黃祺

深圳市福田區(qū)下沙社區(qū)健康服務中心主任莫綺華醫(yī)生為周邊居民服務。

深圳，中國最年輕的城市之一。

年輕指的不僅僅是深圳市建立只有41年，還指深圳是一個主要由年輕人組成的城市。

2017年，深圳市18歲-64歲常住人口占比為81.16%，65歲及以上人口只占3.24%，0-14歲人口占總?cè)丝诘?3.4%。2017年，深圳市人口年齡中位數(shù)為31.95歲，婚育年齡人群占比大意味著孩子多，兒科服務的需求量也大，但同時兒科醫(yī)療服務缺口巨大。

在擁有近兩千萬常住人口、孩子多、流動人口又特別多的深圳，如何因地制宜地提供兒科服務？除了大醫(yī)院、?？漆t(yī)院提供高質(zhì)量的兒科服務，近些年深圳市對大量的社區(qū)全科醫(yī)生進行了兒科專業(yè)上的提升培訓，讓全科醫(yī)生也能很好地給孩子看病。

從“1歲以下孩子不敢看”，到現(xiàn)在越來越多的市民放心到家門口的社區(qū)健康服務中心給孩子看病，深圳的探索收到了實效。良性循環(huán)中，全科醫(yī)生的“含金量”也得到了加分。

新冠疫情后，兒科的分級診療成為家長們主動的選擇，如果家門口醫(yī)院能提供讓人放心的兒科醫(yī)療服務，家長們何樂而不為。

?？拼筢t(yī)院少，社康中心擔起兒科重任

說起深圳市兒科醫(yī)療服務資源是不是緊張，深圳市兒童醫(yī)院黨委書記、博士生導師文飛球教授為《新民周刊》記者提供了一些數(shù)據(jù)。

深圳2017年常住人口中“新生兒”有24.02萬人;北京2017年常住人口的新出生人口是23.5萬人;廣州2017年新出生常住人口為23.5萬人;上海2017年新出生常住人口為19.7萬人。 國內(nèi)一線超大型城市中，常住人口“新生兒”數(shù)量深圳高居第一，而且連續(xù)多年穩(wěn)定在20萬以上。

目前深圳市只有一家三甲兒童?？漆t(yī)院，相對于近兩千萬常住人口而言，兒童?？漆t(yī)療服務的供應量太少。為了增加兒科專科服務的供應量，深圳市正在建設第二家兒科?？漆t(yī)院，第三家兒科?？漆t(yī)院的建設也已經(jīng)立項。

文飛球書記介紹，深圳市兒童醫(yī)院2019年門急診量為250萬，大約占全市兒科服務總量的三分之一。與中國其他一線城市的大型公立醫(yī)院類似，兒科看病排隊是深圳市兒童醫(yī)院里的常態(tài)，特別是流感季或者學校開學的階段，遇到發(fā)燒、咳嗽的生病孩子多，醫(yī)院排隊就會更加嚴重。

可以說，如果單單依靠目前唯一的一家兒童?？漆t(yī)院和大型綜合性醫(yī)院的兒科，深圳兒科看病難短時間難以緩解。

基于現(xiàn)狀，深圳的基層衛(wèi)生服務機構(gòu)——社區(qū)健康服務中心逐步分擔部分兒科醫(yī)療服務，這大大緩解了去大醫(yī)院兒科看病等待時間長的問題，讓居民看兒科更加便捷、省時省力。

深圳市衛(wèi)生健康能力建設和繼續(xù)教育中心全科醫(yī)學培訓部李陽部長接受《新民周刊》采訪時說，深圳目前有600多家社康中心，在社康中心全部的診療服務中，兒童的醫(yī)療和健康管理服務已經(jīng)占了相當大的比例。

越來越多的家長愿意帶孩子到家門口的醫(yī)院看病，這種改變是怎么來的？

近些年，國內(nèi)有能力的城市都在全力建設社區(qū)衛(wèi)生服務中心，政府向這些基層醫(yī)療服務點投入資金、資源，將基本醫(yī)療服務延伸到社區(qū)中。特別是一線城市，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的硬件條件得到了很大的改善，與此同時對基層醫(yī)生服務能力的要求也越來越高。

深圳的情況亦是如此。李陽介紹，作為深圳市衛(wèi)健委的直屬培訓機構(gòu)，主要任務之一就是提升基層全科醫(yī)生的整體能力?！?017年，深圳出臺了全科醫(yī)生的崗位勝任力指南，我們希望通過指南來明確深圳的全科醫(yī)生需要掌握哪些知識和技能，根據(jù)指南來幫助全科醫(yī)生不斷提升能力?！?/p>

兒科服務能力的提升很快進入了全科醫(yī)生能力培訓的范疇。“深圳兒科診療資源不足，單純靠?？漆t(yī)生不能滿足整個社會對兒科醫(yī)療服務的需求。那么我們在全科醫(yī)生中培養(yǎng)他們兒科診療方面的能力，解決供需矛盾?！?/p>

深圳市衛(wèi)健能教中心去年啟動了全科醫(yī)生兒科亞專業(yè)專題培訓班，從全市選拔基層全科醫(yī)生，進行比較系統(tǒng)的培訓。

李陽介紹，一部分全科醫(yī)生對兒科是很有興趣的，還有一部分過去可能本來就是兒科專科醫(yī)生，后來轉(zhuǎn)崗成為全科醫(yī)生，他們在專業(yè)背景上就有天然的優(yōu)勢，因此針對全科醫(yī)生的兒科能力培訓，首先從這兩部分全科醫(yī)生開始。

第一期針對基層全科醫(yī)生的兒科能力培訓，共有40多人參加，李陽表示，探索成熟后，培訓可以復制推廣，讓更多的社區(qū)全科醫(yī)生有能力、有自信給孩子看病。“感染性疾病”“危急重癥的識別與處理”“營養(yǎng)性疾病”“內(nèi)分泌和遺傳代謝病”“風濕免疫性疾病”“兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病”“過敏性疾病”“消化性疾病”……課程內(nèi)容根據(jù)兒科疾病譜設置，全市兒科專家為基層醫(yī)生授課傳授治療理念和實用的診療技術(shù)。

深圳市兒童醫(yī)院黨委書記、博士生導師文飛球教授。

改變“1歲以下不敢看”

過去，社康中心全科醫(yī)生看到孩子，的確不夠自信。

深圳市福田區(qū)下沙社區(qū)健康服務中心主任莫綺華醫(yī)生，參加了第一期全科醫(yī)生兒科亞專業(yè)專題培訓班，她過去學習的是婦幼專業(yè)，到社康中心已經(jīng)15年。

莫綺華醫(yī)生介紹，十年前社康中心全科醫(yī)生如果接診到1歲以下的孩子，基本上都不敢診治，“1歲以下不敢看”是當時基層全科醫(yī)生普遍的情況。近些年，針對基層全科醫(yī)生兒科診療能力的各種學習、培訓越來越多，全科醫(yī)生看孩子的水平逐漸提高?！盎旧蠞M月的小孩我們都能看，從不敢看到敢看，其實是一個很大的進步?！?/p>

深圳市面向基層醫(yī)生的各種培訓很多，莫綺華說，甚至多到醫(yī)生們可以自己選擇，挑選精品或者自己特別感興趣的內(nèi)容參加培訓。社區(qū)醫(yī)生水平高了，愿意到社區(qū)就診的兒童病人也多了，基層全科醫(yī)生兒科治療能力也提高了，分級診療形成了良性的循環(huán)。

下沙社區(qū)健康服務中心服務5萬社區(qū)居民，工作人員共23人，所有全科醫(yī)生都能看兒科。社康中心每天早上8點半到晚上9點開放服務，每個月的兒科門診量能達到2000-3000人次，占社康中心整體門診量的40%左右。

深圳的社康中心密度比較高，基本能實現(xiàn)“家門口看病”的覆蓋能力，一般居民步行15分鐘就有一家社康中心服務點。而像下沙社區(qū)健康服務中心這樣兒科服務能力比較強的機構(gòu)，真正實現(xiàn)了為居民全家提供基本醫(yī)療服務的目標?！皩用駚碇v，我們這種服務接地氣?！?/p>

莫綺華說，基層全科醫(yī)生兒科診療能力提高以后，居民很快就能感受到社區(qū)醫(yī)療服務的方便，自己會做出選擇——深圳兒科?？漆t(yī)院只有一家，去一次大醫(yī)院，排隊幾個小時，還有傳染其他疾病的風險，不如在家門口看病，同樣可以達到治療效果。

得到社區(qū)居民的信任后，進一步的學習和提升又變得非常重要。“全科醫(yī)生如果一直在基層，知識會落后，所以需要不斷的學習。常見疾病我們會處理了，但如果遇到疑難的疾病，怎么去鑒別，怎么去診斷，怎么去轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診后的醫(yī)院會對病人進行哪些治療？轉(zhuǎn)診前我們要做什么準備？小朋友轉(zhuǎn)回社區(qū)后我們?nèi)绾巫龊煤罄m(xù)的健康管理？全科醫(yī)生也需要一步步提高?！?/p>

正是因為有這方面的需求，莫綺華參加了2019年深圳市全科醫(yī)生兒科亞專長培訓班。

她介紹，培訓班開課前對學員的需求和基本情況進行了調(diào)查摸底再制定課程內(nèi)容，而且教學模式多樣化，例如CBL、TBL、三明治教學法等，教學形式有上課，也有討論和實操，對學員和老師都嚴格考勤，學習結(jié)束時還要考核通過才能獲得證書。

莫綺華說，基層醫(yī)生最需要補的課是疾病的識別。“如果孩子發(fā)燒咳嗽，我們要識別是上呼吸道感染、支氣管炎還是肺炎。肺部感染分哪些種類、應該如何規(guī)范用藥。比如說支氣管哮喘，孩子病情到了什么程度，孩子自己不會描述自己的感受，而且疾病可以進展很快，所以醫(yī)生一定要學會正確地識別，做適當?shù)奶幚怼Ｓ辛伺袛嗪?，該轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院的就要及時轉(zhuǎn)診。 ”

疫情是推進兒科分級診療的契機

總體而言，深圳這座城市的經(jīng)濟發(fā)展活力，對于吸引人才從事兒科事業(yè)還是有吸引力的，再加上政府政策上的傾斜和引導，深圳市在吸納兒科人才上并不是非?！俺粤Α?。

數(shù)據(jù)來源于中國2015 統(tǒng)計年鑒。制圖/ 劉綺黎

深圳市衛(wèi)生健康能力建設和繼續(xù)教育中心全科醫(yī)學培訓部李陽部長。

幾年前，媒體曾報道深圳以30萬年薪、上不封頂?shù)臈l件公開招聘全科醫(yī)生，李陽部長告訴記者，深圳市招聘全科醫(yī)生的待遇其實并不限于引起媒體關(guān)注的那一年，而是多年來一貫的政策。

分級診療是新醫(yī)改的目標之一，基層強了，病人才能主動選擇家門口的醫(yī)院看常見病。

2020年由于新冠疫情的“倒逼”，客觀上促進了居民形成分級診療的習慣。深圳市兒童醫(yī)院文飛球書記認為，應該利用這個機會進一步推進基層醫(yī)療機構(gòu)的能力提升、真正形成分級診療就醫(yī)秩序，避免疫情結(jié)束后，一切又回到原點。

文飛球說，要提高患者就醫(yī)的滿意度，提高救治的效率，需要在各個層面上做全盤的考慮。從兒科資源的規(guī)劃上，多少人口需要多少兒科醫(yī)療機構(gòu);縣一級兒科醫(yī)療機構(gòu)要達到怎樣的硬件條件和技術(shù)水平;農(nóng)村的兒科服務怎么覆蓋等等，需要主管部門作出科學的布局。

要實現(xiàn)各個層級醫(yī)療機構(gòu)兒科醫(yī)療服務同質(zhì)化，首先要實現(xiàn)人才的同質(zhì)化，要給基層醫(yī)生提供學習的機會，并且明確他們需要達到的水平。另外，政策對兒科的傾斜非常重要，不能讓兒科人失去服務病人和鉆研學科的動力。

目前的形勢對于大醫(yī)院來說是壓力也是動力，“大醫(yī)院更需要體現(xiàn)你的特色技術(shù)、?？扑健σ呻y復雜疾病的處置能力，真正把三級醫(yī)院的這種水平體現(xiàn)出來，不以量取勝”。

這些年，全國各地都在嘗試以醫(yī)聯(lián)體形式來實現(xiàn)不同層級醫(yī)療機構(gòu)服務水平同質(zhì)化。2016年8月30日，深圳市兒科醫(yī)療聯(lián)盟正式啟動。聯(lián)盟由深圳市兒童醫(yī)院發(fā)起，30多家兒童醫(yī)療單位共同組成多元化醫(yī)療協(xié)作聯(lián)盟。

兒科聯(lián)盟建立了雙向的轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡，聯(lián)盟內(nèi)醫(yī)院在需要轉(zhuǎn)診病人時，可以進入綠色通道，實現(xiàn)跨區(qū)域的轉(zhuǎn)診。聯(lián)盟建立了兒科醫(yī)療服務質(zhì)控中心，借助多種形式促進醫(yī)療同質(zhì)化。

文飛球書記介紹，質(zhì)控中心開辦了各種培訓活動，內(nèi)容包括專家做醫(yī)療指南的解讀、抗生素的合理用藥、中成藥的合理使用、危急重癥的識別和搶救能力的培訓等等。醫(yī)院還對社康中心的全科醫(yī)生進行培訓，內(nèi)容包括基本常見病的規(guī)范化治療，遇到危急病人如何轉(zhuǎn)診等。

由于疫情影響，今年的培訓改到了線上進行，已經(jīng)舉辦的三期培訓，第一期在線的人數(shù)13000多人，第二期的在線人數(shù)17000多人?！熬€上參加培訓的學員人數(shù)遠遠超過了我的預期，說明我們的培訓內(nèi)容蠻有吸引力的?！?/p>

文飛球看到，基層醫(yī)生的學習熱情很高，特別是對兒童肺部感染等社區(qū)常見疾病，醫(yī)生們希望掌握精確診斷的技術(shù)，避免用藥不當或者未能及時控制病情帶來的嚴重后果?！皟嚎频母腥拘约膊∈潜容^多的，一個是因為孩子本身是易感人群，免疫力還不完全，其次孩子在學校里，疾病傳播比較容易。新冠、流感和支原體感染、細菌等不同病原所致的呼吸道感染都可以出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、肺炎等征象，感染性疾病藥物品種很多，不同的感染病原要用不同的藥物，相對來說比較復雜，及時尋找專業(yè)醫(yī)生的幫助還是非常重要的?！?/p>

疫情發(fā)生后，全國各地的三級醫(yī)院業(yè)務量都出現(xiàn)了下降，深圳市兒科醫(yī)院也是如此。文飛球認為，大醫(yī)院看病的孩子少了，一方面說明預防疾病的重要性，大家都宅家健康生活，生病的孩子少了;另一方面說明過去一些疾病，沒有必要去大醫(yī)院看，現(xiàn)在家長帶孩子去基層醫(yī)院看病，一樣能解決問題。

他認為，目前的形勢對于大醫(yī)院來說是壓力也是動力，“大醫(yī)院更需要體現(xiàn)你的特色技術(shù)、專科水平、對疑難復雜疾病的處置能力，真正把三級醫(yī)院的這種水平體現(xiàn)出來，不以量取勝”。

從深圳的探索中可以看到，如果基層醫(yī)生水平提升，基層醫(yī)療機構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務可以滿足需求，兒科患者到基層就醫(yī)的意愿是很強烈的。而基層的加強，與城市經(jīng)濟發(fā)展水平和政策的傾斜有著直接的關(guān)系。