陳昕鳴

【摘要】 目的：探究膿毒癥血流感染患兒血清血小板計數(shù)（PLT）、C反應蛋白（CRP）、乳酸脫氫酶（LDH）與小兒危重病例評分（PCIS）、小兒死亡危險評分Ⅲ（PRISM Ⅲ）的相關性。方法：選取2013年5月-2018年5月本院確診的膿毒癥患兒100例作為研究對象，血流感染患兒34例為血染組，其中20例為革蘭陰性菌感染患兒，14例為革蘭陽性菌感染患兒;非血流感染患兒66例為對照組。所有患兒均進行血清PLT、CRP、LDH指標檢測，評估其PCIS評分與PRISM Ⅲ評分，并分析PLT、CRP、LDH水平與不同病原菌類型、PCIS評分、PRISM Ⅲ評分相關性。結(jié)果：血染組PLT、PCIS評分均低于對照組（P<0.05），PRISM Ⅲ評分、CRP、LDH水平均顯著高于對照組（P<0.05）;革蘭陰性菌患兒PLT水平低于革蘭陽性菌患兒（P<0.05），CRP、LDH水平均顯著高于革蘭陽性菌患兒（P<0.05）;膿毒癥血流感染患兒血清PLT水平與PCIS評分呈顯著正相關（P<0.05），與PRISM Ⅲ評分及革蘭陰性菌感染均呈顯著負相關（P<0.05）;CRP和LDH水平與PCIS評分均呈顯著負相關（P<0.05），與PRISM Ⅲ評分及革蘭陰性菌感染均呈顯著正相關（P<0.05）。結(jié)論：PLT、CRP、LDH水平可反映患兒病癥程度及不同病原菌類型狀況，聯(lián)合檢測PLT、CRP、LDH指標具有較高的診斷價值，有助于衡量患兒病情。

【關鍵詞】 膿毒癥血流感染 PLT CRP LDH PCIS評分 PRISM Ⅲ評分

Relationship between Serum PLT， CRP， LDH Levels and PCIS， PRISM Scores in Children with Sepsis Bloodstream Infection/CHEN Xinming. //Medical Innovation of China， 2020， 17（15）： 0-027

[Abstract] Objective： To explore the correlation between serum platelet count （PLT）， C-reactive protein （CRP）， lactate dehydrogenase （LDH） and pediatric critical illness score （PCIS）， pediatric risk of mortality Ⅲ score （PRISM Ⅲ） scores in children with sepsis bloodstream infection. Method： A total of 100 children who confirmed with sepsis in our hospital from May 2013 to May 2018 were enrolled as the study objects， including 34 cases with bloodstream infection （bloodstream infection group）， 20 cases with Gram-negative bacteria infection， 14 cases with Gram-positive bacteria infection， 66 cases without bloodstream infection （the control group）. All patients were tested for serum PLT， CRP， and LDH. Their PCIS and PRISM Ⅲ scores were evaluated. The correlations between PLT， CRP， LDH levels and different pathogens types， PCIS， PRISM Ⅲ scores were analyzed. Result： The PLT and PCIS in bloodstream infection group were lower than those in the control group （P<0.05）， while the PRISM Ⅲ scores， levels of CRP and LDH were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. The level of PLT in Gram-negative bacteria was lower than that in Gram-positive bacteria （P<0.05）， while the levels of CRP and LDH were significantly higher than those in Gram-positive bacteria （P<0.05）. The level of serum PLT was significantly positively correlated with PCIS in children with sepsis bloodstream infection （P<0.05）， while significantly negatively correlated with PRISM Ⅲ score and Gram-negative bacteria infection （P<0.05）. The levels of CRP and LDH were significantly negatively correlated with PCIS （P<0.05）， while significantly positively correlated with PRISM Ⅲ scores and Gram-negative bacteria infection （P<0.05）. Conclusion： The levels of PLT， CRP and LDH can reflect disease severity and different types of pathogens in patients. The combined detection of PLT， CRP and LDH is of higher diagnostic value， which is conducive to measuring patients condition.

[Key words] Sepsis bloodstream infection PLT CRP LDH PCIS score PRISM Ⅲ score

First-authors address： Suzhou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University （Suzhou Municipal Hospital）， Suzhou 215000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.15.006

臨床上將由感染引起的全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）定義為膿毒癥（sepsis），其感染源多為細菌、真菌、病毒及寄生蟲。研究表明，約有45%膿毒性休克患者的病原菌微生物培養(yǎng)結(jié)果為陽性，其余感染者均為非陽性結(jié)果[1-2]。全球膿毒癥發(fā)病率、致死率均較高，且其致病機制尚未研究透徹。調(diào)查顯示，全球每日由膿毒癥及其并發(fā)癥造成的死亡人數(shù)多達

14 000人，且其病死率高達30%～70%，可感染部位限制較少，全身皆可感染，進一步增加此病治愈難度[3-4]。因此，應用多維度指標聯(lián)合判斷患兒病情嚴重程度，對確定針對性治療方案具有顯著意義。小兒危重病例評分（pediatric critical illness score，PCIS）是目前探討及應用較多的危重患兒轉(zhuǎn)運指征;小兒死亡危險評分Ⅲ（pediatric risk of mortality Ⅲ score，PRISM Ⅲ）已被證實可客觀、準確地評估患者病情發(fā)展趨勢，預測預后[5]。本研究從實際應用出發(fā)，探索膿毒癥血流感染患兒血清血小板計數(shù)（platelet，PLT）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）及乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）與PCIS評分、PRISM Ⅲ評分的相關性，以期為膿毒癥血流感染臨床診斷、病情評估提供一定參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月-2018年5月本院確診的膿毒癥患兒100例作為研究對象。納入標準：均經(jīng)相關國際標準確診為膿毒癥[6];年齡1～14歲;體溫高于38.5 ℃或低于36.0 ℃;心率超過

90次/min;有明顯炎癥及器官功能障礙等癥狀;無其他嚴重遺傳性疾病影響本試驗結(jié)果;患兒家屬知情且簽署相關協(xié)議書。排除標準：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生及功能不全;有重大手術(shù)或創(chuàng)傷歷史;血液系統(tǒng)疾病、腫瘤及使用抗凝藥物史;合并心腦肺疾病及嚴重精神病史。其中血流感染患兒34例為血染組，其中20例為革蘭陰性菌感染患兒，14例為革蘭陽性菌感染患兒;非血流感染患兒66例為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2 方法 （1）采用全自動血培養(yǎng)儀及微生物全自動鑒定儀鑒定病原菌種類。（2）以問卷調(diào)查方式收集患兒基本資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、原發(fā)病狀況。（3）PLT、CRP及LDH檢測：入院時抽取患兒靜脈血4 mL，靜置后3 000 r/min離心10 min后取上層血清，于-80 ℃下保存，采用自動分析儀檢測患兒PLT、LDH，采用免疫熒光比濁法測定CRP含量。（4）PCIS評分和PRISM Ⅲ評分：PCIS評分采用中華醫(yī)學會兒科學分會急診學組與中華醫(yī)學會急診學分會兒科學組制定的小兒危害病例評分法標準[7]，PICS有10項生理指標，各生理指標評分值均相等，滿分為100分，評分值與患兒病情呈顯著負相關，評分值越低，患兒病情越嚴重。PRISM Ⅲ評分采用1996年建立并發(fā)表的PRISM Ⅲ表評估[8]，此表由17個生理參數(shù)，26個參數(shù)范圍構(gòu)成，14項生理指標包括：收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率、瞳孔反應、總膽紅素、血鉀、血鈣、血糖等，根據(jù)年齡不同，其有新生兒、嬰兒、兒童及青少年四組不同衡量方法，但均以患者入院后24 h各項生理參數(shù)的最差值進行評分，每項參數(shù)最大值為10分，最小值為1分，總分為判定患兒病情程度標準，其分數(shù)與病情嚴重程度呈顯著正相關，分數(shù)越高，病情越嚴重，所需治療時間越長，死亡風險越高。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均在相同條件下測量，統(tǒng)一處理。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件包，組間性別分布行字2檢驗;計量資料采?。▁±s）描述。采用Pearson相關性分析評價患兒、血清PLT、CRP及LDH指標與不同病原菌類型、PCIS評分和PRISM評分間的相關性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、BMI及原發(fā)病情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組血清PLT、CRP及LDH比較 血染組血清PLT低于對照組（P<0.05），血清CRP、LDH水平均顯著高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 不同病原菌感染患兒血清PLT、CRP及LDH比較 革蘭陰性菌患兒血清PLT低于革蘭陽性菌患兒（P<0.05），血清CRP、LDH水平均顯著高于革蘭陽性菌患兒（P<0.05），見表3。

2.4 兩組PCIS評分和PRISM Ⅲ評分比較 血染組PCIS評分顯著低于對照組（P<0.05），PRISM Ⅲ評分顯著高于對照組（P<0.05），見表4。

2.5 PLT、CRP、LDH與PCIS評分、PRISM Ⅲ評分及病原菌感染類型的相關性 Pearson相關性分析顯示，膿毒癥血流感染患兒血清PLT水平與PCIS評分呈顯著正相關（P<0.05），與PRISM Ⅲ評分及革蘭陰性菌感染均呈顯著負相關（P<0.05）;血清CRP和LDH水平與PCIS評分均呈顯著負相關（P<0.05），與PRISM Ⅲ評分及革蘭陰性菌感染均呈顯著正相關（P<0.05）。見表5。

3 討論

膿毒癥血流感染是重大外科手術(shù)、嚴重感染、休克以及嚴重創(chuàng)傷等疾病的常見并發(fā)癥，其致病原因多樣[9]。小兒由于免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，抵抗力較差，此病所造成的全身性炎癥反應綜合癥狀發(fā)展迅速，對全身組織器官易造成損傷速度較快，此外，患兒體內(nèi)凝血系統(tǒng)受炎性介質(zhì)及細胞因子刺激，迅速使血液轉(zhuǎn)變?yōu)楦吣隣顟B(tài)以應對炎性刺激，但高凝態(tài)血液往往會促進微血栓形成，進而加重炎癥反應，使疾病加重。臨床上由于抗感染藥物的長期使用，部分細菌耐藥性不斷增強，致使抗菌類藥物效果不斷減弱，治愈此病較其他非血流感染膿毒癥難度更大，恢復時間更長[10-12]。因此應及時檢測患兒體內(nèi)血液相關凝血功能指標，準確反映患兒客觀狀態(tài)，進而適時采取針對性治療措施，達到挽救患兒生命的目的。

PLT是從骨髓成熟細胞的巨核細胞胞漿解脫落下來的小塊胞質(zhì)，在機體血管破損時，其通過凝血與止血作用，達到修補效果[13]。PLT修復破損血管的機制為其內(nèi)還有與凝血有關的物質(zhì)，在血管破損時，PLT能迅速變形，由靜止相轉(zhuǎn)變?yōu)闄C能相，增大表面黏度，進而促進其凝聚作用，凝聚成團表面在第Ⅲ因子的作用下，轉(zhuǎn)變血漿內(nèi)凝血酶原為凝血酶，凝血酶則能催化纖維蛋白原變成絲狀纖維蛋白，最終達到與血細胞共同形成凝血塊止血的目的[14-15]。此外，PLT能夠釋放抗纖溶因子，抑制纖溶系統(tǒng)的活動，提供營養(yǎng)以支持毛細血管內(nèi)皮及促進血液循環(huán)。且有研究表明患兒外周血清中PLT的進行性下降提示病情危重，預后差[16]。本研究結(jié)果顯示，血染組血清PLT低于對照組（P<0.05），且革蘭陰性菌患兒血清PLT低于革蘭陽性菌患兒。表明膿毒癥血流感染患兒病情更為嚴重，且感染革蘭陰性菌患兒病情最嚴重，凝血功能損傷最大，主要原因可能為PLT對血液中細菌內(nèi)毒素極為敏感，血液中炎癥因子的劇烈釋放破壞了PLT正常結(jié)構(gòu)域，同時內(nèi)毒素的毒性作用抑制了造血細胞的活化血，從而影響了PLT生成，且革蘭陰性菌所釋放內(nèi)毒素量更大[17]。郭先鋒等[18]研究結(jié)論與本研究一致。CRP則是由肝細胞合成的急性蛋白，在機體微生物入侵或組織損傷等炎癥時特異性分泌，是機體特異性免疫機制的一部分，在免疫系統(tǒng)中主要通過激活補體途徑、增強白細胞吞噬作用、調(diào)節(jié)淋巴細胞或巨噬系統(tǒng)功能及與相關配體結(jié)合，激活補體和單核吞噬細胞系統(tǒng)，最終將載有配體的病理物質(zhì)或病原體清除[19]。CRP產(chǎn)生及恢復速度均較快，一般48 h可達到分泌最大值，且炎癥消退時則能快速恢復至正常水平，靈敏度較高，特異度較強，是反映機體炎癥程度的精確指標[20]。本研究結(jié)果顯示，血流感染革蘭陰性菌患兒及革蘭陽性菌患兒血清CRP水平均高于對照組（P<0.05），表明血染組患兒機體炎癥反應強烈，且感染革蘭陰性菌炎癥反應程度大于革蘭陽性菌，與文獻[21]研究結(jié)論一致。此外，血流感染革蘭陰性菌患兒及革蘭陽性菌患兒LDH水平均高于對照組（P<0.05），LDH是一種含鋅離子的金屬蛋白，在機體無氧酵解及糖異生反應中扮演重要酶學作用，機體炎癥增加時，組織細胞中酶活性增強，氧化還原反應加快，進而使LDH釋放量增加，且有研究表明正常人體血液中LDH含量很低，而細菌、真菌及分枝桿菌感染時則會顯著升高[22]，因此，LDH分泌量的增加可在一定程度判斷機體炎癥反應程度。

本研究結(jié)果顯示，膿毒癥血流感染患兒血清PLT水平與PCIS評分呈顯著正相關（P<0.05），與PRISM Ⅲ評分及革蘭陰性菌感染均呈顯著負相關（P<0.05）;血清CRP和LDH水平與PCIS評分均呈顯著負相關（P<0.05），與PRISM Ⅲ評分及革蘭陰性菌感染均呈顯著正相關（P<0.05）。有研究表明PCIS可準確判斷病情輕重、預測死亡風險，還可以作為危重評估標準，評估ICU工作效率，其可準確、客觀評估危重癥患兒病情的嚴重程度[23]。PRISM Ⅲ評分則是適用于小兒危重病例的一種評分方法[24-25]。以上兩項評分結(jié)果表明血染組患兒死亡風險較高，患病程度更嚴重。相關性分析則表明血清PLT、CRP及LDH水平可準確反映患兒危險狀況。原因為炎性反應加重導致PLT水平降低，CRP水平增加，LDH水平升高，機體造血功能顯著下降，進而引發(fā)繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)亢進，且炎性增加導致患兒器官性損害，進而PCIS評分顯著下降，PRISM Ⅲ評分顯著升高。本研究所選樣本量過少，具體機制還待進一步探明。

綜上，血流感染膿毒癥患兒血清CRP和LDH水平均明顯升高，PLT水平顯著下降，且與PCIS評分、PRISM Ⅲ評分及病原菌類型密切相關，建議臨床密切監(jiān)測患者血清PLT、CRP及LDH變化，以及時識別患兒病情變化并采取干預措施。

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（收稿日期：2020-01-14） （本文編輯：程旭然）