蔣雄健 付朝華

【摘要】 目的：探究側(cè)前方入路與后方椎間孔入路在治療下胸椎結(jié)核的效果及對(duì)并發(fā)癥的影響。方法：選取2013年2月-2018年12月本院脊柱骨科收治的下胸椎結(jié)核患者60例，依據(jù)手術(shù)入路方式不同分為兩組，研究組40例，對(duì)照組20例。對(duì)照組采用側(cè)前方入路方式，研究組采用后方椎間孔入路，觀察兩組手術(shù)前后脊椎損傷等級(jí)、Cobb角改善情況、臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：兩組手術(shù)前Frankel分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組術(shù)后Frankel分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;研究組手術(shù)后Cobb角小于對(duì)照組（P<0.05），研究組Cobb角改善率高于對(duì)照組（P<0.05）。研究組總有效率為100%，高于對(duì)照組的85.0%（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，與對(duì)照組的20.0%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：骨科下胸椎結(jié)核采用后方椎間孔入路的療效確切，可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善脊柱損傷情況，值得在臨床中推廣及深層次研究。

【關(guān)鍵詞】 側(cè)前方入路 后方椎間孔入路 下胸椎結(jié)核 并發(fā)癥

Effect of Lateral Anterior Approach and Posterior Transforaminal Approach in the Treatment of Lower Thoracic Tuberculosis and Its Impact on Complications/JIANG Xiongjian， FU Chaohua. //Medical Innovation of China， 2020， 17（13）： 0-069

[Abstract] Objective： To investigate the effect of lateral anterior approach and posterior transforaminal approach in the treatment of lower thoracic tuberculosis and its impact on complications. Method： From February 2013 to December 2018， 60 patients with lower thoracic tuberculosis admitted to the department of spinal orthopedics in our hospital were selected and divided into two groups according to different surgical approaches， 40 patients in the study group and 20 patients in the control group. The control group adopted the lateral anterior approach and the study group adopted the posterior transforaminal approach， the preoperative and postoperative spinal injury grade， Cobb Angle improvement， clinical efficacy and postoperative complications of two groups were observed. Result： There was no significant difference in Frankel grading between two groups before operation （P>0.05）. The Frankel grading in the study group after operation was better than that in the control group （P<0.05）. The Cobb angle in the study group after operation was less than that in the control group （P<0.05）， the improvement rate of Cobb angle in the study group was higher than that in the control group （P<0.05）. The total effective rate in the study group was 100%， which was higher than 85.0% in the control group （P<0.05）. The incidence rate of complications in the study group was 7.5%， the control group was 20.0%， there was no significant difference between two groups （P>0.05）. Conclusion： The curative effect of the posterior transforaminal approach of the lower thoracic tuberculosis is obvious， which can significantly reduce the incidence of complications and improve the spinal injury of patients. It is worthy of promotion and deep research in the clinic.

[Key words] Lateral anterior approach Posterior transforaminal approach Lower thoracic tuberculosis Complications

First-authors address： Jiangmen Central Hospital， Jiangmen 529030， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.13.016

在骨科中脊柱結(jié)核為肺結(jié)核的體外體現(xiàn)，且于骨、關(guān)節(jié)結(jié)核病變中最為常見(jiàn)，因此臨床中發(fā)病率較高。該病基礎(chǔ)性治療為規(guī)范合理的給予強(qiáng)有力的抗結(jié)核藥，如利福平、異煙肼等，而在此基礎(chǔ)上外科手術(shù)治療為該病治療的有效手段，更是胸腰椎結(jié)核治療的重要環(huán)節(jié)[1]。伴隨著結(jié)核桿菌的耐藥性增加及部分患者感染后免疫機(jī)能降低，而肺結(jié)核病情進(jìn)展后會(huì)增加脊柱結(jié)核的發(fā)病率，因此探討合理有效的治療方式為骨科專家關(guān)注的重點(diǎn)。在脊柱結(jié)核的成年患病人群中，胸椎為該病發(fā)作的第二大部位，其發(fā)病率僅次于腰椎結(jié)核[2]。而胸椎結(jié)核極易引發(fā)神經(jīng)功能性障礙及胸椎后凸畸形等，病情嚴(yán)重者甚至?xí)匕c，因此風(fēng)險(xiǎn)性較高，患者預(yù)后較差。相關(guān)臨床研究報(bào)道，手術(shù)不同入路方式治療胸椎結(jié)核的療效存在差異[3]。因此本研究對(duì)側(cè)前路與后方經(jīng)椎間孔入路在治療下胸椎結(jié)核的效果及對(duì)并發(fā)癥的影響詳加探究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月-2018年12月本院骨科收治的下胸椎結(jié)核患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《臨床診療指南·結(jié)核病學(xué)分冊(cè)》中有關(guān)脊柱結(jié)核（下胸椎結(jié)核）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];（2）CT、MRI符合結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)或病理學(xué)檢查明確為結(jié)核感染;（3）均無(wú)手術(shù)及麻醉類禁忌證;（4）病灶僅累及單一椎體或累及多椎體時(shí)僅單椎體存在明顯性骨質(zhì)破壞;（5）胸椎后凸畸形明顯與神經(jīng)功能性障礙，需行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并活動(dòng)性結(jié)核;（2）多椎體存在明顯骨質(zhì)損傷或破壞;（3）其他嚴(yán)重脊柱損傷。依據(jù)手術(shù)入路方式不同分為兩組，研究組40例，對(duì)照組20例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)

1.2 方法 兩組患者均行常規(guī)性抗結(jié)核治療，即臨床抗結(jié)核四聯(lián)療法，并行護(hù)肝治療，待2～5周患者臨床癥狀改善后行手術(shù)治療。

1.2.1 對(duì)照組 待病情穩(wěn)定后，采用側(cè)前方入路方式進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)方案如下：全麻后，取側(cè)臥位，并預(yù)先標(biāo)記其手術(shù)切口范圍，沿側(cè)前方作弧形切口，并以胸椎病變節(jié)段為手術(shù)中心，切口長(zhǎng)度以病變節(jié)段上下兩個(gè)椎體為宜。逐層切開(kāi)，從肋橫突關(guān)節(jié)和肋椎關(guān)節(jié)做關(guān)節(jié)離斷，切除肋骨，結(jié)扎節(jié)段血管，于術(shù)野中暴露椎間盤、前外側(cè)椎管、病變節(jié)段及椎間盤外側(cè);探查椎管后，并行減壓，牽拉肋間神經(jīng)后，并切除硬脊膜外的結(jié)核肉芽，于術(shù)野中暴露硬脊膜前方及側(cè)面位置，徹底清除術(shù)側(cè)椎體病灶、對(duì)側(cè)病灶、椎旁膿腫及壞死的椎間盤等，并行椎體椎管前方及側(cè)方減壓。后于局部用藥異煙肼及鏈霉素等;待患者椎體病灶徹底清除及有效的椎管減壓后行椎體椎間植骨、鋼板內(nèi)固定及矯正等，以此修復(fù)好椎體病變節(jié)段的上下側(cè)骨面，撐開(kāi)固定棒后測(cè)量椎體間隙高度，后依據(jù)椎間缺損大小行植骨。放置雙J引流管后逐層關(guān)閉，并行縫合。術(shù)后持續(xù)行抗結(jié)核四聯(lián)療法，并定期復(fù)查，如若期間出現(xiàn)不良反應(yīng)等，則給予針對(duì)性處理。

1.2.2 研究組 采用后方經(jīng)椎間孔入路的方式，具體手術(shù)方案如下：局麻后采用俯臥位，預(yù)先標(biāo)記切口范圍，沿脊柱后方的中正線作一縱向切口，中心點(diǎn)為胸椎病變節(jié)段，切口長(zhǎng)度以病變胸椎上下兩椎體為宜。術(shù)野中暴露胸椎椎板、關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)、部分肋骨及關(guān)節(jié)橫突等。若操作空間不足，可切除部分椎弓根。固定C-臂透視儀器后，植入椎弓根螺釘于胸椎病變節(jié)段上、下的正常椎體，于病變較輕一側(cè)植入曲度適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定棒，行臨時(shí)固定;切除術(shù)側(cè)椎管側(cè)壁的肋骨橫突及部分關(guān)節(jié)突、椎弓根及二分之一外側(cè)椎板;上位椎體椎板患側(cè)切除及下關(guān)節(jié)突切除，病椎上關(guān)節(jié)突減壓，保護(hù)肋間神經(jīng)，在側(cè)方椎間孔向椎間隙及上下椎體病變組織清除。探查椎管后，減壓，切除硬脊膜外的結(jié)核肉芽，于術(shù)野中暴露硬脊膜前方及側(cè)面位置，因椎板半側(cè)及椎弓根的切除，于暴露的術(shù)野中充分顯露半側(cè)椎管，后徹底清除術(shù)側(cè)椎體病灶、對(duì)側(cè)病灶、椎旁膿腫及壞死的椎間盤等，并行椎體椎管前方及側(cè)方減壓。清創(chuàng)后反復(fù)行生理鹽水、過(guò)氧化氫及碘伏沖洗，局部用藥異煙肼及鏈霉素等;待椎體病灶徹底清除及有效的椎管減壓后行椎體椎間植骨、螺釘固定及矯正等，放置雙J引流管后逐層關(guān)閉，并行縫合。術(shù)后持續(xù)行抗結(jié)核四聯(lián)療法，并定期復(fù)查，如若期間出現(xiàn)不良反應(yīng)等，則給予針對(duì)性處理。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 兩組手術(shù)前后脊髓損傷情況比較 采用中文版Frankel脊髓損傷分級(jí)方法將脊髓損傷情況分為5級(jí)，A級(jí)為平面及以下深淺感覺(jué)及肌肉運(yùn)動(dòng)能力完全喪失;B級(jí)：損傷平面以下僅存有部分感覺(jué)如骶區(qū)感覺(jué)，但肌肉的運(yùn)動(dòng)能力完全喪失;C級(jí)：平面及以下僅存有部分肌肉運(yùn)動(dòng)能力，但能力有限;D級(jí)：損傷平面及以下肌肉的功能性不完全，行走時(shí)需扶拐;E級(jí)：肌肉運(yùn)動(dòng)、深淺感覺(jué)以及大小便的功能性良好，存在病理性反射[5]。

1.3.2 兩組手術(shù)前后Cobb角改善率比較 手術(shù)前后并進(jìn)行隨訪，采用X射線拍片或CT等方式計(jì)算Cobb角，后計(jì)算改善率，改善率=改善例數(shù)/總例數(shù)。

1.3.3 兩組治療效果比較 顯效：臨床癥狀等均明顯緩解，且日常生活及工作未造成影響，并且Cobb角縮小幅度≥30%;有效：部分癥狀緩解，但活動(dòng)時(shí)會(huì)伴有輕微腰痛，但對(duì)日常生活及工作產(chǎn)生的影響較小，且Cobb角縮小幅度為15%～29%;無(wú)效：癥狀無(wú)改善跡象甚至加重[6]?？傆行?顯效+有效。

1.3.4 比對(duì)兩組術(shù)后并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男26例，女14例;年齡22～65歲，平均（43.5±3.4）歲;病程5～19個(gè)月，平均（11.9±1.5）個(gè)月;病灶累及胸椎：T9～1011例，T10～1115例，T11～1214例。對(duì)照組男15例，女5例;年齡23～64歲，平均（43.6±2.6）歲;病程7～18個(gè)月，平均（12.5±1.5）個(gè)月;病灶累及胸椎：T9～106例，T10～119例，T11～125例。兩組性別比例、年齡、病程等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)前后脊髓損傷情況比較 兩組手術(shù)前Frankel分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組術(shù)后Frankel分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組手術(shù)前后Cobb角情況比較 研究組手術(shù)后Cobb角小于對(duì)照組（P<0.05），Cobb角改善率高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組臨床療效比較 研究組總有效率為100%，高于對(duì)照組的85.0%（字2=4.750，P=0.029），見(jiàn)表3。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，對(duì)照組為20.0%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.546，P=0.214），見(jiàn)表4。

3 討論

胸椎結(jié)核為脊柱結(jié)核的第二大發(fā)病部位，其在臨床中發(fā)病率較高，且風(fēng)險(xiǎn)性較大，因此治療難度也較大。當(dāng)前臨床治療胸椎結(jié)核主要在基礎(chǔ)抗結(jié)核療法的技術(shù)上采用手術(shù)方式，以此緩解臨床癥狀，改善脊柱后凸畸形，提升臨床治療效果。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新及發(fā)展，臨床手術(shù)治療也發(fā)生日新月異的變化，就脊柱手術(shù)而言，入路方式的不同，手術(shù)治療的效果也不盡相似，相關(guān)臨床研究表明在開(kāi)放式手術(shù)中入路方式的不同，產(chǎn)生的并發(fā)癥情況、患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等也不同[7-8]。本研究胸椎結(jié)核疾病而言，主要采用非傳統(tǒng)的側(cè)前路，后路有限地清除病灶，但在臨床中其入路方式的不同會(huì)導(dǎo)致臨床效果有所差異[9-10]。相關(guān)臨床研究報(bào)道，不同入路方式對(duì)手術(shù)指標(biāo)、臨床有效性、術(shù)后并發(fā)癥等的影響不同[11-12]。因此本研究對(duì)側(cè)前方入路與后方經(jīng)椎間孔入路的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行探究。

本研究主要對(duì)側(cè)前方入路與后方經(jīng)椎間孔入路在治療下胸椎結(jié)核的效果及對(duì)并發(fā)癥的影響詳加探究，療效確切，研究結(jié)果顯示：兩組手術(shù)前Frankel分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組術(shù)后Frankel分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。提示后方經(jīng)椎間孔入路方案可明顯緩解患者的脊柱損傷程度，降低損傷等級(jí)，提升手術(shù)治療效果。研究組手術(shù)后Cobb角小于對(duì)照組（P<0.05），Cobb角改善率高于對(duì)照組（P<0.05）。表明后方經(jīng)椎間孔入路治療方案能顯著改善患者的后凸畸形，而后凸畸形會(huì)導(dǎo)致脊髓出現(xiàn)損傷，增加了患者痛苦，通過(guò)改善后凸畸形，減少了患者的痛苦，提升了預(yù)后生活質(zhì)量。在骨科臨床中脊柱結(jié)核主要以破壞前柱及中柱為主，極少累及后柱，側(cè)前方入路在穩(wěn)固胸椎的基礎(chǔ)上確保能有效矯正脊柱的后凸畸形序列，同時(shí)減輕椎體壓力，促使植入的骨塊盡快愈合，避免形成假關(guān)節(jié)及發(fā)生塌陷矯正度丟失等，但側(cè)前方入路在手術(shù)過(guò)程中較易發(fā)生臟器、血管及神經(jīng)等的損傷，且側(cè)前方入路內(nèi)固定的距離與骨質(zhì)病變區(qū)域較近，術(shù)后部分較易發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)或脫落等狀況，且伴有結(jié)核病灶進(jìn)展蔓延及骨溶解等的風(fēng)險(xiǎn);而存在后凸畸形的患者，在手術(shù)后胸椎的穩(wěn)固性較差，且行畸形矯正時(shí)存在的難度也較大，因此患者Cobb角的改善率較低[13-15]。研究組總有效率為100%，高于對(duì)照組的85.0%（P<0.05）。但伴隨著外科手術(shù)中脊柱結(jié)核理念不斷更新以及內(nèi)固定方式的發(fā)展，手術(shù)入路方式也有所改變，主要采用后方經(jīng)椎間孔入路方式行病灶清除及椎管減壓術(shù)等，該入路方式的改變體現(xiàn)為體位的調(diào)整，由側(cè)臥位調(diào)整為俯臥位;手術(shù)切口由弧形轉(zhuǎn)變?yōu)楹蠓秸芯€縱向，且在清除側(cè)胸椎旁膿腫僅需切除部分肋骨及橫突即可;在手術(shù)過(guò)程中經(jīng)過(guò)對(duì)前方植骨塊的融合及后方椎弓根螺釘?shù)膬?nèi)固定來(lái)加強(qiáng)胸椎的穩(wěn)固性，同時(shí)矯正后凸畸形，提升臨床療效及患者預(yù)后生活質(zhì)量[16-18]。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，與對(duì)照組的20.0%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表明后方經(jīng)椎間孔入路方案能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥情況，其在增加胸椎穩(wěn)定性的同時(shí)，改善后凸畸形，避免遲發(fā)性脊柱損傷，且有效清除病灶，后方經(jīng)椎間孔入路可以不干擾前方組織，讓肌肉剝離范圍便小，而且對(duì)肺部的干擾也比前方低，降低結(jié)核蔓延及植骨溶解的風(fēng)險(xiǎn)性[19-20]。因此本研究采用后方經(jīng)椎間孔入路方式的療效顯著，可明顯降低脊柱的損傷等級(jí)，提升療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的預(yù)后，以上結(jié)果完全證實(shí)此結(jié)論，在臨床中具有較強(qiáng)的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，骨科下胸椎結(jié)核采用后方經(jīng)椎間孔入路的療效確切，可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善脊柱損傷情況，值得在臨床中推廣及深層次研究。

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（收稿日期：2019-11-05） （本文編輯：程旭然）