薛祖軍，黃鑫，王揚生，李駿

（寧波市鄞州人民醫(yī)院 骨科，浙江 寧波 315100）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）為臨床常見的骨科疾病，是中老年人發(fā)生腰腿痛癥狀的主要原因。有研究[1]顯示，腰腿痛患者中有30.00%均為LDH 所致。LDH 引起的椎間盤退行性病變會對纖維環(huán)造成破壞，導(dǎo)致髓核突出，從而對神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)造成刺激和壓迫，引起腰腿痛和雙腿麻木等癥狀，給患者的日常生活造成嚴(yán)重影響，降低生活質(zhì)量[2]。目前，臨床治療LDH 的方法主要有保守治療和手術(shù)治療兩種，大多數(shù)LDH 患者經(jīng)保守治療后，癥狀都可得到緩解，但仍有20.00%的患者需行手術(shù)治療才能緩解[3]。椎間孔鏡神經(jīng)根減壓松解術(shù)和椎板間開窗髓核摘除術(shù)是臨床治療LDH 的常用術(shù)式。其中，椎板間開窗髓核摘除術(shù)為LDH 的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，椎間孔鏡神經(jīng)根減壓松解術(shù)是治療LDH 的新型術(shù)式。關(guān)于兩種術(shù)式在LDH 治療中的應(yīng)用價值，臨床尚存在爭議。本研究旨在明確這兩種術(shù)式在單節(jié)段單側(cè)LDH治療中的應(yīng)用價值。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月－2018年12月本院收治的98例單節(jié)段單側(cè)LDH 患者作為研究對象。使用隨機數(shù)字表法分為兩組（每組各49 例）。A 組中，男29 例，女20 例，年齡18 ～72 歲，平均（45.60±2.58）歲；突出節(jié)段L3-47 例、L4-526 例和L5-S116 例；突出型15 例，脫出型24 例，游離型10 例。B 組中，男27 例，女22 例，年齡21 ～75 歲，平均（46.05±3.80）歲；突出節(jié)段包括L3-410 例、L4-521 例和L5-S118 例；突出型18 例，脫出型20 例，游離型11 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究通過了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)下肢有放射痛，可伴腰痛，但以腿痛為主；患側(cè)下肢肌力減退和麻木；經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為單節(jié)段單側(cè)LDH；患者經(jīng)保守治療3個月后，癥狀無緩解或改善效果不明顯；無其他外科手術(shù)禁忌證；患者對研究知情同意，自愿參與研究并簽署了知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)腰椎滑脫≥Ⅰ度者；腰椎不穩(wěn)引起的腰腿痛；嚴(yán)重脊柱退變、腰椎管狹窄等引起的腰腿疼痛；中央型椎間盤突出且有嚴(yán)重鈣化或突出髓核巨大，術(shù)后有可能發(fā)生腰椎失穩(wěn)，必須配合腰椎融合內(nèi)固定術(shù)者；不能耐受俯臥位者；合并神經(jīng)、內(nèi)分泌或代謝性疾病者；合并肝、腎、心和肺等基礎(chǔ)疾病者。

1.2 方法

1.2.1 椎間孔鏡神經(jīng)根減壓松解術(shù)A 組行椎間孔鏡神經(jīng)根減壓松解術(shù)。儀器選用TESSYS 椎間孔鏡系統(tǒng)（產(chǎn)地：德國Joimax）。術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，標(biāo)記穿刺點。L3-4、L4-5和L5-S1的穿刺點選擇脊柱正中線旁開10.0 ～12.0 cm、12.0 ～14.0 cm 和14.0 ～16.0 cm 處，L3-4和L4-5穿刺針外展穿刺角度依次為30°～40°和40°～50°。在C 臂機透視下，針尖位于病變椎間盤上下椎弓根中心點連線（正位）及病變椎間盤上下相鄰椎體后緣連線（側(cè)位）。手術(shù)在局部浸潤麻醉下進(jìn)行，使用1%利多卡因?qū)Υ┐厅c進(jìn)行局部浸潤麻醉?；颊呷「┡P位，將腹部墊空，局部浸潤麻醉滿意后，在C 臂機定位下，使用椎間盤穿刺針對準(zhǔn)上關(guān)節(jié)突外側(cè)進(jìn)行穿刺，穿刺至正位透視針尖位于棘突正中，側(cè)位透視針尖位于椎間隙中后1/3處，然后，將穿刺針頭退出，插入22 號椎間盤造影針，推入7 mL 混合造影液進(jìn)行造影，并誘發(fā)加重試驗，以觀察是否有術(shù)前癥狀發(fā)生，從而明確腰腿痛與椎間盤的關(guān)系。在C 臂機下，從側(cè)位觀察髓核造影狀態(tài)、椎間盤形態(tài)改變和纖維環(huán)破壞情況等，再將22號椎間盤造影針取出，置入導(dǎo)絲，退出18 號椎間盤穿刺針。以導(dǎo)絲為中心做一切口（長6.0 ～7.0 mm），在C 臂機監(jiān)視下，沿導(dǎo)絲插入套管逐步擴大手術(shù)通道，直至能夠插入直徑為6.9 mm 的工作套管。C 臂機透視下，明確工作套管位于椎間孔內(nèi)，且正位透視未超過棘突中線，側(cè)位透視位于椎體間隙后1/3 處，將工作套管固定。連接顯像系統(tǒng)與吸引沖洗系統(tǒng)，經(jīng)工作通道置入椎間孔鏡，調(diào)整視野范圍和清晰度，啟動系統(tǒng)進(jìn)行射頻止血，以保證術(shù)野清晰。鏡下可見藍(lán)染病變髓核組織，使用不同大小的髓核鉗摘除髓核，對神經(jīng)根進(jìn)行減壓。在神經(jīng)根周圍進(jìn)行探查，以明確準(zhǔn)確減壓是否充分，充分減壓后可見硬膜囊主動搏動。最后，將工作套管取出，縫合切口，并將髓核送病理 檢查。

1.2.2 椎板間開窗髓核摘除術(shù)B 組行椎板間開窗髓核摘除術(shù)。全身麻醉下手術(shù)，患者取俯臥位。在C 臂機透視下明確病變節(jié)段，于病變節(jié)段后正中線處做一長5.0 cm 的切口，依次切開皮下組織和神經(jīng)膜，剝離骶脊肌，用槍鉗咬除椎板間隙中的部分椎板，使硬脊膜囊與神經(jīng)根充分暴露。采用脊髓拉鉤牽拉神經(jīng)根與硬脊膜部位，以充分暴露突出的椎間盤組織，在縱韌帶與纖維環(huán)的位置，用尖刀做一切口，便于摘除突出和殘留的髓核組織。摘除后，對術(shù)區(qū)做止血處理，沖洗傷口，最后逐層縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）[4]，兩組均在術(shù)后應(yīng)用抗生素24 h，以預(yù)防切口感染。A 組術(shù)后臥床休息3 d，3 d 后可在腰圍保護下下床活動，腰圍佩戴時間4 ～6 周。B 組術(shù)后2 d 拔除引流管，臥床休息2 周，2 周后可在腰圍保護下進(jìn)行下床活動，腰圍佩戴時間4 ～6 周。指導(dǎo)患者做直腿抬高訓(xùn)練、腰背肌功能訓(xùn)練。術(shù)后1～2周拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者的手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、下床活動時間和住院天數(shù)等；根據(jù)手術(shù)前后的血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平評估術(shù)中失血量，失血量=（術(shù)前Hb－術(shù)后Hb）×400 mL；②在術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 個月和術(shù)后6 個月，分別應(yīng)用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）對患者的疼痛程度進(jìn)行評估，0 分表示無痛，10 分表示最劇烈的疼痛，評分越高，疼痛越嚴(yán)重；③在術(shù)前和術(shù)后6 個月，分別采用日本矯形外科協(xié)會評分[5]（Japanese Orthopedic Association，JOA）對患者的腰椎功能進(jìn)行評估，評分內(nèi)容包括4 個維度：主觀癥狀、客觀癥狀、日常生活限制和排尿功能，總分29分，評分越高表明腰椎功能越好；④運用Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷評分（Oswestry dability index，ODI）評估腰腿痛對患者日常生活的影響程度，評分內(nèi)容包括疼痛程度、日常生活自理能力、行走、提物、站立、坐、社會活動和睡眠等10 個方面，按照受影響嚴(yán)重程度，從輕到重依次計0 ～5 分，評分越高，表明日常生活受影響程度越嚴(yán)重；術(shù)前、術(shù)后3 個月和術(shù)后6 個月各進(jìn)行1 次ODI 評分；⑤觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效評價

兩組患者術(shù)后均隨訪12 個月，術(shù)后2 個月根據(jù)改良Macnab 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評估：癥狀完全消失，生活及工作狀態(tài)均恢復(fù)到患病前狀態(tài)為優(yōu)；有輕微癥狀，輕度活動受限，但對日常生活、工作無明顯影響為良；癥狀減輕，活動受限，日常生活及工作均受影響為可；治療后的癥狀無改善，甚至有加重為差?？傆行?（優(yōu)+良+可）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

A 組手術(shù)時間明顯比B 組長，術(shù)中出血量明顯比B 組少，切口長度、下床活動時間、住院天數(shù)均明顯比B 組短，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者VAS 評分比較

兩組患者術(shù)后1 d、術(shù)后3 和6 個月VAS 評分均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；組間比較，兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 和6 個月的VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者JOA 評分比較

兩組患者術(shù)后6 個月JOA 評分均較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。組間比較，兩組患者術(shù)前和術(shù)后6 個月JOA 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者ODI 指數(shù)比較

兩組患者術(shù)后3 和6 個月ODI 指數(shù)均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。組間比較，兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 和6 個月的ODI 指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表4。

2.5 兩組患者手術(shù)療效比較

A 組和B 組的手術(shù)總有效率分別為95.92%和93.88%，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表5。

2.6 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表6。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較 （±s）Table 1 Comparison of operation related conditions between the two groups （±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較 （±s）Table 1 Comparison of operation related conditions between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時間/min 切口長度/cm 術(shù)中出血量/mL 下床活動時間/d 住院天數(shù)/d A 組（n = 49） 83.36±12.45 0.82±0.52 12 49） 41.36±10.56 5.06±0.48 53.12±5.35 2.50±1.65 4.01±0.43 B 組（n = .21±3.86 4.36±1.74 10.25±5.48 t 值 18.01 41.94 43.60 5.43 7.95 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS 評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of VAS scores before and after operation between the two groups （score，±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS 評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of VAS scores before and after operation between the two groups （score，±s）

注：t1 值、P1 值為術(shù)后1 d 與術(shù)前比較；t2 值、P2 值為術(shù)后3 個月與術(shù)前比較；t3 值、P3 值為術(shù)后6 個月與術(shù)前比較

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 t1 值，P1 值 t2 值，P2 值 t3 值，P3 值A(chǔ) 組（n = 49） 7.78±1.12 1.71±1.30 1.52±1.03 1.50±0.91 22.76，0.000 28.79，0.000 30.46，0.000 B 組（n = 49） 7.80±1.34 1.68±1.25 1.55±0.87 1.51±0.85 23.37，0.000 27.38，0.000 27.75，0.000 t 值 0.97 1.02 0.36 0.22 P 值 0.337 0.310 0.719 0.826

表3 兩組患者手術(shù)前后JOA 評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of JOA scores before and after operation between the two groups （scores，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后JOA 評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of JOA scores before and after operation between the two groups （scores，±s）

?組別 術(shù)前 術(shù)后6 個月 t 值 P 值A(chǔ) 組（n = 49） 12.30±2.74 24.16±4.33 16.20 0.000 B 組（n = 49） 12.25±2.86 23.35±3.70 16.62 0.000 t 值 0.63 0.78 P 值 0.530 0.440

表4 兩組患者手術(shù)前后ODI 指數(shù)比較 （分，±s）Table 4 Comparison of ODI before and after operation between the two groups （scores，±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后ODI 指數(shù)比較 （分，±s）Table 4 Comparison of ODI before and after operation between the two groups （scores，±s）

注：t1 值、P1 值為術(shù)后3 個月與術(shù)前比較；t2 值、P2 值為術(shù)后6 個月與術(shù)前比較

?images/BZ_70_227_2732_297_2759.png組別 術(shù)前 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 t1 值，P1 值 t2 值，P2 值A(chǔ) 組（n = 49） 71.65±6.45 38.52±5.25 22.31±4.14 27.89，0.000 45.06，0.000 B 組（n = 49） 72.03±8.41 37.26±4.72 23.53±2.47 25.24，0.000 38.73，0.000 t 值 0.33 0.65 1.01 P 值 0.742 0.520 0.320

表5 兩組患者手術(shù)療效比較Table 5 Comparison of surgical effects between the two groups

表6 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較Table 6 Comparison of total incidence of complications between the two groups

3 討論

目前，臨床對于LDH 引發(fā)疼痛主要有三種機制假說：機械壓迫、自身免疫反應(yīng)和炎癥化學(xué)刺激假說。機械壓迫假說認(rèn)為，突出或脫出的椎間盤組織壓迫、刺激神經(jīng)根是導(dǎo)致LDH 患者腰腿痛的主要原因；炎癥化學(xué)刺激假說認(rèn)為，神經(jīng)受壓不會導(dǎo)致疼痛，而椎間盤破裂引發(fā)的神經(jīng)炎癥才是導(dǎo)致疼痛的根本原因；還有學(xué)者認(rèn)為，LDH 誘導(dǎo)的免疫炎癥是引發(fā)腰腿痛的重要原因[6-7]。臨床普遍認(rèn)為，上述三種機制假說均成立，其引發(fā)的腰腿痛可能是機械壓迫、自身免疫反應(yīng)和炎癥化學(xué)刺激共同作用的結(jié)果，進(jìn)行椎管減壓和消除炎性物質(zhì)是手術(shù)治療LDH 的核心內(nèi)容。

LDH 的手術(shù)治療方式較多，如：椎板切除術(shù)、椎板開窗術(shù)、介入治療、椎間盤鏡治療和椎間孔鏡治療等。其中，椎板切除術(shù)的術(shù)野清晰，神經(jīng)根減壓徹底。但手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血量較多、術(shù)后腰椎后部穩(wěn)定性較差，術(shù)后發(fā)生椎管狹窄、腰椎滑脫的風(fēng)險較大[8]。椎板間開窗髓核摘除術(shù)是國內(nèi)外治療LDH 的常用術(shù)式。相比以往的手術(shù)，椎板間開窗髓核摘除術(shù)能夠直達(dá)突出部位，僅對退變髓核進(jìn)行摘除，直接針對神經(jīng)根進(jìn)行減壓。國內(nèi)有研究[9]顯示，應(yīng)用小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)的LDH 患者中，有88.68%的患者術(shù)后改良Macnab 評價結(jié)果都能達(dá)到“優(yōu)”或“良”。本研究顯示，接受椎板間開窗髓核摘除術(shù)的B 組患者，其治療后的VAS 評分較術(shù)前明顯降低、JOA 評分明顯升高、ODI 指數(shù)明顯降低，手術(shù)總有效率為93.88%。這一結(jié)果與陳康等[10]報道相符，說明椎板開窗髓核摘除術(shù)治療LDH 能夠有效緩解腰腿疼痛癥狀、改善腰椎功能，臨床療效確切，相比椎板切除術(shù)，其創(chuàng)傷更小，也適用于需要長期服藥、合并內(nèi)科疾病的患者。因此，該術(shù)式正在逐步取代椎板切除術(shù)，成為目前臨床最為常用的治療LDH 的方法[11]。

隨著現(xiàn)代微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)治療在脊柱外科中的應(yīng)用也越來越多，尤其是影像學(xué)技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，推動了脊柱外科微創(chuàng)治療的發(fā)展進(jìn)程。經(jīng)皮椎間孔鏡神經(jīng)根減壓松解術(shù)由經(jīng)皮椎間盤自動切吸術(shù)發(fā)展而來，該術(shù)式在局麻下行腰椎側(cè)后路經(jīng)皮穿刺，于椎間孔入路建立工作通道，在可視內(nèi)鏡下進(jìn)行操作，將膨出或脫出的椎間盤髓核取出，達(dá)到神經(jīng)根減壓的目的[12]。目前，本院所使用的TESSYS 系統(tǒng)能夠先對椎管中突出或脫出的髓核進(jìn)行減壓，再對椎間盤內(nèi)髓核進(jìn)行處理，該系統(tǒng)彌補了傳統(tǒng)YESS 系統(tǒng)適應(yīng)證較窄的不足，可以使用不同直徑的椎間孔絞刀對椎間孔進(jìn)行逐級擴大，直至工作通道能順利置入，工作通道進(jìn)入椎間盤內(nèi)可不經(jīng)過Kambin 三角，在內(nèi)鏡輔助下，對各類突出或脫出椎間盤進(jìn)行處理，并能取出游離椎間盤組織，減壓徹底。國內(nèi)外的多項研究[13-14]報道都顯示，應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡神經(jīng)根減壓松解術(shù)的LDH 患者，術(shù)后VAS 評分均明顯降低，Macnab 標(biāo)準(zhǔn)療效評定的優(yōu)良率較高。已有文獻(xiàn)[15-16]報道顯示，TESSYS 系統(tǒng)經(jīng)皮椎間孔鏡神經(jīng)根減壓松解術(shù)治療LDH 的療效確切，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，是治療LDH的理想術(shù)式。本研究A 組患者應(yīng)用椎間孔鏡神經(jīng)根減壓松解術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后VAS 評分明顯降低，JOA評分明顯升高，ODI 指數(shù)明顯降低，手術(shù)總有效率為95.92%。這一結(jié)果與現(xiàn)有研究[17]報道結(jié)論基本一致，證實了經(jīng)皮椎間孔鏡神經(jīng)根減壓松解術(shù)治療LDH 的有效性。本研究還發(fā)現(xiàn)，A 組和B 組患者術(shù)后各時刻的VAS 評分、JOA 評分、ODI 指數(shù)及手術(shù)總有效率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明椎間孔鏡神經(jīng)根減壓松解術(shù)治療LDH 的療效與椎板間開窗髓核摘除術(shù)效果相當(dāng)，這與閆光華等[18]的報道結(jié)論相符。本研究結(jié)果還顯示，A 組手術(shù)時間明顯比B 組長，術(shù)中出血量明顯比B 組少，切口長度、下床活動時間和住院天數(shù)均明顯比B 組短，說明椎間孔鏡神經(jīng)根減壓松解術(shù)治療LDH 的手術(shù)用時更長，但手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)中出血量更少，切口更小，術(shù)后恢復(fù)更快?？赡苁且驗樽甸g孔鏡神經(jīng)根減壓松解術(shù)基本不咬除脊柱骨質(zhì)，不會對椎旁肌肉、軟組織造成破壞，黃韌帶打開面積較小。所以，手術(shù)創(chuàng)傷更小，出血更少。兩組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率接近，說明椎間孔鏡神經(jīng)根減壓松解術(shù)治療LDH 有較好的安全性。

綜上所述，椎間孔鏡神經(jīng)根減壓松解術(shù)與椎板間開窗髓核摘除術(shù)治療單節(jié)段單側(cè)LDH 的療效相當(dāng)，但前者的創(chuàng)傷更小、出血量更少、住院時間更短、患者術(shù)后恢復(fù)更快，其在微創(chuàng)方面更具優(yōu)勢。