潘都　郝宏恕

摘? 要 質(zhì)子治療作為放射醫(yī)療領(lǐng)域最有發(fā)展前景的技術(shù)，正處在不斷發(fā)展的過(guò)程中。對(duì)于質(zhì)子醫(yī)療中心的運(yùn)營(yíng)管理者、研究人員、物理師、劑量師及放射治療技師，理論和實(shí)踐的教育培訓(xùn)顯得尤為重要。將知識(shí)與技能緊密結(jié)合，可以更好地為患者實(shí)施治療，提高療效，實(shí)現(xiàn)治療成本效益的最優(yōu)化，體現(xiàn)質(zhì)子醫(yī)療中心的運(yùn)營(yíng)管理水平。

關(guān)鍵詞 質(zhì)子治療;教育培訓(xùn);成本效益;運(yùn)營(yíng)管理

中圖分類號(hào)：G642.0? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-489X（2020）04-0010-04

Thinking of Operation Management Strategy of Proton Medical Center//PAN Du， HAO Hongshu

Abstract Proton therapy， as the most promising technology in the?field of radiation medicine， is in the process of continuous develop-ment. As the operation managers， researchers， physicists， dosimeters，?and radiation therapy technicians of the Proton Medical Center， theo-retical and practical education and training are particularly impor-tant. Combining knowledge and skills can better implement treat-ment for patients and improve efficacy. Achieve the optimization of?cost-effectiveness of treatment and reflect the operation and manage-ment level of Proton Medical Center.

Key words proton therapy; education and training; cost-effective; operation management

1 引言

近年來(lái)，我國(guó)的惡性腫瘤發(fā)病率居高不下，治療方法隨著科技的日新月異不斷推陳出新，其中質(zhì)子、重離子等醫(yī)療高科技的研究進(jìn)入實(shí)踐應(yīng)用階段，尤其是質(zhì)子治療技術(shù)作為腫瘤治愈率較高的前沿科技，是獲得國(guó)際公認(rèn)的低副作用放射治療方式。國(guó)外臨床治療數(shù)據(jù)表明，質(zhì)子治療腫瘤的總有效率達(dá)到95%以上，而且五年存活率高達(dá)80%，具有劑量打擊準(zhǔn)、副作用低的治療特點(diǎn)，對(duì)于人體復(fù)雜組織中的腫瘤，尤其周邊組織對(duì)放療敏感和安全性要求極高的頭部腫瘤具有顯著優(yōu)勢(shì)。目前，質(zhì)子技術(shù)常見(jiàn)用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)、顱底、頭頸部、胸腹部、盆腔及骨和軟組織腫瘤。

自1895年倫琴發(fā)現(xiàn)X射線和1898年居里夫人發(fā)現(xiàn)放射性核素鐳以來(lái)，放射治療腫瘤的歷程已走過(guò)100多年的歷史。放療與手術(shù)、化療并列成為腫瘤治療的三大核心手段，超過(guò)70%的惡性腫瘤患者需要不同程度的放射治療（表1）。

20世紀(jì)90年代，根據(jù)WHO放射治療效果統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，惡性腫瘤的治愈率已經(jīng)達(dá)到45%，外科手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療的貢獻(xiàn)率分別為22%、18%和5%。放射治療技術(shù)是治療腫瘤重要且有效的手段，而質(zhì)子治療又是放射醫(yī)療領(lǐng)域最有前途的技術(shù)。截至2019年，中國(guó)大陸正在規(guī)劃建設(shè)和已經(jīng)投入運(yùn)營(yíng)的質(zhì)子醫(yī)療中心達(dá)20余個(gè)。

2 基本原理

質(zhì)子治療是將失掉電子的氫原子的原子核，利用回旋加速器或者同步加速器加速到光速約70%的速度，極快地穿透到人體內(nèi)部的腫瘤病灶，到達(dá)癌細(xì)胞所在的特定部位后，速度驟然降低并停止，在質(zhì)子束射程終點(diǎn)位置形成一個(gè)尖銳的劑量峰，稱為Bragg峰（布拉格峰），釋放出巨大的能量，將癌細(xì)胞殺死（圖1）。

質(zhì)子治療系統(tǒng)是運(yùn)用質(zhì)子射線治療惡性腫瘤的高科技手段。目前，普遍運(yùn)用于醫(yī)療領(lǐng)域的放射線分為光子束（X射線、γ射線）和粒子束（中子束、質(zhì)子束、重離子束）兩類。質(zhì)子是迄今為止最為尖端的放射治療技術(shù)，既能治療不同大小的腫瘤病灶，也比傳統(tǒng)放射治療來(lái)得更安全，極大地降低了放射劑量對(duì)人體正常組織的傷害。目前，質(zhì)子束治療適用于多種類型的腫瘤治療，殺滅腫瘤細(xì)胞的能力比常規(guī)光子射線高出約三倍，除針對(duì)頭頸部、腦、前列腺、軟組織、肺、肝等部位腫瘤有較好療效外，對(duì)不能進(jìn)行手術(shù)和常規(guī)放療難治愈的癌癥有顯著效果（圖2）。

3 國(guó)內(nèi)領(lǐng)先

上海是目前中國(guó)大陸首個(gè)擁有先進(jìn)放療設(shè)備的城市，分別建成了可提供質(zhì)子、重離子治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均是集醫(yī)療、科研、教學(xué)于一體的現(xiàn)代化、國(guó)際化腫瘤治療中心。按照“國(guó)際化管理、市場(chǎng)化運(yùn)作”的要求，其中一家機(jī)構(gòu)已成為全球范圍內(nèi)唯一通過(guò)JCI認(rèn)證（第六版）的質(zhì)子重離子治療中心。

首臺(tái)國(guó)產(chǎn)質(zhì)子治療示范裝置擁有完全知識(shí)產(chǎn)權(quán)（圖3），該質(zhì)子中心是國(guó)家戰(zhàn)略性高新技術(shù)、轉(zhuǎn)型發(fā)展的重要項(xiàng)目，并根據(jù)產(chǎn)、學(xué)、研、用一體化戰(zhàn)略，大力推動(dòng)國(guó)產(chǎn)高端醫(yī)療設(shè)備跨越式發(fā)展。上海的這家質(zhì)子中心作為三甲綜合醫(yī)院第三執(zhí)業(yè)點(diǎn)，既是腫瘤臨床治療、教學(xué)、科研基地，又是質(zhì)子治療裝置臨床研發(fā)、升級(jí)與培訓(xùn)的重要基地。

質(zhì)子治療最大的優(yōu)勢(shì)在于其精準(zhǔn)的劑量分布，可以讓臨床醫(yī)師更精確地控制劑量而直接射入腫瘤病灶，減少對(duì)周圍組織的損傷，降低副作用發(fā)生率和腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)大陸作為國(guó)際質(zhì)子治療領(lǐng)域的后起之秀，發(fā)展的速度和規(guī)模驚人，但如何高效運(yùn)營(yíng)一家質(zhì)子治療中心卻是擺在眼前的棘手問(wèn)題，涉及市場(chǎng)營(yíng)銷、金融投資、運(yùn)營(yíng)管理、科研、繼續(xù)教育、培訓(xùn)認(rèn)證等多個(gè)專業(yè)學(xué)科。尤其是與質(zhì)子治療相關(guān)的醫(yī)學(xué)物理師、醫(yī)學(xué)劑量師以及放射治療技師的教育培訓(xùn)格外重要，直接關(guān)系到患者的治療效果。

目前，中國(guó)大陸選擇使用質(zhì)子治療腫瘤是完全自費(fèi)的醫(yī)療項(xiàng)目，商業(yè)保險(xiǎn)尚在探索階段。質(zhì)子醫(yī)療中心的運(yùn)營(yíng)管理相對(duì)于傳統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備較高的市場(chǎng)化程度，運(yùn)營(yíng)挑戰(zhàn)性強(qiáng)，需要制定相對(duì)應(yīng)的戰(zhàn)略。

4 質(zhì)子醫(yī)療市場(chǎng)的前景展望

資料顯示，截至2014年，全國(guó)腫瘤住院患者在北京的約有32萬(wàn)人，上海約有35.3萬(wàn)人，廣州約有18.8萬(wàn)人。住院患者中約有65%適合選用放射治療，其中約有10%的患者適合做質(zhì)子治療。根據(jù)支付能力來(lái)計(jì)算，僅有約5%的患者能夠接受質(zhì)子治療。根據(jù)我國(guó)腫瘤發(fā)病率測(cè)算，需要300～400個(gè)質(zhì)子治療室，按每千萬(wàn)人配置一個(gè)質(zhì)子醫(yī)療中心（四個(gè)治療室），未來(lái)可建約132個(gè)中心，約400個(gè)質(zhì)子治療室。我國(guó)的質(zhì)子治療起步較晚，僅有兩家在運(yùn)營(yíng)，但早期在山東建成的質(zhì)子中心已處于半停機(jī)狀態(tài)，目前唯一正常營(yíng)業(yè)的質(zhì)子重離子醫(yī)院在上海，吸引了各地患者，門庭若市。整個(gè)中國(guó)的質(zhì)子治療市場(chǎng)主要集中在北上廣三個(gè)醫(yī)療資源豐富的一線城市，即將投入使用的腫瘤（質(zhì)子）中心在上海已經(jīng)建成，正在設(shè)備調(diào)試和審批復(fù)核階段。

根據(jù)質(zhì)子治療市場(chǎng)的現(xiàn)狀，針對(duì)不同病癥制訂個(gè)性化的治療方案，每個(gè)療程平均耗時(shí)25～30天，每次治療時(shí)長(zhǎng)約為15～20分鐘，最長(zhǎng)不超過(guò)30分鐘。中國(guó)大陸質(zhì)子治療的所有費(fèi)用不納入醫(yī)保范疇，由病患全自費(fèi)承擔(dān)，目前每個(gè)療程的定價(jià)約為人民幣28萬(wàn)元，向患者提供高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。但是，從市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)角度分析，具有更高支付能力和更多醫(yī)療資源的患者亦會(huì)有更多的治療渠道可供其選擇，特別是距離較近的周邊國(guó)家和地區(qū)（如日本、我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)）開展質(zhì)子治療時(shí)間較早，他們的治療方案有更多的選擇，療效或更顯著。

5 質(zhì)子治療服務(wù)范圍的特質(zhì)分析

人口學(xué)統(tǒng)計(jì)的特質(zhì)分析? 2018年，全球范圍內(nèi)約有1810萬(wàn)癌癥新增病例，其中960萬(wàn)死亡病例，這是根據(jù)全球所有年齡段、性別，包括非黑色素瘤皮膚癌在內(nèi)的所有癌癥發(fā)病比例的推算得出的數(shù)據(jù)。縱觀全球范圍內(nèi)，我國(guó)癌癥發(fā)病率、死亡率均為全球第一，在2018年度1810萬(wàn)新增癌癥病例中，我國(guó)占380.4萬(wàn)例;在全球960萬(wàn)死亡病例中，我國(guó)占229.6萬(wàn)例。尤其是在我國(guó)沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和污染嚴(yán)重地區(qū)的人口中，惡性腫瘤的發(fā)病比例顯著上升，分布特征明顯。

以上海為例，作為醫(yī)療資源豐富的國(guó)際大都市，在腫瘤診斷、治療方面處于全國(guó)領(lǐng)先水平，每年有大量腫瘤病患從全國(guó)各地前來(lái)求醫(yī)問(wèn)藥，尋求希望。2015年開業(yè)的質(zhì)子重離子醫(yī)院運(yùn)營(yíng)初期階段就被慕名而來(lái)的腫瘤患者擠爆門診大廳，雖然治療是全自費(fèi)項(xiàng)目，但市場(chǎng)反響依然熱烈。

成本效益特質(zhì)分析? 社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展優(yōu)良地區(qū)的公立三甲綜合醫(yī)院云集，醫(yī)療技術(shù)水平和城市服務(wù)基本達(dá)到國(guó)際水準(zhǔn)，具備了吸引各地患者前去治療的綜合實(shí)力。

腫瘤治療成本：高昂的醫(yī)療費(fèi)用主要集中體現(xiàn)在使用高科技醫(yī)療設(shè)備和療效顯著的藥品上，在質(zhì)子治療技術(shù)日趨成熟之后，其顯著的療效將避免患者進(jìn)行成本極高的重復(fù)性治療。

建設(shè)成本與投資回收：以上海市為例，依靠德國(guó)西門子全套設(shè)備和維護(hù)保養(yǎng)服務(wù)的上海質(zhì)子重離子醫(yī)院，其巨額投資將面臨漫長(zhǎng)的回收期;相反，瑞金醫(yī)院腫瘤（質(zhì)子）中心設(shè)備由中科院自主研發(fā)，整體造價(jià)僅有前者的一半，且維護(hù)保養(yǎng)成本低，投資回收期短。

不同質(zhì)子醫(yī)療中心的治療總費(fèi)用差異性不顯著，對(duì)患者的決策影響小。

6 質(zhì)子醫(yī)療中心服務(wù)地區(qū)的結(jié)構(gòu)分析

供應(yīng)商議價(jià)能力? 采購(gòu)全套德國(guó)設(shè)備以及10年期維護(hù)保養(yǎng)服務(wù)，上海的某質(zhì)子重離子醫(yī)院不具備議價(jià)能力，而且面臨隨時(shí)被供應(yīng)商重新定價(jià)的風(fēng)險(xiǎn)。鼓勵(lì)使用具備完全知識(shí)產(chǎn)權(quán)的國(guó)產(chǎn)自主研發(fā)設(shè)備和維保服務(wù)，可大大降低質(zhì)子醫(yī)療中心的運(yùn)營(yíng)成本，提高經(jīng)濟(jì)效益。

患者議價(jià)能力? 腫瘤患者在為數(shù)不多的質(zhì)子治療中心之間做出艱難選擇的時(shí)候，都只能在其支付能力之下選擇最佳治療方案，無(wú)論是否購(gòu)買了商業(yè)保險(xiǎn)，仍然不具備任何議價(jià)能力。

潛在的競(jìng)爭(zhēng)者? 以上海為例，同城兩家質(zhì)子醫(yī)療中心，在治療設(shè)備、治療項(xiàng)目、醫(yī)療特色、資源優(yōu)勢(shì)上既有差異性也有同質(zhì)化，兩家既是競(jìng)爭(zhēng)者又可以是合作者。顯而易見(jiàn)，潛在競(jìng)爭(zhēng)者就是其他城市正在建設(shè)的眾多質(zhì)子治療中心，將會(huì)利用區(qū)位優(yōu)勢(shì)、后發(fā)優(yōu)勢(shì)及價(jià)格優(yōu)勢(shì)截流一定數(shù)量的腫瘤患者。

替代治療? 國(guó)內(nèi)正式運(yùn)營(yíng)或在建的質(zhì)子醫(yī)療中心，主要分布在北上廣深一線城市及部分省會(huì)城市，同化程度比較高，互相之間以競(jìng)爭(zhēng)患者資源為主，還沒(méi)發(fā)展到誰(shuí)要替代誰(shuí)。主要替代者是鄰國(guó)日本、我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，及質(zhì)子治療全球領(lǐng)先的美國(guó)，這些潛在的替代者不但有豐富的質(zhì)子治療經(jīng)驗(yàn)，還有發(fā)達(dá)的商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)提供高額的支付能力。其次是日趨完善的干細(xì)胞治療和免疫細(xì)胞治療技術(shù)，是替代質(zhì)子治療的新生力量。

7 教育培訓(xùn)分析

質(zhì)子治療技術(shù)作為中國(guó)大陸新興的腫瘤治療手段，除了依靠高（新）科技設(shè)備之外，醫(yī)療中心還需要組建高效的臨床治療、醫(yī)療技術(shù)、護(hù)理及市場(chǎng)營(yíng)銷的服務(wù)團(tuán)隊(duì)。為確保教育培訓(xùn)質(zhì)量，需盡快建立培訓(xùn)認(rèn)證制度，其中臨床醫(yī)生、物理師、劑量師的再教育時(shí)間原則上不少于六個(gè)月，醫(yī)技、護(hù)理、市場(chǎng)服務(wù)人員的培訓(xùn)時(shí)間不少于三個(gè)月。

作為高（新）科技治療手段，醫(yī)患雙方同樣需要進(jìn)行專業(yè)化教育培訓(xùn)，既要保證醫(yī)護(hù)人員掌握專業(yè)技能，也要引導(dǎo)患者配合科學(xué)治療，充分做好心理輔導(dǎo)，降低患者及家屬的恐懼感，確保診治的療效，樹立良好口碑。

8 運(yùn)營(yíng)管理戰(zhàn)略思考

1）世界范圍內(nèi)的質(zhì)子醫(yī)療中心均是重金投資建設(shè)而成，運(yùn)營(yíng)維護(hù)成本和醫(yī)療費(fèi)用收取高昂，投資回收期漫長(zhǎng)。特別是在中國(guó)大陸，質(zhì)子治療尚未列入醫(yī)保支付，也沒(méi)有相對(duì)應(yīng)的商業(yè)保險(xiǎn)可以覆蓋，運(yùn)營(yíng)挑戰(zhàn)是如何獲得穩(wěn)定的具有支付能力的患者人數(shù)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)效益的提升。

2）作為高科技設(shè)備的質(zhì)子發(fā)生裝置，建成后的維護(hù)保養(yǎng)成本高昂，運(yùn)營(yíng)戰(zhàn)略思考是如何建立一支穩(wěn)定高效、技術(shù)精湛的運(yùn)維團(tuán)隊(duì)，做好人員的定期培訓(xùn)教育，核算成本支出。

3）根據(jù)質(zhì)子醫(yī)療中心的診療特色，思考組建一支市場(chǎng)營(yíng)銷及服務(wù)團(tuán)隊(duì)，主動(dòng)獲取目標(biāo)患者，做好全診療過(guò)程的客戶服務(wù)，提高患者及家屬的忠誠(chéng)度，樹立行業(yè)口碑。

4）質(zhì)子治療的支付方式未納入醫(yī)保支付，患者承擔(dān)了所有的醫(yī)療、護(hù)理及后續(xù)康復(fù)的費(fèi)用，同時(shí)因?yàn)榛疾适Чぷ髂芰Χ鴾p少了收入來(lái)源。作為醫(yī)療中心來(lái)說(shuō)，從運(yùn)營(yíng)戰(zhàn)略角度思考，主動(dòng)整合商業(yè)保險(xiǎn)公司資源，推出醫(yī)院特定的合作保險(xiǎn)，既確保了醫(yī)療中心的回款，又降低了患者的負(fù)擔(dān)，還能與保險(xiǎn)公司一起維持較高水平的患者人數(shù)。

5）質(zhì)子治療起源于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，特別是美國(guó)，亞洲地區(qū)率先引進(jìn)質(zhì)子治療的是日本和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，他們具備豐富的治療經(jīng)驗(yàn)、商保合作經(jīng)驗(yàn)和運(yùn)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn)，但由于人口規(guī)模小，患者人數(shù)和經(jīng)營(yíng)效益增長(zhǎng)緩慢。中國(guó)大陸的質(zhì)子醫(yī)療中心剛剛起步，在診療技術(shù)、治療病種及方案上還有一個(gè)較漫長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程，依然存在無(wú)法治療的腫瘤患者。從經(jīng)營(yíng)的角度思考，與海外先進(jìn)的質(zhì)子治療中心和癌癥治療中心進(jìn)行戰(zhàn)略合作，推出跨境醫(yī)療特色服務(wù)、康復(fù)療養(yǎng)旅游等項(xiàng)目，既能在合作過(guò)程中較快地提高醫(yī)護(hù)服務(wù)水平，又能新增產(chǎn)生經(jīng)營(yíng)效益的項(xiàng)目，強(qiáng)勢(shì)維護(hù)患者關(guān)系，產(chǎn)出更高效益。

9 結(jié)語(yǔ)

1）針對(duì)我國(guó)癌癥發(fā)病率居高不下的狀況，質(zhì)子治療必將是未來(lái)最有效的治療方式之一，甚至在特定種類的腫瘤治療上替代手術(shù)治療和化療。如何保持長(zhǎng)期高效的運(yùn)營(yíng)管理水平，取決于戰(zhàn)略制定的針對(duì)性和靈活性。

2）沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療水平普遍較高，服務(wù)了眾多患病人口，質(zhì)子醫(yī)療中心如何甄選目標(biāo)患者，是制定市場(chǎng)營(yíng)銷戰(zhàn)略的重要環(huán)節(jié)。

3）經(jīng)營(yíng)增效戰(zhàn)略上，思考和日本、美國(guó)、我國(guó)香港與臺(tái)灣地區(qū)質(zhì)子治療中心形成戰(zhàn)略合作，優(yōu)勢(shì)資源互補(bǔ)，在亞洲地區(qū)形成較強(qiáng)的腫瘤治療一站式服務(wù)模式，面向不同需求的患者提供醫(yī)療服務(wù)套餐，在眾多競(jìng)爭(zhēng)者中脫穎而出。

作者：潘都，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，上海嘉定新城建設(shè)產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司總經(jīng)理，MRICS，研究方向?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理、醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)（201801）;郝宏恕，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)獒t(yī)院戰(zhàn)略管理、平衡計(jì)分卡、運(yùn)營(yíng)管理、質(zhì)量管理、病人安全（518055）。