”等眼疾時(shí)提出“針五分，禁灸”，楊繼洲在《針灸大成·卷十》附辨《醫(yī)統(tǒng)》時(shí)提及：“睛明、迎香、承泣、絲竹空，皆禁灸何也？曰：四穴近目，目畏火，故禁灸也?！泵鞔_指出治療眼疾取眼周穴位時(shí)禁灸，一為火邪所致眼疾者不宜灸法，二為眼周穴位行灸法安全性較低，容易損傷眼睛，導(dǎo)致“灸后目下大如拳……至三十日定不見物”。有“禁針”，論述承泣穴治“目冷淚出，上觀，瞳子癢”等眼疾時(shí)提出“灸三壯，禁針，針之令人目烏色”?，F(xiàn)今針刺承泣穴、睛明穴等眼周穴位已廣泛用于治療眼疾，但由于眼底血管豐富，在針刺時(shí)手法宜輕，出針宜慢且需按壓數(shù)分鐘，以此來防止皮下出血所致“目烏色”?！夺樉拇蟪伞穼?duì)針刺的深度、留針時(shí)間以及灸法的灸量、時(shí)間、施灸部位均有詳盡論述?！夺樉拇蟪伞ぞ砹房颊ǚㄖ赋觯骸澳眶枧c赤痛從內(nèi)眥起者，刺睛明、攢竹……睛明刺一分半，攢竹刺一分三分，為適淺深之宜?！痹谡撌鋈g穴治療目眥急痛時(shí)提出：“《銅人》針三分，留三呼，灸三壯?！逼渌d的操作要求對(duì)后人具有一定的啟發(fā)意義。

2.4 巧用刺血，明辨禁宜

刺血是《針灸大成》中治療眼疾常用的方法，獨(dú)具特色。楊繼洲強(qiáng)調(diào)刺血要知無使太過不及，以血養(yǎng)目而已?！夺樉拇蟪伞ぞ砭拧分赋觥把^者，太陽、陽明之實(shí)也；血不及者，厥陰之虛也。故出血者，宜太陽、陽明，蓋此二經(jīng)，血多故也；少陽一經(jīng)，不宜出血，血少故也”“刺太陽、陽明出血?jiǎng)t目愈明，刺少陽出血?jiǎng)t目愈昏。肝開竅于目，目有賴于血的濡養(yǎng)，血虛則不能養(yǎng)目，血?dú)馍羡諟t眼目赤痛，因此治療眼疾使用刺血療法要注重所患疾病之虛實(shí)，所取經(jīng)脈氣血之多少。再者，刺血無定穴，以刺絡(luò)脈出血為主。于太陽穴刺血治療眼疾時(shí)提出：“太陽二穴，在眉后陷中，太陽紫脈上是穴，治眼紅腫及頭痛，宜三棱針出血。出血之法，用帛一條，緊纏其項(xiàng)頸，紫脈見，刺出血立愈。又法，以手緊扭其領(lǐng)，令紫脈見，卻于紫脈上，刺出血極致?！痹谥委熗滇樠蹠r(shí)，楊繼洲指出“視其背上有細(xì)紅點(diǎn)如瘡，以針刺破即瘥，實(shí)解太陽之郁熱也”。強(qiáng)調(diào)臨床操作應(yīng)在穴位附近尋找絡(luò)脈刺血而不應(yīng)拘于穴位。

2.5 內(nèi)障眼病治療重視調(diào)神

《素問·寶命全形論篇》曰：“凡刺之真，必先本于神……經(jīng)氣已至，慎守勿失。”旨在說明治神守氣是針灸治病的基本原則。眼疾可以損傷患者視力，嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量，內(nèi)障眼病病程纏綿，給患者帶來巨大的心理負(fù)擔(dān)，故治神調(diào)守氣在針刺治療眼疾尤為重要。楊繼洲分別從醫(yī)患兩方面強(qiáng)調(diào)了治神守氣在治療內(nèi)障眼病中的重要性。如在《針灸大成·針內(nèi)障秘歌》中要求患者“清齋三日在針前，安心定志存真氣，念佛親姻莫雜宣”。針后需“頭邊鎮(zhèn)枕須平穩(wěn)，仰臥三朝莫厭遲”。可見楊繼洲治療眼疾極為重視患者的精神狀態(tài)。而對(duì)于醫(yī)者，則提出“精醫(yī)明哲用心看”“醫(yī)師全要靜心田”強(qiáng)調(diào)醫(yī)者應(yīng)寧心定志，意守神氣。楊繼洲重視調(diào)神的學(xué)術(shù)思想是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》“形神合一”理論的運(yùn)用，對(duì)現(xiàn)代針刺調(diào)神理論具有重要的意義。筆者團(tuán)隊(duì)在治療眼疾中尤為重視治神守氣，常以調(diào)神方為基礎(chǔ)方：四神針、印堂、太陽(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)、三陰交(雙)、合谷(雙)、太沖(雙)，臨床辨證配穴，治療視神經(jīng)萎縮、干眼癥、視疲勞綜合征、視網(wǎng)膜色素病性、葡萄膜炎、玻璃體渾濁等內(nèi)障眼病，不僅能緩解患者眼部不適癥狀，改善患者視功能，且在緩解患者焦慮、抑郁、失眠等癥狀具有明顯療效。

2.6 臨證取穴精要，注重遠(yuǎn)近配穴

通過整理《針灸大成》治療眼疾的條文，統(tǒng)計(jì)出十四經(jīng)穴的使用情況、分布部位及經(jīng)絡(luò)歸屬，見表2。

表2 《針灸大成》眼病選穴歸經(jīng)、分布及使用情況

2.6.1 近端取穴以頭部及眼周腧穴為主 《針灸大成》治眼疾近端取穴以頭部及眼周腧穴為主，這與經(jīng)脈循行分布密切相關(guān)。《靈樞·衛(wèi)氣行》言“陽氣出于目，目張則氣上行于頭，循項(xiàng)下足太陽……其散者，別于目銳眥，下手太陽”，《銀海精微》[7]記載“頭者諸陽之所聚也，足太陽膀胱之脈，起于目之銳眥，通頂入腦，正屬目本，名曰眼系”。頭為諸陽之會(huì)，三陽經(jīng)均上行于目，針刺頭部及眼周腧穴可通調(diào)陽氣，助臟腑經(jīng)氣上達(dá)于目。如治頭風(fēng)冷淚者常用睛明配臨泣、風(fēng)池；眼赤腫痛者常用睛明配合谷；伴有目昏者配風(fēng)池、風(fēng)府、頭維；目痛者伍用上星、攢竹等。

2.6.2 遠(yuǎn)端取穴重視五輸穴 楊繼洲重視運(yùn)用遠(yuǎn)近配穴，遠(yuǎn)端取穴以五輸穴及原穴為主，尤重用滎穴。《針灸大成》治外障病最常配伍合谷穴，取其疏風(fēng)清熱解表之功。合谷穴是手陽明大腸經(jīng)的原穴，其經(jīng)脈循行上行頭面部，經(jīng)筋上達(dá)頭面，故擅長(zhǎng)治療頭面五官疾患?！夺樉拇蟪伞び颀埜琛费裕骸邦^面縱有諸樣癥，一針合谷效通神?！薄夺樉拇蟪伞分赜脺钛ㄒ孕篃?，《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》云：“病變于色者，取之滎?！薄峨y經(jīng)·第六十八難》“滎主身熱”，楊繼洲在治療熱邪所致眼疾屬紅腫痛者，常根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證選用該經(jīng)之滎穴治其標(biāo)。

2.6.3 善用經(jīng)外奇穴，經(jīng)驗(yàn)穴多用灸法 統(tǒng)計(jì)經(jīng)外奇穴及經(jīng)驗(yàn)穴的使用情況，得出表3?！夺樉拇蟪伞ぱㄓ衅嬲摺份d：“奇穴者，則又旁通于正穴之外，以隨時(shí)療癥者?！睏罾^洲首創(chuàng)“經(jīng)外奇穴”之名，并于書卷七中專列一門，載35穴，詳列定位、主治及刺法[8]。其中最常運(yùn)用的奇穴分別為眼周的太陽穴和手指上的小骨空穴、大骨空穴。太陽穴首見于唐代孫思邈的《千金要方》。《針灸大成》運(yùn)用該穴治療眼疾多采用刺血療法，如治療眼紅腫，用三棱針“刺其紫脈出血”，起到刺出血立愈的功效。大、小骨空首載于《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》，其中言：“風(fēng)眩爛眼可憐人，淚處汪汪實(shí)苦辛，大小骨空真妙穴，灸之七壯病除根。”現(xiàn)代常用于治療迎風(fēng)流淚，眼角糜爛等眼疾。楊繼洲注解時(shí)指出：“大、小骨空不針，俱灸七壯，吹之?！?/p>

以定位命名的經(jīng)外奇穴，如“手大指甲后一寸，內(nèi)廉橫紋頭白肉際”的描述首見于《肘后備急方》，在《太平圣惠方》中明確指出用于治療“小兒雀目，夜不見物”?，F(xiàn)代《針灸孔穴及其療法便覽》提出該穴名“鳳眼”，為治療一切目疾如急性結(jié)膜炎、角膜云翳，小兒夜盲等眼疾的特效穴。“手中指本節(jié)尖”的描述首見于《千金要方》，在《太平圣惠方》中定名為“拳尖”，用于治療“小兒熱毒風(fēng)盛，眼睛疼痛”。這些穴位大部分位于手指上，均采用灸法，具有艾炷小、壯數(shù)少的使用特點(diǎn)，楊繼洲強(qiáng)調(diào)四肢穴位不免有肌肉單薄之忌，因此灸量不可過多，選用艾炷規(guī)格為米粒大小，壯數(shù)一至三壯，一般不超過七壯。

表3 《針灸大成》中經(jīng)外奇穴及經(jīng)驗(yàn)穴使用情況

3 小結(jié)

針灸治療眼疾首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其開針灸治療眼疾之先河。針灸治療眼病的歷史長(zhǎng)達(dá)二千余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?！夺樉拇蟪伞窂V泛采輯明以前針灸文獻(xiàn)，其中包括大量針灸治療眼疾經(jīng)驗(yàn)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，針灸治療眼病病癥有30余種之多，《針灸大成》載21種[9]。明清時(shí)期是中醫(yī)眼科的興盛階段，在基礎(chǔ)理論和臨床治療方面均有很大發(fā)展，在此背景下，《針灸大成》博采眾長(zhǎng)，對(duì)眼疾的針灸療效及預(yù)后方面等描述更趨客觀，針刺取穴配方日臻完善，刺灸方法豐富多樣，且操作更為嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)后世針灸治療眼疾具有重要的臨床價(jià)值。