吳泉鋒 林雪燕 魏瑋 李歡喜 張雪芹

【摘要】 目的：探討前置血管的臨床特點(diǎn)、對(duì)圍產(chǎn)兒的影響，以及早期診斷、正確處理方法，以降低圍產(chǎn)兒死亡率。方法：采用回顧性方法分析2014年1月-2018年12月筆者所在醫(yī)院26例血管前置的臨床資料。結(jié)果：產(chǎn)前超聲診斷前置血管21例（80.77%），其中臨產(chǎn)前擇期行剖宮產(chǎn)16例，急診行剖宮產(chǎn)5例（4例因胎膜早破、早產(chǎn)臨產(chǎn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，1例因雙胎、選擇性生長(zhǎng)受限、胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)術(shù)）;圍產(chǎn)兒結(jié)局均良好。產(chǎn)前超聲未診斷前置血管5例，3例因產(chǎn)前出血、胎兒宮內(nèi)窘迫急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，1例因橫位、胎膜早破急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，1例因臀位、胎兒生長(zhǎng)受限擇期行剖宮產(chǎn)術(shù);4例圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)入NICU后治愈出院，1例圍產(chǎn)兒死亡。結(jié)論：超聲檢查是產(chǎn)前診斷前置血管的主要方法，產(chǎn)前加強(qiáng)對(duì)高危人群的超聲篩查可顯著改善圍產(chǎn)兒結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】 前置血管 超聲診斷 帆狀胎盤 產(chǎn)前出血

[Abstract] Objective： To explore the clinical features of vasa previa and the effects on perinatal infants， and early diagnosis and correct treatments to reduce perinatal mortality. Method： The clinical data of 26 cases of vasa previa from January 2014 to December 2018 in our hospital were analyzed retrospectively. Result： Twenty-one cases （80.77%） with vasa previa were diagnosed by prenatal ultrasound， among which 16 cases underwent elective cesarean section before labor， and 5 cases underwent emergency cesarean section （4 cases underwent cesarean section due to premature rupture of membranes or premature delivery， and 1 case underwent cesarean section due to twins， selective growth restriction or fetal distress）. The perinatals outcomes were good. Among the 5 cases that were not diagnosed by prenatal ultrasound， 3 cases underwent emergency cesarean section due to antepartum hemorrhage and fetal distress， 1 case underwent emergency cesarean section due to transverse position and premature rupture of membranes， and 1 case underwent elective cesarean section due to breech position and fetal growth restriction. Four perinatals were cured and discharged after transfer to NICU， and one perinatals died. Conclusion： Ultrasound examination is the main method of prenatal diagnosis of vasa previa. It can greatly improve the perinatals outcome by strengthening the ultrasound screening of high-risk groups.

前置血管（vasa previa）或稱臍帶血管前置，是指臍帶血管無(wú)華通膠及胎盤保護(hù)沿胎膜走形，經(jīng)胎先露前方跨越宮頸內(nèi)口或接近宮頸內(nèi)口后進(jìn)入胎盤實(shí)質(zhì)[1]。研究顯示，前置血管發(fā)生率為1.5%～4%[2-3]。前置血管破裂可導(dǎo)致胎兒急性失血性休克，如未及時(shí)采取有效措施，胎兒死亡率高達(dá)50%～90%。但因前置血管病情復(fù)雜，誤診率較高，對(duì)胎兒危害極大[4]。因此，本文通過回顧性分析筆者所在醫(yī)院近5年收治的前置血管患者的臨床資料，旨在加強(qiáng)對(duì)前置血管疾病的認(rèn)識(shí)，提高臨床診斷率，改善圍產(chǎn)兒結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月-2018年12月于筆者所在醫(yī)院進(jìn)行分娩67 332例，其中前置血管26例（3.9%）。前置血管主要臨床特征：（1）產(chǎn)前二維超聲圖像表現(xiàn)為宮頸矢狀切面條狀血管跨越宮頸內(nèi)口上方;彩色多普勒超聲檢查可見胎膜下及宮頸內(nèi)口上方血管內(nèi)血流信號(hào);頻譜多普勒檢查可見典型的胎兒臍動(dòng)脈頻譜[2]。（2）剖宮產(chǎn)術(shù)中可見走行于胎膜間、無(wú)華通膠及胎盤保護(hù)的臍血管，通過子宮下段或跨越宮頸內(nèi)口，位于胎先露下方;產(chǎn)后檢查胎盤可見臍血管附著于胎膜上，胎膜上見血管斷端。26例年齡26～47歲，平均（31.04±4.95）歲;孕次1～4次，平均（2.56±0.52）次;產(chǎn)次0～2次，平均（0.56±0.12）次;初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦13例。

1.2 方法

對(duì)26例前置血管患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，包括年齡、孕產(chǎn)次、妊娠合并癥及并發(fā)癥、孕周、分娩方式、手術(shù)指征、圍產(chǎn)兒結(jié)局等。

超聲診斷方法：常規(guī)腹部掃查，經(jīng)腹部探頭頻率為3～5 MHz。當(dāng)觀察到胎盤位置、形態(tài)、數(shù)目、內(nèi)部回聲、臍帶胎盤附著部位異常時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)掃查宮頸矢狀切面，觀察宮頸內(nèi)口上方及兩側(cè)有無(wú)異常臍血管接近或跨越。若經(jīng)腹超聲顯示不滿意或高度懷疑前置血管時(shí)，應(yīng)聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察26例產(chǎn)前超聲診斷情況及高危因素，對(duì)妊娠及圍產(chǎn)兒結(jié)局進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。前置血管高危因素包括帆狀胎盤、球拍狀胎盤、邊緣性前置胎盤、低置胎盤、副胎盤、體外受精-胚胎移植術(shù)后、多胎妊娠等[5-6]。

2 結(jié)果

2.1 26例產(chǎn)前超聲診斷情況

產(chǎn)前超聲診斷前置血管21例（80.77%）;診斷孕周為22+1～29+6周，平均（24.6±1.9）周。

2.2 26例高危因素

合并帆狀胎盤24例，合并球拍狀胎盤1例，合并副胎盤1例，合并低置胎盤8例，合并邊緣性前置胎盤1例，體外受精-胚胎移植術(shù)后3例，雙胎5例。

2.3 妊娠及圍產(chǎn)兒結(jié)局

26例均行剖宮產(chǎn)終止妊娠。產(chǎn)前超聲診斷前置血管21例，其中臨產(chǎn)前擇期行剖宮產(chǎn)16例，急診行剖宮產(chǎn)5例（4例因胎膜早破、早產(chǎn)臨產(chǎn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，1例因雙胎、選擇性生長(zhǎng)受限、胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)術(shù)）;圍產(chǎn)兒結(jié)局均良好。產(chǎn)前超聲未診斷前置血管5例，3例因產(chǎn)前出血、胎兒宮內(nèi)窘迫急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，1例因橫位、胎膜早破急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，1例因臀位、胎兒生長(zhǎng)受限擇期行剖宮產(chǎn)術(shù);4例圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)入NICU后治愈出院，1例圍產(chǎn)兒死亡。

3 討論

3.1 前置血管發(fā)病率及高危因素

前置血管是妊娠期罕見的并發(fā)癥。研究顯示，前置血管發(fā)生率為1.5%～4%[2-3]。本研究中，回顧分析近5年于筆者所在醫(yī)院分娩孕婦的臨床資料，發(fā)現(xiàn)前置血管發(fā)生率為3.9%，與既往報(bào)道相符。目前，認(rèn)為可能導(dǎo)致前置血管的高危因素包括孕中期胎盤低置狀態(tài)、雙葉或副胎盤、體外受精-胚胎移植術(shù)后、多胎妊娠、帆狀胎盤、球拍狀胎盤等[5-7]。研究發(fā)現(xiàn)，采用體外受精-胚胎移植技術(shù)（IVF-ET）助孕的孕婦前置血管發(fā)生率增加至1∶700～1∶365[8-9]。孕中期前置胎盤孕婦發(fā)生前置血管的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，比值比（OR）為22.86。雙葉胎盤或副胎盤孕婦前置血管的OR值為22.11。帆狀胎盤合并前置血管發(fā)生率為2%～6%[10]。本研究中，26例前置血管中，合并帆狀胎盤24例，合并球拍狀胎盤1例，合并副胎盤1例，合并低置胎盤8例，合并邊緣性前置胎盤1例，體外受精-胚胎移植術(shù)后3例，雙胎5例，與以上報(bào)道中的高危因素一致。

3.2 前置血管對(duì)圍產(chǎn)兒的影響

前置血管因缺乏臍帶華通膠及胎盤的保護(hù)極易破裂，特別在胎膜破裂、臨產(chǎn)、宮頸擴(kuò)張時(shí)。足月胎兒的血容量約為250 ml，如失血超過20%～25%（約60 ml）即可發(fā)生失血性休克。若前置血管出血來源于胎兒，且未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理，胎兒死亡率高達(dá)50%～90%[11]。孕晚期生理性宮縮或胎兒活動(dòng)均可能導(dǎo)致胎先露壓迫前置血管，從而影響胎兒血供，造成胎兒宮內(nèi)窘迫甚至死胎、死產(chǎn)現(xiàn)象。本研究中，2例患者因產(chǎn)前出血、胎兒宮內(nèi)窘迫行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，1例圍產(chǎn)兒死亡，1例圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)入NICU后治愈，術(shù)后患者均被證實(shí)為前置血管疾病。由此可見，產(chǎn)前未診斷出前置血管的圍產(chǎn)兒死亡率達(dá)50%，與文獻(xiàn)[12]報(bào)道相符。文獻(xiàn)[13]報(bào)道，前置血管胎兒合并胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，如尿路畸形、脊柱裂、臍疝、單臍動(dòng)脈等。因此，積極篩查高危人群、產(chǎn)前診斷前置血管及在臨產(chǎn)前行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠對(duì)改善圍產(chǎn)兒預(yù)后有重要意義。

3.3 前置血管的產(chǎn)前診斷方法

前置血管的產(chǎn)前診斷方法主要有超聲檢查、磁共振檢查、陰道檢查及判斷陰道出血來源、羊膜鏡檢查等。其中，超聲檢查是目前產(chǎn)前診斷前置血管最常用的方法。妊娠16～28周，胎兒大小及羊水量適中，胎盤全貌易于顯示，有利于觀察臍帶附著點(diǎn)與胎盤的關(guān)系，同時(shí)可觀察胎盤血管走行。在孕18～22周，通常采用腹部和經(jīng)陰道彩色多普勒超聲來篩查前置血管，可以準(zhǔn)確地了解臍帶附著于胎盤的位置，準(zhǔn)確率達(dá)99%[14]。本研究中，產(chǎn)前通過超聲診斷為前置血管21例，診斷孕周22+1～29+6周，平均（24.6±1.9）周。

MRI檢查一般用于超聲診斷困難的患者中，如后壁胎盤等，但因價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用較少[15]。在陰道檢查過程中，若能在胎膜上觸及索狀、搏動(dòng)血管，可明確診斷。但陰道檢查準(zhǔn)確性與檢查者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，檢查結(jié)果差異較大，且可能會(huì)造成醫(yī)源性前置血管破裂，因此臨床實(shí)用度不高。判斷陰道出血是否來源于胎兒，可通過檢測(cè)胎兒血紅蛋白，如堿變性試驗(yàn)（Apt，Ogita，Loendersloot）、血紅蛋白電泳及K-B試驗(yàn);陰道血涂片、血型檢查、血細(xì)胞壓積檢查亦可協(xié)助判斷。但由于胎兒血容量少，出血后若不立即采取止血措施，可能延誤搶救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致胎兒缺氧、窒息，甚至死亡。因此，臨床很少應(yīng)用上述方法。如出現(xiàn)胎膜破裂伴陰道流血、胎心率改變，應(yīng)高度警惕前置血管破裂。若能在羊膜鏡下直接看到帆狀血管經(jīng)過子宮頸內(nèi)口即可診斷，但無(wú)論從操作上還是技術(shù)上都有明顯的局限性，臨床上多不采用。

3.4 前置血管的分娩方式及分娩時(shí)機(jī)

目前普遍認(rèn)為，一旦確診為前置血管且胎兒存活，均應(yīng)采取剖宮產(chǎn)終止妊娠。但是，對(duì)于未發(fā)生產(chǎn)前出血的前置血管患者何時(shí)終止妊娠，目前未達(dá)成一致意見。過早地終止妊娠可造成醫(yī)源性早產(chǎn)，增加新生兒呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎、腦室內(nèi)出血等并發(fā)癥發(fā)生率。但在等待終止妊娠過程中，很可能發(fā)生前置血管破裂，在短時(shí)間內(nèi)造成胎兒宮內(nèi)死亡、新生兒重度窒息、貧血、缺血缺氧性腦病等。因此，選擇合適的分娩時(shí)機(jī)尤為重要。近年來，部分研究表明，應(yīng)該在孕28～32周給予糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟[5-6]。英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)院（RCOG）建議在孕35～37周選擇性剖宮產(chǎn)，而加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（SOGC）建議在孕34～35周行剖宮產(chǎn)終止妊娠[5-6]。目前，我國(guó)關(guān)于前置血管指南（2013年）中建議在妊娠34～35周時(shí)終止妊娠[16]。若發(fā)生前置血管破裂且胎兒存活，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠;若胎兒已死亡，應(yīng)盡量選擇陰道分娩。前置血管患者進(jìn)行孕期保健及入住的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備一定條件，醫(yī)療人員應(yīng)包括麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生等，且應(yīng)具備搶救新生兒失血及輸血的條件。住院后應(yīng)進(jìn)行高危標(biāo)識(shí)，讓醫(yī)護(hù)人員能隨時(shí)注意患者病情，一旦出現(xiàn)胎膜破裂、陰道出血應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)[5-6]。

綜上所述，盡管前置血管發(fā)生率較低，但因缺乏特異性癥狀和體征，誤診率較高，對(duì)胎兒危害極大。但目前尚缺乏有關(guān)前置血管的大規(guī)模前瞻性研究，因此需進(jìn)一步探討前置血管的基本特征及診治要點(diǎn)，以提高產(chǎn)前診斷率，規(guī)范治療，改善圍產(chǎn)兒結(jié)局，避免不必要的醫(yī)療糾紛。

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（收稿日期：2020-01-19） （本文編輯：李盈）