郭淑芬 鄧偉強(qiáng) 袁善桃

【摘要】 目的：探討非控制性失血休克患者采用不同方法液體復(fù)蘇對(duì)其治療結(jié)局的影響。方法：選擇筆者所在醫(yī)院急診科2017年6月-2019年1月收治的58例非控制性失血休克患者作為研究對(duì)象，按照入院順序隨機(jī)分為觀察組（n=32）和對(duì)照組（n=26）。觀察組予以術(shù)前限制性液體復(fù)蘇，對(duì)照組予以術(shù)前積極液體復(fù)蘇。觀察兩組患者不同時(shí)間段輸血輸液總量、凝血功能、術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況及病死率。結(jié)果：觀察組輸血和輸液量低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組復(fù)蘇后PT、APTT、TT均較對(duì)照組縮短（P<0.05）;觀察組術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率及總病死率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：采用限制性液體復(fù)蘇對(duì)非控制性失血休克可有效改善患者凝血功能，減少并發(fā)癥，降低病死率。

【關(guān)鍵詞】 非控制性失血性休克 積極液體復(fù)蘇 限制性液體復(fù)蘇 凝血功能

[Abstract] Objective： To explore the effect of different methods of fluid resuscitation on the outcome of patients with uncontrolled hemorrhagic shock. Method： A total of 58 patients with uncontrolled hemorrhagic shock who were treated in our emergency department from June 2017 to January 2019 were selected as the research subjects. They were randomly divided into observation group （32 cases） and control group （26 cases） according to the admission order. The observation group was given restricted fluid resuscitation before surgery， and the control group was given forced resuscitation before surgery. The total blood transfusion volume， coagulation function， early postoperative complications and mortality were observed in two groups of patients at different time periods. Result： The volume of blood transfusion and infusion in the observation group was lower than those in the control group （P<0.05）. PT， APTT and TT were shorter in the observation group than in the control group after resuscitation （P<0.05）. The incidence of early postoperative complications and total mortality in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The use of restricted fluid resuscitation for uncontrolled hemorrhagic shock can effectively improve patients coagulation function， reduce complications and reduce mortality.

大量失血可導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，組織灌注不足從而引起機(jī)體細(xì)胞缺氧、代謝紊亂和功能受損[1-2]。因此，及時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇是維持患者生命體征相對(duì)穩(wěn)定、增強(qiáng)救治效果的關(guān)鍵[3-4]。大量補(bǔ)液可快速恢復(fù)血壓，進(jìn)一步改善組織灌注。但大量研究表明，大量補(bǔ)液易引起醫(yī)源性容量負(fù)荷，導(dǎo)致凝血功能障礙，預(yù)后效果欠佳[5-7]。限制性液體復(fù)蘇是指在患者徹底止血前，控制液體輸注速度，使機(jī)體血壓維持在較低水平范圍，尋求復(fù)蘇平衡點(diǎn)[8]。目前，臨床對(duì)治療休克該采用何種液體復(fù)蘇方式已成為醫(yī)學(xué)界研究熱點(diǎn)。基于此，本研究探討兩種液體復(fù)蘇對(duì)非控制性失血性休克患者凝血功能及治療結(jié)局的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院急診科收治的58例失血性休克患者作為研究對(duì)象，連續(xù)收集病例時(shí)間段為2017年6月-2019年1月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均為胸腹多發(fā)傷合并失血性休克;（2）凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者;（2）免疫功能障礙者;（3）嚴(yán)重肢體障礙者;（4）臨床資料不完整者。按照入院順序隨機(jī)分為觀察組（n=32）和對(duì)照組（n=26）。觀察組患者予以術(shù)前限制性液體復(fù)蘇（控制收縮壓在80～85 mm Hg，輸液總量小于1 000 ml），對(duì)照組患者予以術(shù)前積極液體復(fù)蘇（維持收縮壓在85 mm Hg以上，輸液總量大于2 000 ml）。觀察組男15例，女17例，平均年齡（35.66±8.26）歲;平均休克指數(shù)（2.13±0.33）;受傷類型：鈍性傷16例，穿透性傷16例。對(duì)照組男13例，女13例，平均年齡（36.12±8.12）歲;平均休克指數(shù)（2.12±0.32）;受傷類型：鈍性傷12例，穿透性傷14例。兩組患者基線資料（性別、年齡、休克指數(shù)等），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法

就診時(shí)監(jiān)測患者生命體征，根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)、呼吸、體溫、頸動(dòng)脈搏動(dòng)、出血量、外周血循環(huán)等情況進(jìn)行吸氧、補(bǔ)充血容量等急救處理。觀察組予以術(shù)前限制性液體復(fù)蘇：控制收縮壓在（81.14±2.59）mm Hg，控制輸液總量在1 000 ml以內(nèi)，平均輸液量（815.31±35.41）ml;進(jìn)行液體復(fù)蘇同時(shí)給予紅細(xì)胞（新鮮冰凍血漿、冷沉淀和血小板等多種凝血因子）輸注，加強(qiáng)酸中毒和低體溫的糾正和護(hù)理，液體均加溫至37 ℃再輸入。根據(jù)手術(shù)中所見胸腹腔失血總量，術(shù)后繼續(xù)輸血（輸失血差掌握在600～1 000 ml）。對(duì)照組予以術(shù)前積極液體復(fù)蘇：對(duì)患者進(jìn)行早期、迅速、足量補(bǔ)液與輸血等對(duì)癥處理。術(shù)前輸液總量大于2 000 ml，平均輸液量（2 689.78±170.45）ml;患者術(shù)前收縮壓維持85 mm Hg，平均收縮壓（89.93±6.26）mm Hg。兩組患者在進(jìn)行液體復(fù)蘇治療的同時(shí)，積極完善相關(guān)常規(guī)輔助檢查，以便進(jìn)一步手術(shù)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)輸血輸液量（術(shù)前手術(shù)結(jié)束時(shí)）;對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行檸檬酸三鈉抗凝，檢測分析兩組患者凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）;觀察兩組患者術(shù)后早期異常指標(biāo)[包括過負(fù)荷補(bǔ)液表現(xiàn)需脫水治療、氧合指數(shù)（OI）小于300 mm Hg需呼吸機(jī)治療，中心靜脈壓（CVP）大于18 cm H2O需限液或使用西地蘭、并發(fā)腹腔高壓/腹腔間隙綜合征（IAH/ACS）和致死三聯(lián)征（包括凝血病、低體溫、酸中毒）]及病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)輸血輸液量對(duì)比

觀察組患者輸血量及輸液總量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者凝血功能對(duì)比

觀察組復(fù)蘇后PT、APTT、TT時(shí)間較對(duì)照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后早期異常指標(biāo)對(duì)比

觀察組患者術(shù)后早期出現(xiàn)過度補(bǔ)液、致死三聯(lián)征、IAH/ACS、OI小于300 mm Hg需呼吸機(jī)治療、CVP大于18 cm H2O需限液或使用西地蘭等情況均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者病死率對(duì)比

觀察組總病死率（12.50%）低于對(duì)照組（34.62%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

大量失血易引起機(jī)體細(xì)胞缺氧、代謝紊亂和功能受損，因此，及時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效循環(huán)血容量可避免組織器官衰竭，便于后續(xù)治療的開展[9]。對(duì)于失血性休克臨床上傳統(tǒng)利用充分性液體復(fù)蘇，及時(shí)快速地充分液體復(fù)蘇恢復(fù)有效血容量，使血壓恢復(fù)至正常水平，以保證臟器及組織的灌注，組織休克進(jìn)一步發(fā)展[10]。近年研究表明，對(duì)于非控制性失血性休克患者進(jìn)行大量快速液體復(fù)蘇可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供，同時(shí)影響血管收縮反應(yīng)，造成血栓移位，增加出血量，導(dǎo)致并發(fā)癥及病死率增高[11]。

限制性液體復(fù)蘇即低壓復(fù)蘇指在出血控制前，通過限制液體輸注速度和輸液量，使血壓維持在相對(duì)較低的水平（即允許性低血壓），目的是尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn)，既可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)恢復(fù)組織器官的血液灌注，又不至于過多擾亂機(jī)體內(nèi)環(huán)境和代償機(jī)制應(yīng)積極的止血，減輕和縮短休克的程度和時(shí)間，使機(jī)體盡快恢復(fù)到正常生理狀態(tài)[12]。

本研究中，觀察組患者術(shù)前，術(shù)畢輸血量及輸液總量低于對(duì)照組（P<0.05），此結(jié)果與肖霞等[13]研究相符，支持本研究。說明非控制性失血休克患者采用限制性液體復(fù)蘇治療可減少患者輸血量。究其原因：強(qiáng)制性輸液復(fù)蘇會(huì)隨著大量液體的輸入，對(duì)血管收縮反應(yīng)造成影響，使血壓短時(shí)間內(nèi)升高而致血流加快，使保護(hù)性血管痙攣被解除而導(dǎo)致形成的微血栓易破裂沖出而加速失血。而限制性的液體復(fù)蘇始終維持一種最低灌注量，可能會(huì)對(duì)減輕心臟負(fù)擔(dān)，以利于心肌功能的維持，降低了機(jī)體出血量。

非控制性失血性休克后機(jī)體因全身血容量的降低，而啟動(dòng)血容量代償機(jī)制[14]。通過大量釋放兒茶酚胺以調(diào)節(jié)毛細(xì)血管前后阻力，促使組織液回流至血管，造成血管中血液稀釋。而血液過度稀釋后，會(huì)進(jìn)一步降低血紅蛋白的濃度，致血紅蛋白攜帶及運(yùn)輸氧的能力下降而影響凝血功能[15]。凝血功能是評(píng)估失血性休克的重要指標(biāo)，臨床將PT、APTT、TTPT作為評(píng)價(jià)凝血功能指標(biāo)，其中PT及APTT分別反映外源性及內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況，TT則是纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的時(shí)間[16]。本研究中，觀察組復(fù)蘇后PT、APTT、TT時(shí)間均較對(duì)照組縮短（P<0.05），說明非控制性失血休克患者采用限制性液體復(fù)蘇治療可改善其凝血功能。究其原因：積極液體輸入會(huì)機(jī)械性破壞已形成的血凝塊并使之脫落，增加活動(dòng)性出血量而加重組織缺血-再灌注損傷，進(jìn)一步影響凝血功能。而限制性液體復(fù)蘇在積極液體輸入基礎(chǔ)上減少補(bǔ)液量且限制復(fù)蘇量，有效地避免了血液被大量液體過度稀釋且將血壓維持在機(jī)體耐受的范圍內(nèi)，并予以適當(dāng)?shù)慕M織器官灌注，確保機(jī)體自身代償機(jī)制與內(nèi)環(huán)境處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，有效地避免了凝血因子被稀釋而改善了凝血功能。

非控制性失血性休克早期若為接受合理且及時(shí)的治療，對(duì)其預(yù)后將造成嚴(yán)重影響?！爸滤廊?lián)征”即凝血病、低體溫、酸中毒，是大出血和大量輸血的嚴(yán)重并發(fā)癥[17-19]。本研究中，觀察組患者術(shù)后早期出現(xiàn)過度補(bǔ)液、致死三聯(lián)征、IAH/ACS、OI小于300 mm Hg需呼吸機(jī)治療，CVP大于18 cm H2O需限液或使用西地蘭等情況均低于對(duì)照組（P<0.05），說明非控制性失血休克患者采用限制性液體復(fù)蘇治療可有效改善患者早期異常指標(biāo)。究其原因：限制性液體復(fù)蘇打破機(jī)體之間惡性循環(huán)，能有效幫助患者調(diào)節(jié)酸堿平衡，以糾正生理環(huán)境的紊亂。其在早期異常指標(biāo)的防治中，進(jìn)行合理的干預(yù)以改善其早期異常癥狀。

本研究中觀察組總病死率（12.50%）低于對(duì)照組（34.62%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明采用限制性液體復(fù)蘇治療非控制性失血性休克可減低其病死率[20]。究其原因：限制性液體復(fù)蘇的目標(biāo)就是在徹底止血之前，予以機(jī)體必需的小容量液體進(jìn)行復(fù)蘇，將血壓維持在適當(dāng)?shù)牡退綘顟B(tài)，保證機(jī)體的基本血容量需要的同時(shí)確保血壓維持在重要臟器的臨界灌注壓值，以保證心、腦、腎等重要臟器的基本血液供應(yīng)。有效地控制了失血量及減少了輸血量以降低了病死率。

綜上所述，采用限制性液體復(fù)蘇治療非控制性失血休克可有效改善患者凝血功能，減少并發(fā)癥，降低病死率。

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（收稿日期：2019-11-27） （本文編輯：張亮亮）