黃祺

醫(yī)院新生兒科，護士正在給一名新生嬰兒采集足跟血。

人口稠密、經濟發(fā)達、交通便利的長三角，家長帶孩子看病的體驗可能和其他地方不太一樣。常常，患者車程幾公里的范圍內，就有兩三家醫(yī)院可供家長選擇。

浙江、江蘇、安徽的主要城市，二級醫(yī)院基本都開設了兒科，大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也有兒科。因為醫(yī)療資源比較豐富，長三角地區(qū)兒科的分級診療實現程度要比其他地方高一點，基層醫(yī)生對職業(yè)的認同感也相對比較好。

小毛小病家門口的醫(yī)院看，但如果患上復雜的疾病，家長們還是更傾向于到省一級醫(yī)院，甚至到上海給孩子看病，畢竟，長三角很多城市的居民可能只需要駕車兩三個小時，就可以到上海。因此長三角醫(yī)院的兒科，要操心的是如何辦出自己的特色和聲譽——技術上的硬實力和服務上的軟實力，才是勝出之道。

基層兒科，十年變化大

浙江省紹興市柯橋區(qū)湖塘街道，距離紹興市區(qū)20公里，人口約4萬人?？聵騾^(qū)中醫(yī)醫(yī)院湖塘分院一共有60多名員工，分5個醫(yī)療點，服務居民大多數是本地人，是真正的“家門口醫(yī)院”。

柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院湖塘分院的兒科，是這個街道唯一提供兒科服務的社區(qū)醫(yī)院。金智君在這里做兒科醫(yī)生已經有十來年了，醫(yī)院兒科一共有一個半醫(yī)生，一個是金醫(yī)生自己，還有半個是正在培養(yǎng)的年輕人。

作為社區(qū)醫(yī)生，金智君每天的門診量算比較大的，兒科門診掛號每天100多號，早上7點開診，病人一個接著一個進診室。到下午，病人會稍微少一些，但如果遇到流感季，下午也會比較忙。即便是受到疫情影響，最近每天也還是有六七十號兒科病人就診。

居民們口口相傳，醫(yī)院兒科得到了很多當地家長信任，甚至一些外區(qū)的家長也會帶著孩子到他這里看病。

孩子到社區(qū)醫(yī)院看病，呼吸系統(tǒng)疾病是最多的，“一般是哮喘、慢性咳嗽、鼻炎多一點”。 金醫(yī)生說，近十年來社區(qū)兒科醫(yī)生培訓、學習的機會很多，紹興市的兒科專家還會到社區(qū)帶徒弟，他自己跟著紹興市人民醫(yī)院兒科主任陳嘯洪學了好幾年。

陳嘯洪主任到鄉(xiāng)鎮(zhèn)幫扶兒科建設已經有十多年，在基層坐診不僅服務當地居民，更重要的任務是培養(yǎng)基層兒科醫(yī)生，他培養(yǎng)的基層學生已經有四五十名，金醫(yī)生是他手把手教的徒弟之一。

十多年在基層幫扶，陳嘯洪主任目睹了基層兒科技術水平的明顯變化。

基層兒科，80%的疾病是呼吸道感染，剩下少部分消化道疾病、神經系統(tǒng)疾病和泌尿系統(tǒng)疾病。陳嘯洪主任告訴《新民周刊》記者，十年前的鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者社區(qū)醫(yī)院里，醫(yī)生給呼吸道感染的孩子用藥，掛鹽水很“流行”?！耙黄葵}水里加四五種藥，孩子掛著掛著出現抽筋也不是罕見的事。幾種藥一起用是有禁忌的，但那個時候很多醫(yī)生不懂。”

柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院湖塘分院的兒科金智君醫(yī)生。

后來，基層醫(yī)生人員逐步更新 ，一批至少是大專學歷的醫(yī)學生畢業(yè)后到基層醫(yī)院工作，再加上各種形式的培訓，基層醫(yī)生診療水平慢慢得到提高。不過，診療能力的提高不可能一蹴而就，至今基層兒科醫(yī)生的能力大部分還有待加強。

紹興市人民醫(yī)院兒科主任陳嘯洪。

陳嘯洪主任說，每到一家基層醫(yī)院帶教，一開始學生們總說“陳老師很神”?！氨热缬龅胶⒆臃尾扛腥?，我?guī)е鴮W生看片子，根據影像報告可以得出初步的結論，懷疑是細菌或者病毒或者支原體感染。”陳嘯洪說，其實基層醫(yī)生所說的“神”，是一種經驗的積累，而像他這樣資深的兒科專家?guī)降?，可以將自己的經驗和知識積累傳授給年輕人。

當然，準確的診斷光靠經驗還不夠，借助檢驗，兒科的疾病診斷可以做到更加精確，但此前基層醫(yī)院基本上無法做到感染病原的精確診斷?！耙鸱窝椎牟≡w常見的主要是病毒、細菌和支原體，我們大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只能做血常規(guī)檢查和C反應蛋白檢查，這些檢查不能查明病原體?！?/p>

為此，陳嘯洪主任這些年到基層醫(yī)院推廣感染的病原學檢測，讓基層醫(yī)院引進拭子檢查，檢驗結論可以明確孩子的肺炎究竟是病毒感染、細菌感染還是支原體感染。診斷清楚后，才有可能實現精準用藥和合理用藥。

陳嘯洪主任說，紹興區(qū)域基層醫(yī)院都有化驗條件，至今感染病原學檢測已經推廣到四五家鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級基層醫(yī)院，一個簡單易行的拭子檢查，就提高了基層醫(yī)院兒科在感染性疾病上的診治水平。

在浙江這樣經濟發(fā)達的區(qū)域，基層兒科診療能力提升也是家長們對醫(yī)生提出的要求。陳嘯洪主任說，醫(yī)生給出的診斷，家長馬上就上網查，如果醫(yī)生說得對，家長就會更加放心基層醫(yī)生?！搬t(yī)生說你這個孩子是支原體感染，需要用阿奇霉素，家長上網查，的確該用這個藥，家長就會信任醫(yī)生，他下次生病也就不會去別的醫(yī)院了。基層醫(yī)生看的孩子多了，醫(yī)生的水平也會提高，這樣病人留下來，醫(yī)院效益也好了?！?/p>

被家長信任，基層醫(yī)生的職業(yè)滿足感也更強了。金智君醫(yī)生說，他本身很喜歡孩子，也喜歡兒科醫(yī)生這份職業(yè)。“很多小孩可能看到醫(yī)生會很害怕，但到我這里的孩子，大部分看到我都不害怕?！币恍┙洺Ш⒆涌床〉募议L，會帶著水果、糖果送給金醫(yī)生;有的孩子幾年不見長很高，金醫(yī)生已經不認識孩子，但孩子還記得他。金醫(yī)生說，這些小瞬間，都是讓他特別有幸福感的時刻。

從經濟收入而言，金醫(yī)生介紹，他所在的基層醫(yī)療機構，各科醫(yī)生之間差距不大，收入比較穩(wěn)定，還能得到居民們的尊重，因此在基層做兒科醫(yī)生對于他來說是一個不錯的選擇。

托住“網底”，分級診療才有可能

太湖之濱的蘇州市吳中區(qū)光福人民醫(yī)院，是一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，區(qū)域常住人口5萬多人。這里一邊靠近蘇州木瀆，另一邊靠近蘇州科技城，這兩個地方都有三級醫(yī)院，距離不過幾公里。

2017年之前，光福人民醫(yī)院沒有兒科，兒童患者是由內科醫(yī)生兼顧著看。2017年10月，兒科白手起家，目前每天門診量有80人次左右，開設8張住院床位，基本是住滿的。光福人民醫(yī)院院長朱正濤告訴記者，當初開設兒科，他提前做了一些調查研究。醫(yī)院服務的社區(qū)每年新生兒有500個左右，兒童總共6000多人，因此還是有就近看兒科的需求。

創(chuàng)立兒科，醫(yī)生從哪里來？朱正濤說，醫(yī)院的兒保醫(yī)生此前工作量是比較小的，而這位醫(yī)生曾專門進修一年兒科專業(yè)，因此完全可以培養(yǎng)成為一名兒科醫(yī)生，同時可實現兒童全周期、全方位的健康管理。另外，醫(yī)院還送一名大專學歷的醫(yī)學畢業(yè)生到蘇州大學附屬兒童醫(yī)院定向培養(yǎng)，后來也成為了兒科醫(yī)生。這樣，這家基層醫(yī)院就有了兩名兒科醫(yī)生。再加上朱正濤院長自己是兒科醫(yī)生，從服務社區(qū)的角度，醫(yī)生就夠用了。

太湖之濱一家服務4萬居民的基層醫(yī)院。

光福人民醫(yī)院院長朱正濤查房。

當然，除了自己的兒科醫(yī)生處理常見病、多發(fā)病，醫(yī)院還有專家外援?！拔覀兪翘K州大學附屬兒童醫(yī)院醫(yī)聯體成員單位，每周有專家到醫(yī)院來坐診?！薄?/p>

朱正濤院長說，像光福人民醫(yī)院這樣的基層醫(yī)院兒科，要想吸引病人到自己的醫(yī)院看病，重要的是有特色。“我們蘇州經濟、交通都比較發(fā)達，孩子生病，年輕的父母一腳油門就跑到大醫(yī)院去看了，沒有特色他們不會來?！爆F在，醫(yī)院將兒童哮喘防治、泌尿系統(tǒng)疾病、小兒皮膚病治療作為兒科特色來打造。兒科成立三年，光福人民醫(yī)院兒科門診量從2017年8558人次，2018年18234人次，到2019年23382人次，兒童病人向社區(qū)回流明顯。

基層醫(yī)院，也面臨著如何留住兒科人才的問題，朱正濤院長說，政策上對兒科的傾斜還是非常重要的。他之前擔任尹山湖醫(yī)院業(yè)務院長，在那里探索了兒科績效上浮20%的政策，也就是說，用政策來保證兒科醫(yī)生有一份不錯的收入。尹山湖醫(yī)院兒科后來被評為省級特色科室?，F在他把這套政策復制到了光福人民醫(yī)院。

“基層醫(yī)療機構是整個兒科服務體系的‘網底，更是推進分級診療的基礎?！敝煺凉J為，基層兒科的重要性不僅是給當地居民看病，還承擔著托底社區(qū)兒童健康網的責任。

市級醫(yī)院，兒科醫(yī)生職業(yè)認同感提高

陳嘯洪主任所在的紹興市人民醫(yī)院兒科，是紹興市兒科服務量最大的醫(yī)療機構，每年門急診量30萬，住院量約5000人次。兒內科51張住院床位，基本上全年都處于供不應求的狀態(tài)，病人住院排隊一般需要三五天，高峰時期需要一周以上。加上退休返聘的醫(yī)生，兒內科共有30多名醫(yī)生，這些醫(yī)生應對門急診和住院病人，工作處于比較高壓的狀態(tài)。

金華市中心醫(yī)院婦女兒童院區(qū)

金華市婦幼保健院副院長李小兵認為：兒科的吸引力比過去有所提高。

浙江省金華市中心醫(yī)院是浙江大學金華醫(yī)院、浙中大型綜合性三甲醫(yī)院，開放床位2597張，服務全市人口550多萬，在全國地市級醫(yī)院百強榜中位列第35位，浙江省域醫(yī)院30強中位列第10位，醫(yī)院兒科是浙中區(qū)域兒科專病中心、兒童和新生兒危重癥救治中心，金華市一類醫(yī)學重點建設學科，浙江省兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心核心臨床單位，國家級兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，目前有兒科醫(yī)生52人，床位163張，門急診量高峰時在2000多。7月即將啟用的婦女兒童院區(qū)，第一期開放床位600多張，兒科服務能力和質量將進一步得到提升。金華市中心醫(yī)院婦女兒童院區(qū)-金華市婦幼保健院副院長李小兵介紹。

“孩子們來看病，原來等待的時間比較長，開放預約診療后雖然明顯緩解但目前形勢下兒科醫(yī)療服務供需矛盾依然突出”。家長帶孩子看病辛苦，醫(yī)生們也很辛苦，特別是就診高峰季，很多兒科醫(yī)生犧牲自己的休息時間增援門急診。金華市中心醫(yī)院李小兵副院長接受《新民周刊》采訪時說，目前我們已經持續(xù)為新院區(qū)儲備人才，從招聘情況看，李小兵副院長認為兒科的吸引力比過去有所提高，醫(yī)院可以從應聘者中挑選各方面能力優(yōu)秀而且又熱愛兒科的人才的余地在改善。

李小兵副院長認為，這種改變背后有多重因素。關鍵是國家的重視，社會的關注，以及醫(yī)院對兒科政策傾斜的落實，兒科醫(yī)生的平均收入基本可以達到醫(yī)院中等水平。另外，近幾年職業(yè)環(huán)境也有了改善，家長對醫(yī)生的理解和支持也多了一些。

兒科醫(yī)生的職業(yè)認同感，除了經濟收入，很重要的一部分還來自職業(yè)發(fā)展空間。對于那些優(yōu)秀的人才來說，如果每天重復勞動、沒有進步空間，那么這個職業(yè)也是缺乏吸引力的。在促進年輕兒科醫(yī)生成長上，金華市的兒科學界做了很好的嘗試。

李小兵副院長介紹，金華醫(yī)學會兒科分會組建了兒科青委會，打造青年醫(yī)師論壇、開展市縣醫(yī)共體兒童規(guī)范診療基層行活動、縣市區(qū)域學術聯動等等，在兒科青年醫(yī)師成長和浙中區(qū)域學術指導、規(guī)范診療技術及小兒急救等核心技術推廣應用和推動區(qū)域兒科事業(yè)的發(fā)展上發(fā)揮了良好作用。開展的青年醫(yī)師論壇形式多種，比如疑難病診斷的討論，基礎知識考試，演講比賽等等。活動每個季度舉辦一次，參與隊伍多的時候達到20支，金華市各家醫(yī)院、縣域醫(yī)院、婦幼保健院的青年醫(yī)生都會參與，受到了年輕醫(yī)生們的普遍歡迎。

其中病例現場考核環(huán)節(jié)，可謂“驚險刺激”。考官現場出題，給出一個具體的兒科癥狀，要醫(yī)生團隊在規(guī)定時間實踐模擬診斷和處置。“有一道題是醫(yī)院里來了一名重癥病人，給出一些條件，問醫(yī)生該怎么處理。答題的是金華一家很不錯的醫(yī)院青年醫(yī)師團隊，但他們剛答題一分鐘，就被考官判‘方向錯誤、搶救無效、病人死亡?！崩钚”痹洪L說，經過這樣的比賽，醫(yī)生們印象深刻，更加有學習的壓力和動力。

李小兵副院長說，類似的學術活動無論是青年醫(yī)生自己還是醫(yī)院都樂意參加，因為活動中他們可以看到很多平常少見的病例，是一個學習的機會;表現好的團隊則利用這個平臺同時展示了醫(yī)院的學科水平。

當然，市級醫(yī)院兒科也有自己特殊的“煩惱”。紹興市人民醫(yī)院也將于2-3年后開設新院區(qū)，兒科床位增加一倍，為此兒科還需要招聘更多人才。陳嘯洪主任說，三甲醫(yī)院對科室提出了科研方面的要求，要做臨床科研就需要高學歷人才，但兒科高學歷優(yōu)秀人才都奔著北上廣去了，市級醫(yī)院兒科要想招到比較優(yōu)秀的碩士畢業(yè)生、博士畢業(yè)生，目前還比較難。李小兵副院長也有類似的感受，醫(yī)院希望招聘高學歷兒科人才，但客觀上常常不得不降低對應聘者學歷的要求。

承上啟下的縣域兒科

縣級醫(yī)療機構兒科受到的關注不多，但事實上縣域醫(yī)療承擔了大量兒科診治任務，它們也是實現“大病不出縣”醫(yī)改目標主要的承擔者。

距離安徽省合肥市80公里的廬江縣，人口120萬，區(qū)域內有兩家二級醫(yī)院開設兒科，安徽省廬江縣人民醫(yī)院兒科門急診量占全縣70%，有100張床位。

“縣里面兒科醫(yī)療服務壓力比較大。我們的矛盾不像大城市醫(yī)院，他們是病人排隊時間長;我們的矛盾表現在解決問題的能力上?！?廬江縣人民醫(yī)院副院長董召斌說。

他介紹，如果橫向比較，在合肥市轄區(qū)的縣級醫(yī)院中，廬江縣人民醫(yī)院兒科算是綜合能力比較強的一家。2005年，廬江縣人民醫(yī)院開設新生兒科，是區(qū)域內同級別醫(yī)院里的首家，醫(yī)院也是廬江縣危重癥新生兒救治中心。

近些年醫(yī)院在培養(yǎng)人才和提高診療水平上做了很多工作。

兒科好首先要醫(yī)生好，董召斌副院長說，醫(yī)院人才基礎還是不錯的，這些年非常鼓勵醫(yī)護人員到高級別的醫(yī)療單位去進修。進修期間，醫(yī)護人員的工資待遇不變，還給報銷吃住費用。另外，在經濟收入上，醫(yī)院對兒科醫(yī)護人員有專門的補貼，因此總體上兒科人員比較穩(wěn)定，大家學習和業(yè)務探討的氛圍比較好。醫(yī)院在對兒科進行績效考核時，不是以業(yè)務收入為指標，而是以服務量為指標，這讓“活多不賺錢”的兒科有了生存的空間。

廬江縣人民醫(yī)院副院長董召斌：我們的矛盾不像大城市醫(yī)院，他們是病人排隊時間長;我們的矛盾表現在解決問題的能力上。

廬江縣人民醫(yī)院兒科2005年就獨立成為醫(yī)院二級學科，這在同級別的醫(yī)院中是比較早的。獨立建科后，兒科鼓勵醫(yī)生們從自己的興趣和優(yōu)勢出發(fā)，鉆研一門亞?？?。“我們建立了呼吸、哮喘、腎病等等小組，引導醫(yī)生們發(fā)展專長，也讓大家對科室有一種歸屬感?！?/p>

作為主管藥事的副院長，董召斌非常重視藥物的規(guī)范化使用?！斑^去大家對兒科用藥有誤解，認為兒童就是縮小版的成人，這是非常不科學的。兒童他是一個整體，兒童的肝腎功能都還沒有發(fā)育好，不能說成人的藥成人吃一片孩子吃三分之一?！?/p>

為了規(guī)范用藥，一方面醫(yī)院對醫(yī)生進行培訓，另一方面，廬江縣人民醫(yī)院整理了一份兒童用藥目錄，指導醫(yī)生們的日常用藥。

醫(yī)院對兒童用藥進行監(jiān)測，監(jiān)測的不僅是用藥品種、用藥量，還包含了用藥的速度。“特別是新生兒的用藥，多少體重用多少藥，要非常精確?！?/p>

承上啟下的縣域醫(yī)院，在分級診療中發(fā)揮著關鍵作用。就拿規(guī)范用藥為例，廬江縣人民醫(yī)院兒科將這些理念帶到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，促進更加基層的醫(yī)院規(guī)范用藥。而如果遇到縣醫(yī)院救治困難的病人，通過兒聯體，醫(yī)院兒科可以申請遠程會診、現場會診，需要轉院的也可以在兒聯體內非常方便地轉診?！敖^大多數病人都不需要轉院，通過專家指導基本都能解決?！倍俦笳f。

不過，董召斌認為，100萬-200萬人口的區(qū)域，應該要有一家兒童?？漆t(yī)院才能更好地服務當地居民，而目前國內很多地區(qū)都未能實現這樣的兒科資源布局?，F在廬江縣婦幼保健院與廬江縣人民醫(yī)院兒科在業(yè)務上合并，逐漸向區(qū)域兒科中心的方向發(fā)展。

用政策留人、用待遇吸引人、用更多的資源做強兒科……長三角各個層級醫(yī)院兒科的發(fā)展背后，都體現出相同的路徑。