王亞楠，肖俊，余淦，周輝，胡恒龍，楊春光，曾星，李恒， 管維，胡志全，王少剛，葉章群，王志華

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 泌尿外科，湖北 武漢 430030）

保留腎單位手術(shù)（nephron sparing surgery，NSS）是目前治療中早期腎腫瘤的重要手段，其療效與根治性腎切除術(shù)（radical nephrectomy，RN）相當(dāng)[1]。腹腔鏡下腎部分切除術(shù)（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）與開(kāi)放腎部分切除術(shù)（open partial nephrectomy， OPN）具有相似的腫瘤學(xué)結(jié)局及腎功能恢復(fù)率，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低、恢復(fù)更快[2]，在臨床應(yīng)用中越來(lái)越普遍。然而，對(duì)于解剖位置特殊的腎門(mén)部腫瘤，由于其臨近腎蒂及血管，LPN 精準(zhǔn)剜除腫瘤、縫合腎臟難度大[3]，熱缺血時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，如何改善LPN 治療腎門(mén)部腫瘤手術(shù)的局限性，同時(shí)提高手術(shù)的安全性及有效性，是臨床泌尿外科醫(yī)師面臨的嚴(yán)峻考驗(yàn)。

近年來(lái)，影像學(xué)新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，使得外科醫(yī)生的診療工作越來(lái)越精準(zhǔn)化。全息影像技術(shù)是指在電腦數(shù)據(jù)分析、計(jì)算、融合和渲染等加工處理的基礎(chǔ)上，將增強(qiáng)CT 的原始二維影像學(xué)數(shù)據(jù)呈現(xiàn)為三維組織形態(tài)結(jié)構(gòu)，進(jìn)而更好地展示腎臟及臨近組織結(jié)構(gòu)，如：腎脈管系統(tǒng)、其內(nèi)腫瘤形態(tài)及供應(yīng)血管等。借助全息影像技術(shù)，術(shù)者可以更為縝密地制定和實(shí)施手術(shù)方案，提高手術(shù)的精準(zhǔn)性和安全性[4]。此外，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的三維視野、穩(wěn)定高清圖像、過(guò)濾生理震顫和多關(guān)節(jié)機(jī)械臂等特性，克服了傳統(tǒng)腹腔鏡的不足，更加適合腎門(mén)部等復(fù)雜性腎腫瘤的治療[5]。在本研究中，11 例腎門(mén)部腫瘤全部采用全息影像與機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)（Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy，RAPN）融合技術(shù)完成手術(shù)，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院2019年6月－2019年10月收治的11 例腎門(mén)部腫瘤患者的臨床資料。其中，男3例，女8 例；左側(cè)4 例，右側(cè)7 例；患者年齡32 ～75歲，平均62.6 歲，體質(zhì)指數(shù)19.45 ～28.12 kg/m2，平均23.75 kg/m2，病程2 d ～2年，平均2.5 個(gè)月。臨床表現(xiàn)腰痛3 例，血尿1 例，余7 例為體檢發(fā)現(xiàn)。其中1 例伴有對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石，1 例合并高血壓病，藥物控制可。術(shù)前檢查提示患腎腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）為22 ～51 mL/min，平均35 mL/min，其余生化檢查未見(jiàn)明顯異常。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)：Ⅰ級(jí)6 例，Ⅱ級(jí)3 例，Ⅲ級(jí)2 例。腫瘤直徑1.10 ～6.70 cm，平均2.76 cm，腫瘤分期：T1a期8 例，T1b期3 例，R.E.N.A.L.評(píng)分8 ～12 分，平均10.7 分。

1.2 設(shè)備

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（Da Vinci Robotic Assisted Surgical Systems）IS3000（Intuitive Surgical Inc.）、手術(shù)機(jī)器人專(zhuān)用全息影像信息系統(tǒng)（北京仁馨醫(yī)療科技有限公司）。

1.3 全息影像重建

所有患者術(shù)前均行全腹部增強(qiáng)CT，由本院同一位影像科醫(yī)師結(jié)合患者病史進(jìn)行影像診斷。將CT 圖像的DICOM 數(shù)據(jù)上傳全息分析規(guī)劃系統(tǒng)工作站（北京仁馨醫(yī)療科技有限公司），由同一位工程師進(jìn)行全息影像重建，用于術(shù)前談話(huà)及術(shù)中導(dǎo)航。見(jiàn)附圖。

1.4 手術(shù)方法

所有患者均按常規(guī)RAPN手術(shù)方式進(jìn)入后腹腔[6]，分離后腹腔與腎周筋膜間隙。將重建后的全息影像數(shù)據(jù)導(dǎo)入機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，使手術(shù)實(shí)時(shí)影像與全息影像虛擬腎臟模型相融合。根據(jù)融合定位，確定腎臟血管位置，避免分離過(guò)程中損傷血管，緊貼腫瘤包膜將各分支動(dòng)脈、靜脈及集合系統(tǒng)剝離腫瘤表面，選擇性?shī)A閉并離斷腫瘤供應(yīng)血管，精準(zhǔn)剜除腫瘤。在完整切除腫瘤的前提下，盡可能地保護(hù)周?chē)M織、避免破壞腎單位和供應(yīng)動(dòng)脈。若主要靜脈血管或者集合系統(tǒng)破損，及時(shí)予以修補(bǔ)。

附圖 全息影像在腎門(mén)部腫瘤中的應(yīng)用Attached fig.The application of holography in renal hilar tumor

2 結(jié)果

本組11 例患者手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間60 ～130 min，平均90 min，熱缺血時(shí)間18 ～25 min，平均21 min，術(shù)中出血量50 ～180 mL，平均100 mL。引流管留置3 ～5 d，平均4.2 d，術(shù)后住院時(shí)間4 ～12 d，平均6.2 d。術(shù)后病理診斷透明細(xì)胞癌9 例（Fuhrman Ⅰ和Ⅱ級(jí)），乳頭狀細(xì)胞癌1 例，血管平滑肌脂肪瘤1 例，所有患者切緣均陰性。術(shù)后隨訪(fǎng)3 ～7 個(gè)月，平均4.3 個(gè)月，患腎GFR 18 ～43 mL/min，平均31 mL/min。術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查CT 平掃及增強(qiáng)，全部患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 RAPN 的應(yīng)用

腎門(mén)部腫瘤為靠近腎門(mén)、與腎盂或腎門(mén)血管的距離＜ 5 mm 的腫瘤[7]。因腫瘤位置特殊，操作難度、圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高，行LPN 往往較為困難。GETTMAN 等[8]在2004年實(shí)施了第一例RAPN，此后，多項(xiàng)研究[9-10]結(jié)果證明了RAPN 治療腎門(mén)部腫瘤的優(yōu)越效果，因其更細(xì)致、更安全的操作特點(diǎn)，已經(jīng)被國(guó)內(nèi)外多家大型醫(yī)學(xué)中心應(yīng)用于臨床。RAPN 的適應(yīng)證與傳統(tǒng)腹腔鏡、開(kāi)放手術(shù)相似，甚至在復(fù)雜性腫瘤方面應(yīng)用更加廣泛。

3.2 全息影像技術(shù)用于RAPN 的優(yōu)勢(shì)

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，腎門(mén)部腫瘤圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他部位腎腫瘤。但目前常規(guī)的影像學(xué)檢查僅提供二維的圖像或計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)，不能直觀地在三維空間中準(zhǔn)確且立體地反映人體特定解剖結(jié)構(gòu)，外科醫(yī)師須依靠個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和空間思維能力在腦中重建三維結(jié)構(gòu)，容易與術(shù)中實(shí)際情況出現(xiàn)偏離[11]。本研究所采用的全息影像技術(shù)是基于患者術(shù)前增強(qiáng)CT 的DICOM 數(shù)據(jù)，對(duì)目標(biāo)區(qū)域內(nèi)正常骨骼、血管和肌肉等組織進(jìn)行區(qū)分，經(jīng)可視化檢測(cè)、分割提取、測(cè)量、驗(yàn)證和計(jì)算，進(jìn)行全息重建。

3.2.1 術(shù)前醫(yī)患溝通更加有效醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙方的互動(dòng)，醫(yī)患之間醫(yī)療信息的不對(duì)稱(chēng)是目前雙方關(guān)系緊張的一個(gè)重要因素。全息影像技術(shù)可以較好地解決這一問(wèn)題，它具有三維、可縮放和結(jié)構(gòu)清楚等特點(diǎn)，有助于患者及其親屬了解病情及手術(shù)方案，知曉手術(shù)難點(diǎn)，一定程度上縮小醫(yī)患雙方的專(zhuān)業(yè)知識(shí)的差距，降低醫(yī)患矛盾風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 術(shù)前規(guī)劃更加全面和精確重建獲得的全息影像可以全角度旋轉(zhuǎn)、縮放，并根據(jù)需要任意拆分、隱藏或顯示特定的器官、組織或血管等。因此，術(shù)者在術(shù)前可以充分了解腫瘤的大小、位置以及與周?chē)匾M織和器官的毗鄰關(guān)系和供應(yīng)腫瘤的具體血管等情況[12]，有助于選擇更加合適的手術(shù)入路，以便獲得較好的腫瘤切除及腎臟縫合角度。

3.2.3 術(shù)中損傷腎門(mén)重要組織結(jié)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)降低腎門(mén)部腫瘤由于毗鄰腎臟集合系統(tǒng)及主干血管，傳統(tǒng)手術(shù)方式易造成周?chē)M織損傷，術(shù)后易發(fā)生出血及尿漏等并發(fā)癥。根據(jù)全息影像機(jī)器人術(shù)中導(dǎo)航定位技術(shù)，術(shù)者可精細(xì)游離腎門(mén)部組織，防止在切除腫瘤過(guò)程中損傷腎集合系統(tǒng)及周?chē)堋?/p>

3.2.4 腎臟熱缺血時(shí)間可能更短腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間與術(shù)后腎功能的恢復(fù)密切相關(guān)。NGUYEN 等[13]認(rèn)為，腎動(dòng)脈阻斷的每一分鐘都可能導(dǎo)致術(shù)后腎功能受損。因此，必須盡可能縮短熱缺血時(shí)間。腎門(mén)部腫瘤手術(shù)難度大，腎蒂阻斷時(shí)間往往較長(zhǎng)，這將導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步受損。全息影像引導(dǎo)下高選擇性?shī)A閉并離斷腫瘤供應(yīng)血管，縮短局部腎臟熱缺血時(shí)間，有助于術(shù)后腎功能的恢復(fù)[14]。

3.2.5 醫(yī)師手術(shù)學(xué)習(xí)難度降低泌尿外科手術(shù)要求操作精細(xì)、準(zhǔn)確和微創(chuàng)，尤其是腎門(mén)部位手術(shù)，需要系統(tǒng)的術(shù)前設(shè)計(jì)討論、準(zhǔn)確的術(shù)中分析定位以及完善的術(shù)后評(píng)價(jià)，醫(yī)師很難在短時(shí)間內(nèi)熟練掌握。全息影像有助于充分理解腫瘤病變部位的解剖結(jié)構(gòu)、腫瘤與集合系統(tǒng)及腎門(mén)血管的關(guān)系，理清供應(yīng)腫瘤的動(dòng)脈分支，制定合理的手術(shù)規(guī)劃，有助于提高醫(yī)師對(duì)手術(shù)的理解，降低學(xué)習(xí)難度，提高手術(shù)的安全性，促進(jìn)解決我國(guó)現(xiàn)階段高級(jí)別臨床醫(yī)師短缺問(wèn)題。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥

全息影像機(jī)器人術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)結(jié)合腎部分切除術(shù)治療腎門(mén)部腫瘤在技術(shù)上是可行的，但漏尿、出血、腎功能不全及泌尿系統(tǒng)感染是腎部分切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥[15]。為避免上述并發(fā)癥發(fā)生，關(guān)鍵要注意手術(shù)中徹底暴露腎門(mén)，精細(xì)分離、減少血管及集合系統(tǒng)損傷，若腫瘤與周?chē)M織粘連較重導(dǎo)致?lián)p傷，需用可吸收線(xiàn)縫扎止血，集合系統(tǒng)損傷范圍較大或者炎癥明顯者，術(shù)后可考慮放置雙J 管減少尿漏的發(fā)生。

3.4 本研究的局限性

①全息影像與真實(shí)空間的匹配精度仍需進(jìn)一步提升，這也是該技術(shù)的重點(diǎn)與難點(diǎn)：術(shù)中腫瘤周?chē)M織解剖位置和全息影像模型的解剖位置會(huì)發(fā)生一定變化，如：呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生解剖結(jié)構(gòu)的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，可導(dǎo)致數(shù)據(jù)的采集、處理出現(xiàn)誤差，而全息影像與影像數(shù)據(jù)精準(zhǔn)度有關(guān)，若精準(zhǔn)度較差，則模型的建立不夠精準(zhǔn)，影響術(shù)中導(dǎo)航效果；②本研究手術(shù)例數(shù)有限，需要增加手術(shù)例數(shù)及隨訪(fǎng)時(shí)間的隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步證明其有效性和安全性；③目前的融合軟件需要進(jìn)一步提高精細(xì)程度和仿真效能，降低費(fèi)用，以便更大范圍推廣。

綜上所述，RAPN 的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)控制腫瘤、保留腎單位、減少并發(fā)癥，本組的初步經(jīng)驗(yàn)顯示，全息影像模型立體地呈現(xiàn)了腫瘤與周?chē)芗凹舷到y(tǒng)的關(guān)系，有助于術(shù)者更加精準(zhǔn)地進(jìn)行腫瘤剜除，有效控制腫瘤，減少?gòu)?fù)發(fā)率。