林海星，張敏娜，譚謖，任明勇，楊明喜，滕攀攀，羅洪星

（1.銅仁市人民醫(yī)院 泌尿外科，貴州 銅仁 554300； 2.銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，貴州 銅仁 554300）

后腹腔鏡下輸尿管上段結(jié)石切開取石術(shù)為輸尿管結(jié)石的非常規(guī)治療手段，但仍然是一種有效的治療方法。特別是對于輸尿管上段結(jié)石長徑大于1.5 cm、輸尿管迂曲明顯、合并輸尿管或鄰近組織其他病變需要同時處理的患者來說[1]，腹腔鏡下雙J 管置入術(shù)是手術(shù)難點。本文報道了一種新的腹腔鏡下雙J 管置入方法，即細鋼絲雙側(cè)孔內(nèi)置法雙J 管置入術(shù)，其手術(shù)時間較短、操作較為簡便。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析銅仁市人民醫(yī)院2017年5月－2019年5月采用后腹腔鏡下輸尿管切開取石的32 例患者的臨床資料。A 組行傳統(tǒng)的導(dǎo)絲內(nèi)置法雙J 管置入術(shù)（n= 19），B 組行后腹腔鏡下細鋼絲雙側(cè)孔內(nèi)置法雙J管置入術(shù)（n= 13）。

納入標準：術(shù)前完善泌尿系B 超、CT 和靜脈泌尿系造影等檢查，確診輸尿管明顯迂曲或合并狹窄，結(jié)石嵌頓且長徑大于1.5 cm，術(shù)前篩查心肺功能、凝血功能和肝腎功能均可耐受全麻及手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

選擇腹膜后入路，術(shù)前準備同開放手術(shù)，氣管插管全麻，健側(cè)臥位，腰橋抬高，或采用健側(cè)臥位改良折刀位[2]。Hasson 技術(shù)建立腹膜后空間和放置套管，腋中線髂嵴上放置10 mm 套管（A 點），放置腹腔鏡；腋前線肋下緣為B 點，腋后線第十二肋下緣為C 點，均為操作孔。清理后脂肪，縱行剪開腎筋膜，尋找輸尿管及結(jié)石位置，冷刀切開輸尿管并取出結(jié)石，輸尿管內(nèi)置入雙J 管，4-0 可吸收線縫合輸尿管，觀察無出血后，置入腹膜后引流管，并逐層縫合切口。

1.2.1 A 組雙J 管內(nèi)置斑馬導(dǎo)絲，使一側(cè)尾端卷曲變直，腹腔鏡直視下將雙J 管從輸尿管切口向膀胱端內(nèi)置入，分離鉗夾持固定雙J 管，拔除斑馬導(dǎo)絲，左右手分離鉗配合將雙J 管捋直，一把分離鉗夾持雙J 管腎盂端末端，置入輸尿管切口近端，并往腎盂端送入后固定不動，同時另一把分離鉗在距1.0 cm 處夾持雙J 管，并往腎盂端送入，在送入的同時瞬間松開第一把分離鉗，如此反復(fù)，兩把分離鉗配合，將雙J 管腎盂端置入輸尿管近端，根據(jù)雙J 管刻度調(diào)整雙J 管至腎盂。

1.2.2 B 組取一約長于雙J 管3.0 cm 的細鋼絲，取材于硬膜外導(dǎo)管內(nèi)鋼絲，根據(jù)輸尿管切開大概位置取雙J 管相鄰兩個側(cè)孔（約距膀胱端15.0 cm、腎盂端10.0 cm），分別置入鋼絲兩端，使雙J 管雙側(cè)卷曲變直，確保細鋼絲不外露于雙J 管兩端（可在置入鋼絲后進行剪裁，也可在兩個側(cè)孔處的鋼絲處上鈦夾，避免鋼絲移位）。細鋼絲中段外露于兩個側(cè)孔之間約3.0 cm，便于置入雙J 管后拔除（附圖）。先將雙J 管置于腹膜后腔，分離鉗將雙側(cè)尾端已變直的雙J 管兩端分別經(jīng)輸尿管切口置入膀胱端與腎盂端。分離鉗夾持固定雙J 管，經(jīng)外露部位分別拔除鋼絲兩端并拔出體外，根據(jù)雙J 管刻度調(diào)整雙J 管位置。

附圖 雙側(cè)孔內(nèi)置細鋼絲的雙J 管Attached fig.Double J tube with thin wire inside the double side hole

2 結(jié)果

32 例均成功在腹腔鏡下置入雙J 管。其中，A 組19 例，置管耗時5 ～30 min，平均（16.32± 6.04）min；B 組13 例，置管耗時2 ～8 min，平均（4.77±1.80）min。兩組術(shù)后均恢復(fù)良好，術(shù)后3 ～5 d行腹膜后B 超，證實無腹膜積液后拔除引流管，復(fù)查腹部平片示雙J 管位置良好，術(shù)后1 個月拔除雙J 管。隨訪2 ～18 個月，影像學(xué)檢查（B 超或CT）證實腎積水明顯好轉(zhuǎn)，輸尿管無狹窄、閉鎖等并發(fā)癥。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見的疾病之一。處理手段多樣。結(jié)石＜ 6 mm 的一般首選保守治療，若輸尿管上端結(jié)石直徑＞ 1.0 cm，需要徹底清除結(jié)石，減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]，可通過體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、輸 尿管鏡碎石（ureteroscopic lithotripsy，URSL）和經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）等方法處理[4]。后腹腔腹鏡下輸尿管切開取石術(shù)的臨床應(yīng)用有限，適用于不宜行ESWL、URSL、PCNL 或上述方法治療失敗者，特別是輸尿管上段結(jié)石長徑大于1.5 cm、輸尿管迂曲明顯、合并輸尿管或鄰近組織其他病變需要同時處理的患者，可作為開放手術(shù)前的首選方法。腹腔鏡下雙J 管置入是手術(shù)的技術(shù)難點，耗時較多，甚至可能轉(zhuǎn)為開放手術(shù)置入雙J 管。腹腔鏡下置入雙J 管術(shù)的方法，國內(nèi)外文獻有較多報道：①順行法置管，即預(yù)先在輸尿管鏡下預(yù)置輸尿管導(dǎo)管的方法[5]，但此方法在預(yù)置輸尿管導(dǎo)管時存在結(jié)石移位，甚至有將結(jié)石逆推至腎盂內(nèi)的可能，且需要變換體位，增加輸尿管導(dǎo)管移位脫落的風(fēng)險，可能導(dǎo)致置管失??；②經(jīng)輸尿管切口置管，如：導(dǎo)絲引導(dǎo)結(jié)合手法操作法等[6]。這些方法在置入雙J 管膀胱端有很好的效果，但雙J 管腎盂端置入難度依然很大，手術(shù)耗時仍較長。張旭等[7]選取兩段F4 輸尿管導(dǎo)管，分別經(jīng)側(cè)孔插入雙J 管兩端，較好地解決了雙J 管兩端卷曲的問題，但一些雙J 管側(cè)孔過小，未能導(dǎo)入輸尿管導(dǎo)管，且兩條輸尿管導(dǎo)管可能影響手術(shù)操作。借助張旭等[7]的思路，筆者將硬膜外導(dǎo)管內(nèi)的細鋼絲置于雙J 管兩側(cè)孔內(nèi)，較好地解決了雙J 管兩端卷曲的問題，該導(dǎo)絲有很好的彈性及韌性，容易拔除，且不易移位，不會使得其末端暴露于雙J 管外，也不會引起輸尿管損傷。后腹腔鏡下細鋼絲雙側(cè)孔內(nèi)置法雙J 管置入術(shù)可明顯縮短雙J 管置入的手術(shù)時間，是一種簡單有效、操作容易、取材方便、成本低且值得臨床參考應(yīng)用的方法。