楊英，陳炳芳，丁炎波，孫克文，陳建平

（常州市第一人民醫(yī)院 消化內科，江蘇 常州 213000）

經內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的介入治療是目前解決梗阻性黃疸的首選方法。對于外科術后解剖異常的患者，如胃癌Roux-en-Y 術后、胰腺癌根治術后、膽管癌術后或膽管-腸道吻合術后等患者，行ERCP術往往達到不到乳頭位置。此時，通常選用經皮經肝膽管引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）或手術作為補救方案。但PTCD 存在導管移位、復發(fā)性感染、急性膽管炎、氣胸和生活質量下降等問題，且在腹水和多發(fā)肝轉移的患者中應用受限。超聲內鏡引導下膽道引流術（endoscopic ultrasound-guided biliary drainage，EUS-BD）是一種相對較新的內鏡治療方式，可用于傳統(tǒng)ERCP 失敗時進行膽道引流[1-2]。本文對14 例胃腸術后解剖異常的惡性梗阻黃疸患者行EUS-BD 治療，取得了滿意的效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月－2019年3月本科因胃腸術后解剖異常行EUS-BD 治療的患者14 例，均為男性。年齡55 ～78 歲，平均64 歲；胃癌術后10 例，其中全胃切除術后8 例，胃大部切除畢Ⅱ式2 例；胰腺癌Whipple 術后3 例，膽管癌術后1 例。14 例中，胃癌術后復發(fā)伴轉移4 例，胰腺癌術后復發(fā)伴轉移3 例，膽管癌術后復發(fā)1 例，胃癌術后伴發(fā)膽管癌4 例，胃癌術后伴發(fā)胰腺癌2 例。

1.2 器材

Prosoud 超聲主機、GF-UCT260 縱軸超聲內鏡、Olympus TJF 240 及260 電子十二指腸鏡、乳頭切開刀、德國ERBE 高頻電發(fā)生器、斑馬導絲、美國Cook 19G穿刺針及囊腫切開刀、金屬膽道支架、豬尾膽道支架、各種型號擴張條、擴張球囊和鼻膽管等。

1.3 術前準備

術前常規(guī)檢測血常規(guī)、凝血功能、肝功能和血生化。術前禁食4 ～6 h，停用抗血小板聚集及抗凝的藥物，如：波立維、華法林、阿司匹林和低分子肝素等。仔細了解患者穿刺部位的影像資料（CT 或磁共振），明確穿刺部分有無大血管橫過或毗鄰。術前由麻醉師協(xié)助行全身麻醉或靜脈鎮(zhèn)靜。

1.4 治療方法

1.4.1 穿刺造瘺術行超聲內鏡引導下經胃經肝內膽管穿刺造瘺術（EUS-guided hepaticogastrostomy，EUSHGS）、經胃經食道肝內膽管穿刺造瘺術（EUS-guided hepaticoesophagostomy，EUS-HES）和經肝經空腸膽道穿刺造瘺術（EUS-guided hepaticojejunostomy，EUSHJS）。線陣超聲內鏡進鏡至食管下段、殘胃或空腸處，掃描找到擴張的肝內或肝外膽管，選擇一處離胃腸壁較近的位置作為穿刺點，用彩色多普勒功能避開穿刺路徑的血管，19G 穿刺針進行膽管穿刺，抽吸膽汁，予以辨認是否穿刺進入膽管，再注入造影劑顯影肝內外膽管。沿著穿刺針置入0.035英寸導絲，放置于膽管內，予以囊腫切開刀和擴張器建立竇道，置入雙豬尾塑料膽管支架進行透壁引流。

1.4.2 支架置入術超聲內鏡引導下順行支架置入術（EUS-guided antegrade stenting，EUS-AS）輔以透壁支架。線陣超聲內鏡進鏡至食管下段、殘胃或空腸處，掃描找到擴張的肝內或肝外膽管，用19G 穿刺針進行膽管穿刺，抽吸膽汁，予以辨認是否穿刺進入膽管，再注入造影劑顯影肝內外膽管。沿著穿刺針置入0.035英寸導絲，放置于膽管內，予以囊腫切開刀、擴張器建立竇道，導絲穿過膽道狹窄處后，用擴張器或球囊擴張狹窄部位，順行置入支架釋放系統(tǒng)，在狹窄部位釋放金屬膽道支架，最后在肝食管或肝空腸吻合口處，置入鼻膽管或雙豬尾塑料膽管支架輔以透壁引流（附圖A ～E）。置入膽道支架再次梗阻，可通過透壁瘺管再次進行介入治療（附圖F）。

1.5 術后處理

術后患者禁食、心電監(jiān)護24 h，常規(guī)予以質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）及抗生素治療，24 h 監(jiān)測血常規(guī)及血淀粉酶，密切觀察癥狀及生命體征，注意有無膽汁外溢、腹膜炎、消化道出血、消化道穿孔和胰腺炎等并發(fā)癥出現，1 周后復查肝 功能。

附圖 超聲內鏡引導下膽道穿刺順行支架置入術Attached fig.EUS-guided antegrade biliary stenting

1.6 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜ 0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

14 例中成功13 例，技術成功率為92.86%，失敗的1 例患者為經殘胃穿刺至肝左葉膽管后，導絲在近處膽管反復打圈，無法進入遠端膽管，引流失敗。3例胰腺癌術后及1 例膽管癌術后患者經食管壁穿刺至左肝肝管，1 例胃大部切除術后患者經殘胃壁途徑穿刺，其余均通過空腸部位穿刺至肝內膽管。成功的13例中，9 例行經肝順行膽管支架引流，1 例行經胃經食道肝內膽管穿刺造瘺術，1 例行經胃經肝內膽管穿刺造瘺術，2 例行經肝經空腸膽道穿刺造瘺術。1 例術后發(fā)生消化道穿孔，1 例發(fā)生膽汁性腹膜炎，1 例出現賁門黏膜撕裂伴出血，均予以保守治療好轉，術后未發(fā)生支架移位。術后1 例10 d 后再次出現膽管梗阻，膽紅素增高，經肝瘺管順行置入膽管塑料支架后 好轉。

經EUS-BD 治療后，13 例患者膽紅素水平較術前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見附表。

附表 患者術前和術后1 周血清膽紅素的比較 （μmol/L，±s）Attached table Comparison of the serum bilirubin before and 1 week after surgery （μmol/L，±s）

附表 患者術前和術后1 周血清膽紅素的比較 （μmol/L，±s）Attached table Comparison of the serum bilirubin before and 1 week after surgery （μmol/L，±s）

時點 總膽紅素 直接膽紅素術前 173.4±97.2 135.3±52.4術后1 周 87.3±73.8 65.7±41.1 t 值 2.81 2.97 P 值 0.010 0.007

3 討論

惡性梗阻性黃疸是由膽管癌、胰腺癌、膽囊癌或其他轉移癌侵犯、壓迫膽管引起的梗阻黃疸，發(fā)病隱匿，手術切除率低，術后復發(fā)率高，臨床確診時患者多處于腫瘤晚期，喪失手術根治機會。對于無手術適應證的患者，解除惡性梗阻能有效減輕黃疸、改善肝功能、提高生存質量。ERCP 膽道支架放置是緩解惡性梗阻性黃疸的首選治療方法。近年來，隨著胃癌、膽管癌或胰腺癌手術患者的增多，術后因原發(fā)疾病復發(fā)或并發(fā)新的惡性腫瘤所致梗阻性黃疸的比例也逐漸增多，此類患者因術后胃腸改道，ERCP 難以到達乳頭部，導致支架置入失敗。以往通常選擇PTCD 術，但惡性腫瘤患者常并發(fā)腹水或肝多發(fā)轉移，導致不能行PTCD。本組2 例有大量腹水，1 例存在肝內多發(fā)轉移，不宜行PTCD 術，且PTCD 術后并發(fā)癥率較高，即使由經驗豐富的醫(yī)師來行PTCD 術，其并發(fā)癥發(fā)生率也高達14.30%[3]。隨著超聲內鏡介入技術的發(fā)展，EUSBD 逐漸成為ERCP 失敗后的替代方法。有多項隨機對照試驗和Meta 分析表明，ERCP 失敗后EUS-BD 和PTCD 可作為替代引流方案，其技術成功率和臨床成功率為90.00%～100.00%和87.10%～96.40%，但PTCD 術后并發(fā)癥發(fā)生率（如術后出血、膽管炎和膽汁泄漏）高于EUS-BD[4-6]。與PTCD 相比，EUS-BD有多種途徑進入膽道系統(tǒng)，可通過內引流的方式提高患者舒適度和生活質量，減少電解質紊亂，有利于消化吸收，且術后再次干預率明顯低于PTCD[7]。

EUS-BD 包括肝內途徑和肝外途徑。肝內主要可經食管、胃和空腸（解剖改變時）進行穿刺進入左肝系統(tǒng)，肝外途徑主要通過十二指腸或胃竇直接進入膽管。WANG 等[8]對EUS-BD 的療效和安全性進行了評估，并比較了經十二指腸（transduodenal，TD）和經胃（transgastric，TG）兩種途徑，納入42 項研究共1 192 例患者，EUS-BD 的技術成功率、臨床有效率和不良事件發(fā)生率分別為94.71%、91.66%和23.32%，與EUS-BD 相關的常見不良事件為出血（4.03%）、膽漏（4.03%）、氣腹（3.02%）、支架移位（2.68%）、膽管炎（2.43%）、腹痛（1.51%）和腹膜炎（1.26%）；EUS-BD 的TD 和TG 技術成功率、臨床有效率和不良事件發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義。本文14 例患者中，技術成功率92.86%，出現1 例穿孔、1 例出血和1 例膽汁性腹膜炎，均予以保守治療好轉，未出現支架移位。筆者認為，在本中心進行EUS-BD 是安全有 效的。

因胃腸術后十二指腸改道，患者解剖結構異常，經膽總管空腸途徑建立瘺道困難，通常是經過肝內途徑建立竇道進行引流。本研究中，建立竇道的位置多位于空腸，其次為食管下段，僅2 例是通過殘胃穿刺進入左肝肝內膽管，這也與本研究多為全胃切除術后患者相關。14 例患者均選擇左肝內膽管進行穿刺，穿刺的膽管直徑0.25 ～1.00 cm，均能順利穿刺至膽管。1 例引流失敗是由于導絲進入左肝內膽管后，一直在膽管內打圈，無法進一步至遠端膽管。本研究有兩種方式進行膽道引流，若導絲順利通過膽道狹窄處，則行經肝順行膽管支架置入術，如果導絲無法順利通過狹窄處，則行超聲內鏡引導下肝胃造瘺術或肝臟空腸造瘺術。本文13 例成功的患者中，有4 例因導絲無法穿過狹窄處至遠端膽管，未能行順行膽道支架術，而只做了透壁引流，另外9 例均順行置入膽道支架，其中在肝門膽管部置入膽道支架2 枚，膽總管下段置入支架7 枚。

超聲內鏡引導下經肝順行支架置入，輔以透壁支架引流具有以下優(yōu)點：①在透壁引流前行EUS-AS 可減少從瘺管漏出的膽汁，從而預防EUS-BD 的不良反應，如：膽汁性腹膜炎；②采用雙支架可獲得比單獨使用透壁支架引流更長時間的支架通暢性[9]；③惡性膽道梗阻置入膽道支架后，容易發(fā)生膽道支架再次梗阻，若僅單獨行EUS-AS，在支架梗阻后再次干預，有時會很困難，需在肝內膽管穿刺處或封閉的EUS-AS支架內放置另一個支架，但肝內膽管不一定能擴張到可穿刺的程度；④再次選擇EUS-HGS 進行介入，會增加患者膽汁性腹膜炎或支架移位的風險，結合EUS-AS 和透壁支架引流，不僅提供了一種安全的再次介入途徑，還提供了另一種膽汁引流途徑，即使阻塞了EUS-AS 支架，也可以預防黃疸的發(fā)生[10]。EUSAS 也有不足之處，如：不能同時行內鏡下十二指腸括約肌乳頭切開術（endoscopic sphincterotomy，EST），將EUS-AS 支架跨過Vater 壺腹放置，可能會阻塞胰管開口，導致阻塞性急性胰腺炎發(fā)生。盡管在本研究中未發(fā)現急性胰腺炎，但有1 名患者發(fā)現了高淀粉血癥，可見在乳頭上順行放置支架有潛在的急性胰腺炎風險。

EUS-BD 在多項研究中被證明是安全有效的，在ERCP 失敗時，常用EUS-BD 作為替代治療。最近有多項隨機對照研究分析了EUS-BD 作為解除惡性黃疸的一線方案，并與ERCP 進行了對比，兩者的治療效果相似[11-12]。近期一篇Meta 分析選擇了3 個隨機對照試驗，共納入222 例遠端膽道惡性梗阻患者（112例為EUS-BD，110 例為ERCP），在EUS 和ERCP 組中技術成功率分別為91.96%和91.81%，臨床成功率分別為84.81%和85.53%；EUS-BD 組中14 例不良事件，其中腹痛5 例，膽管炎4 例，穿孔2 例，膽源性腹膜炎2 例，膽囊炎1 例；ERCP 組中有25 例不良事件，其中胰腺炎10 例，膽管炎7 例，膽囊炎5 例，腹痛3例；該作者認為，在遠端膽道惡性梗阻的姑息性引流中，EUS-BD 和ERCP 引流的技術成功率、臨床成功率、不良事件和支架通暢率相似[13]。

綜上所述，對于無法手術治療的惡性梗阻性黃疸，應用EUS-BD 是有效而可行的方法，對于膽道和十二指腸解剖結構改變的患者，如有熟練的超聲內鏡專家和相關的器械設施，也可首選EUS-BD 而不是PTCD。本文為單中心研究且病例數較少，在以后的研究中仍需大量前瞻性隨機對照研究來進一步論證。