萬秀萍，翁慧斌，林小花，劉媛，陳大軍，林海，陳毓，丁小云

（1.衢州市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 衢州 324000；2.寧波市第一醫(yī)院 消化內(nèi)科， 浙江 寧波 315010）

胃癌（gastric cancer，GC）在國內(nèi)為病死率最高的腫瘤之一。外科手術為主要治療途徑，也是現(xiàn)階段唯一能治愈GC 的方法。早期胃癌（指腫瘤病灶局限于黏膜層或黏膜下層的GC 類型）治療常選擇傳統(tǒng)術式治療，效果較理想，但手術效果存在一定的個體化差異，尤其是并發(fā)癥較多，術后恢復慢[1]。醫(yī)學科技水平的快速發(fā)展促使內(nèi)鏡技術應用逐漸得到普及。在上世紀90年代，內(nèi)鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）基于內(nèi)鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）應運而生，現(xiàn)已成為治療早期胃癌的新方法之一，其在傳統(tǒng)術式基礎上，能明顯縮短手術時間、減少并發(fā)癥，同時可完整切除病變部位、掃清黏膜下病變，尤其對于淋巴結轉(zhuǎn)移低風險者療效較為理想，可獲得滿意的預后效果[2-3]。然而，對于老年GC 患者而言，ESD 在手術效果、預后方面是否比傳統(tǒng)術式更具優(yōu)勢尚無統(tǒng)一觀點，且影響老年患者預后的因素有哪些仍有待進一步明確和認識。美國國立癌癥研究所監(jiān)測、流行病學與最終結果（surveillance，epidemiology，and end results，SEER）數(shù)據(jù)庫建立于20 世紀70年代，為該國癌癥數(shù)據(jù)的重要來源，具有樣本量大、覆蓋范圍廣及數(shù)據(jù)準確的特點。本研究基于SEER 數(shù)據(jù)庫分析老年GC 患者內(nèi)鏡手術與傳統(tǒng)術式的治療效果及預后的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共篩選出865 例患者。其中，男528 例，女337例，男女比例為1.00 ∶0.64；年齡65 ～81 歲，平均（69.86±7.22）歲。其中，65 ～75 歲653 例，＞ 75歲212 例；有長期吸煙（煙齡≥10年）史者276例（占31.91%），合并營養(yǎng)不良（差）者251 例（占29.02%），合并慢性疾病者424 例（占49.02%），包括糖尿病102 例、高血壓74 例、高血脂癥62 例、冠心病61 例、慢阻肺37 例、其他29 例、同時合并以上2 種及以上疾病59 例。接受ESD 治療者406 例（占46.94%）、傳統(tǒng)術式治療者459 例（占53.06%）。

1.2 數(shù)據(jù)來源

相關數(shù)據(jù)來源于SEER 數(shù)據(jù)庫（網(wǎng)址：https：//seer.cancer.gov/），考慮2015年之后的數(shù)據(jù)未滿足5年的隨訪期，故篩選2014年1月－2014年12月該數(shù)據(jù)庫登記的接受ESD 或傳統(tǒng)術式治療的老年（年齡≥65 歲）T1期原發(fā)性GC 患者，要求患者的編號、基本信息、營養(yǎng)狀態(tài)、原發(fā)病灶部位、腫瘤大小、腫瘤編碼、分化程度、浸潤深度、病理類型、N 分期、治療方案、生存情況及死亡原因等各項數(shù)據(jù)資料詳實，最終篩選出符合條件的病例865 例。

1.3 方法

分析ESD 與傳統(tǒng)術式的手術效果，如手術時間、術中失血量、治愈性切除率、完整切除率、術后并發(fā)癥、術后復發(fā)、住院時間及生存情況等。分析老年T1期原發(fā)性GC 患者預后的影響因素，其中腫瘤大小根據(jù)文獻[4]中的方法分為≤3 cm 和＞ 3 cm 兩類；結合本研究實際情況與WHO 分類，病理類型分為普通型（涵蓋乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌）與特殊型（涵蓋腺鱗癌、鱗癌、類癌、未分化癌、大細胞癌）兩類；腫瘤分化程度常規(guī)分為高分化、中分化和低分化或未分化；參考2010 美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）擬定的胃癌TNM 分級與分期系統(tǒng)[5]，均為T 期，分為無淋巴結轉(zhuǎn)移（N0期）和淋巴結轉(zhuǎn)移[N1期（淋巴結轉(zhuǎn)移1 ～2 個）、N2期（淋巴結轉(zhuǎn)移3 ～6個）、N3a期（淋巴結轉(zhuǎn)移7 ～15 個）和N3b期（淋巴結轉(zhuǎn)移＞15 個）]。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均 數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，影響因素的分析采用逐步COX 回歸模型（選入水準為0.05，剔除水準為0.10），P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ESD 與傳統(tǒng)術式治療效果比較

ESD 和傳統(tǒng)術式治療的老年患者治愈性切除率、完整性切除率和術后復發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；但與傳統(tǒng)術式相比，ESD 治療者手術時間和術后住院時間短（P＜ 0.05）、術中出血量少（P＜ 0.05）以及術中輸血率低（P＜ 0.05）；ESD 治療者術后出血率、切口感染率、肺部感染率及總并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)術式（P＜ 0.05）。見表1 和2。

2.2 隨訪情況

865 例患者中位隨訪時間36 個月，隨訪期間574例存活，291 例死亡，包括非腫瘤死亡38 例（死于心腦血管疾病21 例、循環(huán)衰竭6 例、肺部感染5 例、其他6 例）、腫瘤相關死亡253 例；5年總生存率為66.36%。見圖1。

2.3 影響老年T1 期原發(fā)性GC 患者預后的單因素分析

單因素分析顯示，性別、年齡、吸煙史、合并慢性疾病、原發(fā)病灶部位、腫瘤大小、病理類型及治療方式，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；而營養(yǎng)狀態(tài)、分化程度、淋巴結轉(zhuǎn)移與否、術中是否輸血和術后是否復發(fā)，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表3 和圖2。

表2 ESD 與傳統(tǒng)術式術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）Table 2 Comparison of postoperative complications between ESD and traditional surgery n（%）

表1 ESD 與傳統(tǒng)術式治療效果比較Table 1 Comparison of curative effect between ESD and traditional surgery

圖1 總體生存率Fig.1 Overall survival rate

2.4 影響老年T1 期原發(fā)性GC 患者預后的多因素COX 回歸分析

將單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素COX 回歸模型，結果顯示營養(yǎng)差（RR = 1.640，95%CI：1.207 ～2.235）、中低分化（RR = 1.510，95%CI：1.113 ～2.049）、淋巴結轉(zhuǎn)移（RR = 1.412，95%CI：1.013 ～1.927）、術中輸血（RR = 1.394，95%CI：1.157 ～1.679）、術后復發(fā)（RR = 3.529，95%CI：3.003 ～4.147）均為影響老年T1期原發(fā)性GC 患者預后的獨立危險因素（P＜ 0.05）。見表4。

表3 影響865 例老年T1 期原發(fā)性GC 患者預后的單因素分析Table 3 Univariate analysis on factors influencing prognosis of 865 elderly patients with primary GC at stage T1

表3 續(xù)Table 3

圖2 不同臨床特征患者的總體生存曲線Fig.2 Overall survival curve of patients with different clinical characteristics

表4 影響865 例老年T1 期原發(fā)性GC 患者預后的多因素COX 回歸分析Table 4 Multivariate COX regression analysis on factors influencing prognosis of 865 elderly patients with primary GC at stage T1

3 討論

目前，手術是唯一可能治愈GC 的方法，理論上手術切除區(qū)域大小關乎患者預后療效及臨床并發(fā)癥的發(fā)生風險。對于T1期原發(fā)性GC 而言，通過手術獲得治愈性切除和完整性切除后，患者通?？色@得理想的預后；但在臨床中，老年GC 患者臟器功能下降，手術耐受性差，常常合并營養(yǎng)不良或多種基礎疾病，手術仍存在較大風險，可能導致圍手術期并發(fā)癥風險提高、住院時間延長、住院費用增加及生活質(zhì)量下降，甚至影響到遠期預后[6-7]。本研究基于SEER 數(shù)據(jù)庫篩選的865 例老年T1期原發(fā)性GC 患者中，29.02%的患者合并營養(yǎng)不良（差），49.02%的患者合并慢性疾病，提示相當一部分老年患者營養(yǎng)狀態(tài)不理想、合并基礎疾病，這些因素均可能增加手術的潛在風險。

早期GC 的臨床治療原則為切除病灶，對淋巴結進行清掃。傳統(tǒng)術式在全球范圍內(nèi)應用廣泛，治療效果理想，能有效切除病灶，提高患者生存率，但該手術對固有消化道解剖結構與功能造成了破壞，可能存在過度治療現(xiàn)象，且存在手術耗時長、出血量大和并發(fā)癥風險高等局限[8]。ESD 技術應用于臨床治療早期GC 以來，首先在日本得到推廣。ESD 屬于微創(chuàng)療法，能夠避免外科手術創(chuàng)傷，反復進行黏膜下注射能夠起到預防術中出血的效果，繼而縮短手術時間及控制出血量，近年來在我國的應用也逐漸增加[9]。有學者指出，黏膜內(nèi)早期胃癌患者較少出現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移，給予ESD 能有效避免過度治療[10]。NISHIZAWA 等[11]報道顯示，ESD 相比于傳統(tǒng)術式治療GC 有明顯優(yōu)勢，止血快、效果好，并發(fā)癥少，有利于改善患者遠期生活質(zhì)量。楊敏等[12]報道顯示，早期GC 患者進行ESD 治療可達到與傳統(tǒng)術式類似的治療效果，前者能對大范圍病灶與潰瘍性病灶一次性切除，避免腫瘤局部殘留及淋巴結轉(zhuǎn)移，降低術后復發(fā)率，提高患者生存質(zhì)量。本研究中，ESD 和傳統(tǒng)術式治療老年患者，在治愈性切除、完整性切除和術后復發(fā)方面未見明顯差異，但前者具有手術時間短、術后恢復快、術中輸血率低和術后并發(fā)癥少的優(yōu)點，與上述報道[11-12]有一致性。

此外，基于SEER 數(shù)據(jù)庫，本研究進一步分析了影響老年T1期原發(fā)性GC 患者預后的影響因素。單因素、多因素COX 回歸分析顯示，營養(yǎng)差、中低分化、淋巴結轉(zhuǎn)移、術中輸血和術后復發(fā)均為影響預后的獨立危險因素。主要原因在于：所有腫瘤中，GC 對營養(yǎng)的影響最為顯著，可能原因為GC 本身可誘發(fā)厭食，并因機械性因素會引起攝食困難，而機體營養(yǎng)狀態(tài)較差時往往可能使免疫力進一步下降，導致并發(fā)癥增加，影響術后恢復，不利于改善預后。宋國棟等[13]報道證實，預后營養(yǎng)指數(shù)與TNM 分期均是老年GC 患者術后的獨立預后因素（P= 0.016 和0.018）。同時，劉鵬弟等[14]研究也證實，腫瘤分化等級、AJCC 分期直接影響GC 患者生存預后（均P＜ 0.05），但未發(fā)現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移是預后的獨立危險因素，與本研究有所出入，可能與樣本量差異或患者個體差異有關。術中輸血能有效補充血容量、促進循環(huán)改善和提高自身攜氧能力等，尤其對于老年貧血患者是必要的手段，但也可能影響患者預后。龔麗等[15]多因素分析證實，影響GC 根治術患者生存率的因素之一即為術中輸血，其原因考慮為非特異性的免疫抑制，尤其是提高抑制性T 細胞活性及弱化NK 細胞活性等。此外，也有研究持不同觀點。本研究顯示，年齡等與患者預后無明顯關系，而陳慶法等[16]報道認為，年齡因素對ESD 患者預后的影響不可忽視；CUI 等[17]認為，術中輸血并不影響患者生存率；周樂亮等[18]報道還指出，體質(zhì)指數(shù)、手術時間、吻合方式等亦為影響患者術后生存的獨立預后因素，造成結論差異的原因可能與入選患者的樣本量、個體差異和限制因素（如本研究僅分析老年患者）等有關。本研究屬于回顧性研究，且病例資料基于SEER 數(shù)據(jù)率產(chǎn)生，故相關結論仍需前瞻性研究進一步證實。

綜上所述，對于老年GC 患者而言，ESD 與傳統(tǒng)術式治療的臨床效果相當，且治療方式不影響遠期預后，考慮到手術時間、出血量、術后恢復進程及安全性，ESD 值得優(yōu)先考慮。營養(yǎng)差、中低分化、淋巴結轉(zhuǎn)移、術中輸血和術后復發(fā)均可影響術后生存率，對此類患者應給予重點關注，并配合積極干預措施，如術前完善全身評估、充分補充營養(yǎng)、術中嚴格掌握輸血指征和合理輸血等。