高秀珍，陳益清，張誠，何川琦，韓麗君，尤詠梅，葉靜，倪燕麗，楊玉龍

（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 1.消化內(nèi)科；2.膽石病中心；3 消化內(nèi)鏡中心，上海 200120）

近年來，內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nosal biliary drainage，ENBD）作為內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的關(guān)鍵技術(shù)之一，不僅用于治療急性化膿性膽管炎、梗阻性黃疸和膽漏等疾病，也可用來預(yù)防ERCP 術(shù)后急性膽管炎和急性胰腺炎[1-5]。鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換是指將經(jīng)口腔置入的鼻膽管經(jīng)鼻孔引出的過程，是實施ENBD 的關(guān)鍵步驟[6]。由于體位、解剖、疾病和器械等因素影響，鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換一次成功率較低，反復(fù)的操作增加了咽喉部的刺激，給患者帶來了極大的痛苦，甚至導(dǎo)致ENBD 的失敗。本文針對困難性鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換患者，采用數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下導(dǎo)絲引出法進(jìn)行鼻膽管的口鼻轉(zhuǎn)換。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月－2019年3月同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院困難性鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)化的患者46 例。其中，男20 例，女26 例；年齡23 ～86 歲，平均56.9 歲。困難性鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換的定義標(biāo)準(zhǔn)（滿足任一條件即可）：尿管未能通過鼻咽腔進(jìn)入口咽部；非透視下經(jīng)鼻孔置入尿管≥3 次或透視下經(jīng)鼻孔置入尿管≥2次，經(jīng)口腔置入的導(dǎo)絲圈未能將鼻膽管套出；常規(guī)鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)化過程中，因嘔吐反射導(dǎo)致鼻膽管移位或脫出。

1.2 方法

1.2.1 ENBD導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)十二指腸鏡鉗道置入鼻膽管至肝內(nèi)膽管指定位置。見圖1。

1.2.2 鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換前的準(zhǔn)備手術(shù)廢棄的彎頭斑馬導(dǎo)絲一根（直頭斑馬導(dǎo)絲可通過卷曲和牽拉軟性頭端塑型為彎頭導(dǎo)絲），用鹽水紗布拭去導(dǎo)絲表面的膽汁后留用。

1.2.3 導(dǎo)絲鼻口轉(zhuǎn)換移動DSA 機(jī)器的C 形臂及手術(shù)床，使X 線管球位于患者咽喉部正上方。將導(dǎo)絲尾部彎成4 cm×2 cm 的圓圈，在X 線監(jiān)視下，左手將導(dǎo)絲圈插入口腔，直至接觸到咽喉壁；略微松開導(dǎo)絲，借助導(dǎo)絲自身彈性使其完全占據(jù)咽部的腔道；右手將導(dǎo)絲頭端從單側(cè)鼻孔置入約20 cm，X 線下確定頭端導(dǎo)絲剛性部分進(jìn)入尾端導(dǎo)絲圈后，回拉導(dǎo)絲圈改變導(dǎo)絲頭端方向，與此同時，右手向鼻腔內(nèi)送入導(dǎo)絲，直至導(dǎo)絲頭端可從口中滑出。見圖2。

1.2.4 鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換當(dāng)導(dǎo)絲剛性部分滑出口外30 cm 時，經(jīng)導(dǎo)絲頭端套入鼻膽管，左手捏緊鼻膽管，并向口腔內(nèi)送入鼻導(dǎo)管，右手同時經(jīng)鼻腔向外拽導(dǎo)絲，經(jīng)鼻腔將鼻膽管引出（圖3A 和B）。當(dāng)口腔外的鼻膽管襻進(jìn)入口腔時，X 線監(jiān)視下，緩慢向外拉鼻膽管至口咽部的鼻膽管襻，自然彈開。見圖3C 和D。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換的總成功率、一次成功率、套取次數(shù)、操作時間、患者對刺激的反應(yīng)程度及不良反應(yīng)發(fā)生率為本研究的觀察指標(biāo)?；颊邔Υ碳さ姆磻?yīng)程度分為輕、中和重度：輕度（1 分）指患者面部反應(yīng)平淡，且無躲避表現(xiàn)；中度（2 分）指患者面部表情痛苦，但無躲避表現(xiàn)；重度（3 分）指表情痛苦，且有躲避表現(xiàn)。不良反應(yīng)包括：惡心、嘔吐和黏膜出血。

圖1 內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)Fig.1 Endoscopic nosal biliary drainage

圖2 導(dǎo)絲鼻口轉(zhuǎn)換Fig.2 Nose-to-mouth conversion of guide wire

圖3 導(dǎo)絲輔助鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換Fig.3 Nasobiliary duct oronasal conversion assisted by guide wire

2 結(jié)果

總成功率100.00%（46/46），一次成功率100.00%（46/46）；經(jīng)鼻腔平均置入導(dǎo)絲（1.33±0.60）次；鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換平均操作時間（37.72±14.04）s。刺激程度評分（1.43±0.69）分，其中，輕度刺激31 例，中度刺激10 例，重度刺激5 例。不良反應(yīng)發(fā)生率15.22%（7/46），其中，惡心4 例、惡心并嘔吐2 例、惡心并鼻黏膜出血1 例。

3 討論

完整的ENBD 是經(jīng)十二指腸鏡置入鼻膽管，于膽管內(nèi)留置鼻膽管并退出十二指腸鏡，最后進(jìn)行鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換的過程。無論是傳統(tǒng)的徒手抓取法、卵圓鉗鉗夾法和常用的導(dǎo)絲套取法，還是最新的磁鐵吸引法和鼻導(dǎo)管取出器引出法，經(jīng)鼻腔成功置入鼻導(dǎo)管至口咽部，是完成鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵步驟[7-9]。目前使用的鼻導(dǎo)管包括：尿管、胃管和帶金屬頭軟管等，大多是由聚乙烯、聚氨酯和硅膠等材質(zhì)制成的軟質(zhì)引流管，其表面光滑、質(zhì)韌、外徑細(xì)，具有一定的彈性，一般情況下容易通過鼻咽部進(jìn)入口咽部[6，10-11]。

臨床上發(fā)現(xiàn)，由于麻醉方式、患者心理、咽喉部解剖、體位、鼻導(dǎo)管型號及材質(zhì)等因素的影響，鼻導(dǎo)管置入過程中，患者惡心及嘔吐反應(yīng)較大，常出現(xiàn)置管困難或?qū)Ч芫砬F(xiàn)象。如：非靜脈麻醉下，患者出現(xiàn)緊張或恐懼心理，當(dāng)鼻咽部受鼻導(dǎo)管刺激時，引起鼻及咽部肌肉收縮，導(dǎo)致置管阻力增加；鼻中隔偏曲、中下鼻甲肥大、肥厚性鼻炎、鼻竇炎、扁桃體或腺樣體肥大者，常常存在鼻腔、腭咽和舌咽狹窄，增加鼻導(dǎo)管進(jìn)入口咽部的難度；鼻導(dǎo)管過細(xì)，導(dǎo)致其支撐力不足，遇到阻力會在鼻咽腔內(nèi)卷曲；鼻導(dǎo)管過粗、暴力插管或咽部過度敏感，易誘發(fā)惡心嘔吐，導(dǎo)致鼻導(dǎo)管在鼻咽腔內(nèi)卷曲[12-13]。如果反復(fù)進(jìn)出鼻導(dǎo)管會增加患者不適，暴力置入導(dǎo)管可能誘發(fā)嘔吐、嗆咳和鼻黏膜出血等并發(fā)癥，頻發(fā)的嘔吐甚至?xí)鸨悄懝芤莆?，?dǎo)致ENBD 失敗[14]。

當(dāng)發(fā)生鼻導(dǎo)管置入困難時，可以通過囑患者平穩(wěn)呼吸，以松弛鼻咽部肌肉；改變頭部體位，以增加咽喉部空間；選擇合適粗細(xì)及軟硬度的鼻導(dǎo)管；還可通過對側(cè)鼻腔置入鼻導(dǎo)管等，以降低鼻導(dǎo)管置入的難度，減輕患者的不適感，來增加鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換的成功率。筆者在前期研究中發(fā)現(xiàn)，X 線監(jiān)視下，采取導(dǎo)絲套取尿管的方法進(jìn)行鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換，能了解鼻導(dǎo)管走形、進(jìn)入咽喉的深度以及是否進(jìn)入導(dǎo)絲環(huán)內(nèi)等情況，進(jìn)而降低操作難度，減輕患者不適[15]。本組46 例患者在采取上述方法均失敗的情況下，筆者選擇DSA 下導(dǎo)絲引出法，成功完成了所有患者鼻膽管的口鼻轉(zhuǎn)換，減輕了患者不適，縮短了鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換的時間，避免了再次因頻發(fā)嘔吐所致的鼻膽管移位發(fā)生。

與尿管相比，斑馬導(dǎo)絲更細(xì)，頭端為彎曲軟性材質(zhì)，體部為剛性材質(zhì)，更容易通過狹窄鼻咽腔進(jìn)入口咽部，而且彎曲的導(dǎo)絲頭端對鼻咽黏膜的損傷更小。但導(dǎo)絲剛性的體部不能折疊，且彎曲難度亦較大，不像尿管可以被導(dǎo)絲環(huán)牽拉成角后拖出，并且導(dǎo)絲表面光滑，使用自制的圈套器難以鎖住[14-15]。為了讓導(dǎo)絲順利通過口咽部并從口腔引出，本文的做法是：當(dāng)鼻腔中導(dǎo)絲的剛性部分進(jìn)入導(dǎo)絲環(huán)之后，回拉口腔中的導(dǎo)絲環(huán)，改變咽喉部導(dǎo)絲環(huán)中導(dǎo)絲的方向，同時往鼻腔內(nèi)不斷置入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲頭端即可經(jīng)口腔輕松滑出。一旦完成導(dǎo)絲的鼻口轉(zhuǎn)換，即可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下輕松置入尿管，再通過尿管引出鼻膽管。由于鼻膽管比尿管等鼻導(dǎo)管更細(xì)，能更好地通過鼻咽部狹窄處。與此同時，為了節(jié)約成本、簡化操作流程，筆者放棄使用鼻導(dǎo)管，直接將鼻導(dǎo)管套在導(dǎo)絲上，將鼻膽管引出。

本研究采取DSA 下導(dǎo)絲引出法進(jìn)行鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換，雖然獲得了100.00%的一次成功率，但仍需注意以下幾點(diǎn)，以防止操作失?。孩偻饴对诳谇煌獾膭傂詫?dǎo)絲需超過30 cm；②往口腔內(nèi)送鼻膽管的同時，需捏緊鼻膽管，使鼻膽管內(nèi)壁與導(dǎo)絲貼合緊密，防止導(dǎo)絲從引流管內(nèi)彈出；③從鼻腔內(nèi)外拉導(dǎo)絲時，應(yīng)保持導(dǎo)絲與引流管同步移動，防止導(dǎo)絲從鼻膽管內(nèi)脫出。

綜上所述，ENBD 過程中采取DSA 下導(dǎo)絲引出法，可輕松完成鼻膽管的口鼻轉(zhuǎn)換，與常規(guī)方法相比，該方法操作簡單、一次性成功率高、不適反應(yīng)較小。雖然增加了患者暴露于X 線的風(fēng)險，但新型X 線機(jī)射線量相對較低，可作為困難性鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換的重要補(bǔ)充方法。