陳志藝 黃少先 李卓毅

【摘要】 目的：探討可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）在老年全麻胸外科患者困難氣道雙腔氣管插管中的應(yīng)用效果。方法：將本院151例術(shù)前Mallampati分級(jí)為3、4級(jí)的老年全麻胸外科困難氣道患者作為研究對(duì)象，根據(jù)自愿原則將其分為聯(lián)合鏡組（n=77，可視喉鏡聯(lián)合纖支鏡行雙腔氣管插管）與纖支鏡組（n=74，纖支鏡行雙腔氣管插管），對(duì)比兩組一次插管成功率、插管時(shí)間、手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)生命體征及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：聯(lián)合鏡組一次插管成功率高于纖支鏡組（P<0.05），插管時(shí)間短于纖支鏡組（P<0.05）;聯(lián)合鏡組T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）均低于纖支鏡組（P<0.05），T0～T4過程中HR、MAP變化幅度均小于纖支鏡組;聯(lián)合鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于纖支鏡組（P<0.05）。結(jié)論：可視喉鏡聯(lián)合纖支鏡在老年全麻胸外科患者困難氣道雙腔氣管插管中的應(yīng)用效果較好，可以提高一次插管成功率，維持患者生命體征穩(wěn)定。

【關(guān)鍵詞】 可視喉鏡 纖維支氣管鏡 全麻 胸外科 困難氣道 雙腔氣管插管

Application of Visible Laryngoscope Combined with Fiber Bronchoscope on Double Lumen Tube Intubation of Difficult Airway in Elderly Patients Undergoing General Anesthesia in Thoracic Surgery/CHEN Zhiyi， HUANG Shaoxian， LI Zhuoyi. //Medical Innovation of China， 2020， 17（13）： 0-044

[Abstract] Objective： To explore the application effect of visible laryngoscope combined with fiber bronchoscope on double lumen tube intubation of difficult airway in elderly patients undergoing general anesthesia in thoracic surgery. Method： A total of 151 patients with preoperative Mallampati grading at grade 3， 4 and difficult airway who underwent general anesthesia in thoracic surgery of our hospital were enrolled as study objects. According to voluntary principle of patients， they were divided into combined endoscope group （n=77， double lumen tube intubation by visible laryngoscope combined with fiber bronchoscope） and fiber bronchoscope group （n=74， double lumen tube intubation by fiber bronchoscope）. The success rate of one-time intubation， intubation time， vital signs at different time points of surgery and complications were compared between two groups. Result： The success rate of one-time intubation in combined endoscope group was higher than that in fiber bronchoscope group （P<0.05）， while intubation time was shorter than that in fiber bronchoscope group （P<0.05）. At T2， T3， T4， HR and MAP in combined endoscope group were lower than those in fiber bronchoscope group （P<0.05）. From T0 to T4， the change amplitudes of HR and MAP in combined endoscope group were less than those in fiber bronchoscope group. The total incidence of complications in combined endoscope group was lower than that in fiber bronchoscope group （P<0.05）. Conclusion： Application effect of visible laryngoscope combined with fiber bronchoscope is relatively better on double lumen tube intubation of difficult airway in elderly patients undergoing general anesthesia in thoracic surgery. It can improve success rate of one-time intubation， and maintain vital signs of patients.

[Key words] Visible laryngoscope Fiber bronchoscope General anesthesia Thoracic surgery Difficult airway Double lumen tube intubation

First-authors address： Taishan Peoples Hospital， Taishan 529200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.13.010

隨著老年人群占比增加，接受全麻胸外科手術(shù)的老年患者也越來越多。因胸外科手術(shù)多需通過肺隔離以控制單肺通氣，往往要進(jìn)行雙腔氣管插管以達(dá)到目的，但由于部分患者有氣道困難，加之雙腔支氣管導(dǎo)管較長、外徑大，且材料較硬，進(jìn)行插管時(shí)容易造成氣管壁損傷，并影響患者血流動(dòng)力學(xué)，因此全麻胸外科手術(shù)患者困難氣道雙腔氣管插管問題一直是關(guān)注重點(diǎn)[1-3]。近年來，隨著可視化技術(shù)的快速發(fā)展，其在麻醉插管中的應(yīng)用也越來越廣泛，在雙腔氣管插管中也發(fā)揮了重要作用[4-5]。本次研究探討可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）在老年全麻胸外科患者困難氣道雙腔氣管插管中的應(yīng)用效果，以期為臨床手術(shù)麻醉提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2019年7月本院收治的152例術(shù)前Mallampati分級(jí)為3、4級(jí)的老年全麻胸外科困難氣道患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足胸外科手術(shù)適應(yīng)證;年齡60～85歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤;合并哮喘、氣胸、肺炎等影響肺功能的疾病;既往有肺部手術(shù)史;血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。按照自愿原則將患者分成聯(lián)合鏡組（n=77，采用可視喉鏡聯(lián)合纖支鏡行雙腔氣管插管）及纖支鏡組（n=74，采用纖支鏡行雙腔氣管插管）。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組術(shù)前均常規(guī)禁飲禁食，手術(shù)當(dāng)天患者進(jìn)入手術(shù)室后，開放靜脈通道，并進(jìn)行心率（HR）、無創(chuàng)血壓、心電圖等監(jiān)測(cè)，麻醉機(jī)、TD-C-IV可視喉鏡、纖支鏡準(zhǔn)備好，連接BIS麻醉深度監(jiān)測(cè)儀。麻醉誘導(dǎo)：靜注咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20067040，規(guī)格：2 mL︰2 mg）0.05 mg/kg、舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20054256，規(guī)格：5 mL︰250 μg）0.4 g/kg、丙泊酚（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20123318，規(guī)格：50 mL︰1.0 g）1.5 mg/kg、維庫溴銨（生產(chǎn)廠家：哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20084039，規(guī)格：4 mg）0.15 mg/kg，面罩加圧吸氧3～5 min，待患者下頜松弛，BIS值為45～60時(shí)，纖支鏡組將纖支鏡插入到雙腔氣管導(dǎo)管的長管中，引導(dǎo)行氣管插管，插管成功后將纖支鏡退出，插入雙腔氣管導(dǎo)管的短管，進(jìn)行支氣管對(duì)位;聯(lián)合鏡組通過可視喉鏡進(jìn)行雙腔氣管插管，插管成功后使用纖支鏡進(jìn)行對(duì)位，對(duì)位成功后固定導(dǎo)管，患者取側(cè)臥位，再次確認(rèn)對(duì)位是否良好。調(diào)整呼吸參數(shù)，將潮氣量調(diào)節(jié)至8～10 mL/kg，12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓于30～35 mm Hg。麻醉維持：靜輸丙泊酚1.3～1.8 μg/mL，靜滴阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格：5 mg）6～10 μg/（kg·min），舒芬太尼輸至術(shù)前40 min。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組一次插管成功率、插管時(shí)間;（2）觀察記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)10 min（T1）、氣管插管后即刻（T2）、氣管插管后2 min（T3）、氣管插管后3 min（T4）的生命體征，包括HR、血壓（BP），計(jì)算平均動(dòng)脈壓（MAP）;（3）記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，如口腔黏膜出血、聲音嘶啞、咽喉疼痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組一次插管成功率、插管時(shí)間比較 聯(lián)合鏡組一次插管成功率高于纖支鏡組（P<0.05），插管時(shí)間短于纖支鏡組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)生命體征比較 聯(lián)合鏡組T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)HR、MAP均低于纖支鏡組（P<0.05），T0～T4過程中HR、MAP變化幅度均小于纖支鏡組，見表3、圖1～2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 聯(lián)合鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于纖支鏡組（字2=4.589，P=0.032），見表4。

3 討論

雙腔氣管插管在胸外科全麻手術(shù)中應(yīng)用極廣，成功完成該項(xiàng)操作對(duì)患者呼吸道保護(hù)和術(shù)中呼吸控制具有重要作用。直接喉鏡輔助雙腔氣管插管是臨床常用方法，但部分患者術(shù)前Mallampati分級(jí)顯示困難氣管插管，若采用直接喉鏡，難以顯露聲門，易造成喉部損傷或通氣困難，不利于患者生命安全[6-7]。纖支鏡能夠折彎，可塑性較好，在引導(dǎo)雙腔氣管插管中具有一定效果，但也存在不足之處：視野受限較大，容易受到口腔分泌物等影響，尋找聲門時(shí)需多次調(diào)整前端角度與方向，此過程所用時(shí)間越長，對(duì)咽部及氣管的刺激也越大[8-9]。另外，對(duì)于頭頸部活動(dòng)受限或舌后墜引起的咽部狹窄，采用纖支鏡輔助雙腔氣管插管的困難程度也較大。

可視喉鏡是新型視頻插管系統(tǒng)，為困難氣道患者氣管插管提供了新的選擇。對(duì)比直接喉鏡，可視喉鏡并不是直視聲門，而是通過顯示屏來觀察聲門和其周圍組織結(jié)構(gòu)，能夠清晰顯示聲門，進(jìn)行有效插管，避免多次插管對(duì)患者造成的損傷[10-12]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合鏡組一次插管成功率高于纖支鏡組（P<0.05），插管時(shí)間短于纖支鏡組（P<0.05），表明可視喉鏡聯(lián)合纖支鏡可以提高一次插管成功率，并減少插管時(shí)間。張培紅等[13]研究也表明，可視喉鏡聯(lián)合纖支鏡對(duì)比單純纖支鏡，能夠提高一次插管成功率。

在進(jìn)行全麻氣管插管時(shí)，患者處于過度張口、口咽部組織受壓狀態(tài)，加之會(huì)厭部被挑起、導(dǎo)管引起的聲門與氣管內(nèi)壁受刺激等，其血流動(dòng)力學(xué)會(huì)受到一定影響[14-15]，但關(guān)于其主要原因，不同學(xué)者有不同研究結(jié)論。筆者認(rèn)為，患者血流動(dòng)力學(xué)改變的主要原因與氣管插管為創(chuàng)傷性操作有關(guān)，此操作可以導(dǎo)致患者口腔及咽喉部受損，同時(shí)還能激活交感-腎上腺素系統(tǒng)等，造成心血管不良事件發(fā)生，如心動(dòng)過速、心律失常等[16-17]。而可視喉鏡的使用可幫助醫(yī)師實(shí)時(shí)觀察口咽部和聲門及氣管等組織，確定導(dǎo)管位置，減少盲探，減輕對(duì)口咽部的刺激，減小對(duì)交感-腎上腺素、腎素-血管緊張素等系統(tǒng)的影響，繼而降低對(duì)患者生命體征的影響，維持其穩(wěn)定[18-19]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合鏡組T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)HR、MAP均低于纖支鏡組（P<0.05），T0～T4過程中HR、MAP變化幅度均小于纖支鏡組，提示可視喉鏡聯(lián)合纖支鏡有利于維持患者生命體征穩(wěn)定。

氣管插管引起的上呼吸道損傷一直是臨床關(guān)注的重要內(nèi)容，全麻插管患者術(shù)后口腔黏膜出血、咽喉疼痛等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，這與插管、拔管時(shí)產(chǎn)生的機(jī)械壓迫有關(guān)，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后不適，影響其生活質(zhì)量[20]。而這個(gè)問題可通過改進(jìn)插管輔助工具得到一定改善。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于纖支鏡組（P<0.05），表示可視喉鏡聯(lián)合纖支鏡可減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，對(duì)老年全麻胸外科困難氣道患者采用可視喉鏡聯(lián)合纖支鏡進(jìn)行雙腔氣管插管，能夠增加一次插管成功率，減少插管所需時(shí)間，減輕對(duì)患者的刺激，維持其生命體征穩(wěn)定，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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（收稿日期：2019-10-24） （本文編輯：程旭然）